神經梅毒診斷與治療新進展

趙麗

（北京市利康醫(yī)院，北京 102600）

1 神經梅毒的臨床癥狀

神經梅毒的臨床癥狀較為多樣，限于篇幅本文選取無癥狀性神經梅毒、腦（脊）膜梅毒、腦（脊）膜血管梅毒給予介紹。

1.1 無癥狀性神經梅毒

無癥狀性神經梅毒的發(fā)生率約為14%，由于其癥狀并不明顯，很多患者并沒有意識到自身患有該疾病，也未給予確診，因此部分學者認為其發(fā)生率可能更高。無癥狀性神經梅毒可能沒有任何神經系統(tǒng)癥狀，也無任何體征變化，進行穿刺檢查的結果一般輕微異常（腰椎穿刺腦脊液檢查）。結合資料結果，可以發(fā)現此類患者的白細胞數目可能在10×l06/L[（0-5）×l06/L]以上、蛋白定量則超過500 mg/L（150-450 mg/L），梅毒血清學檢測的陽性率則可能達到98%以上。

1.2 腦（脊）膜梅毒

腦（脊）膜梅毒多發(fā)于梅毒螺旋體感染未經治療的二期，臨床資料上看，男性患者發(fā)生率高于女性，青年男性群體的發(fā)病率最高，占據總數的57%作用。該疾病的臨床變現帶有一定的特異性，患者時常出現頭痛、嘔吐情況，病情嚴重的患者甚至出現腦神經麻痹、意識障礙、精神異常、抽搐發(fā)作等情況，帶有典型的亞急性、慢行腦膜疾病特點。病變方面，患者第2、4、6、8對腦神經受到的影響作為明顯，臨床診斷誤診率高達11%（多誤診為腦膜炎）。

1.3 腦（脊）膜血管梅毒

腦（脊）膜血管梅毒的典型特征是神經系統(tǒng)癥狀明顯，該疾病多發(fā)于梅毒螺旋體感染后2-10年。學術界認為該疾病與血管閉塞情況直接相關，因此患者發(fā)病后會出現偏身感覺障礙、偏盲、偏癱等情況，部分患者會出現失語問題，少數患者會出現腦神經麻痹（4.3%）、腦積水（2.6%）、性癲（1.5%）。在美國學者的研究中，如果青年患者出現上述問題，且自身不患有糖尿病、高血壓等疾病，患腦（脊）膜血管梅毒的幾率高達77%。

2 神經梅毒的診斷

2.1 病原體檢查

病原體檢查時目前神經梅毒診斷的典型方式，該方式在此前工作中已經得到廣泛應用，但梅毒的多變性特點一定程度上影響了病原體檢查的準確性。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，梅毒螺旋體檢查得到更多重視，技術上也明顯優(yōu)化。現有的病原體檢查方式包括暗視野顯微鏡檢查、直接免疫熒光法和梅毒螺旋體鍍銀染色檢查三種，均以精密的光學顯微鏡設備作為主要工具，在高倍顯微鏡下了解梅毒螺旋體的特征形態(tài)和運動方式。該方法可以用于診斷早期梅毒，由于早期梅毒的對患者機體的破壞作用十分顯著，便于進行觀察。梅毒進入中晚期，病原體檢查的準確性會降低。此外，受到患者用藥情況、設備情況的影響，病原體檢查的準確率一般維持在55%到65%之間，相對不夠理想[1]。

2.2 核酸檢測

核酸檢測是隨著學術界對DNA認識進一步加深后，得到重視的一種新式檢測方法，該方法下，聚合酶鏈反應（PCR）可以實現對血漿、血清、皮膚破損部位以及組織液、淋巴穿刺液和腦脊液等標本的多元化檢測，每一項檢查的結果都帶有較高的科學價值。由于梅毒螺旋體是不能體外培養(yǎng)的，聚合酶鏈反應原理可以通過對梅毒螺旋體DNA進行擴增提升其特異性，使其變得容易觀察和捕捉。核酸檢測的優(yōu)勢是應用范圍廣，能夠滿足各時期梅毒的診斷，包括早期梅毒、神經梅毒、先天性梅毒和伴獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS，亦稱艾滋病）等，對于發(fā)病期患者的鑒別價值尤其突出。

2.3 血清學檢測

血清學檢測的方式包括兩大類，一是非梅毒螺旋體血清學試驗，二是梅毒螺旋體血清學試驗。梅毒螺旋體血清學試驗應用心磷脂、卵磷脂和膽固醇等作為抗原，檢測宿主對梅毒螺旋體表面類脂物質產生的免疫球蛋白G和免疫球蛋白M，無論采用試驗室試驗、快速血漿反應素試驗還是甲苯胺紅不加熱血清試驗，都能獲取較為科學的數據結果，該方式的劣勢在于特異性不足，如患者的免疫能力差，可能導致檢查結果呈現假陽性。

梅毒螺旋體血清學試驗的方式較為多樣，常見的包括、免疫印跡法、熒光密螺旋體抗體吸收試驗法、快速梅毒螺旋體抗體檢測法、酶聯免疫吸附試驗法、梅毒螺旋體明膠凝集試驗法、化學發(fā)光免疫分析等[2]。

3 神經梅毒的治療新進展

3.1 青霉素治療

青霉素治療是神經梅毒治療的常見方式，且應用時間最長，在此前學者的研究中，青霉素能夠有效應對無癥狀性和癥狀性神經梅毒，有效率長期達到70%以上，且由于青霉素治療的靶向性較強，也不會產生較多的副作用。目前針對青霉素治療的研究進展集中于用藥（包括其他藥物）時間、劑量以及療程三個方面。美國學者艾利克斯在2016年提出了赫氏反應抑制方法，該方法強調了潑尼松的應用價值，在應用青霉素治療之前24 h，連續(xù)三天服用潑尼松，每天2次，每次10 mg，可以提升治療的效果。此外，我國學者在研究中對青霉素用量進行了調整，成人常規(guī)劑量方，應用水劑青霉素（18-24）×106U/d靜脈滴注，給藥方式為每4 h靜脈滴注（3-4）×106U或持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)治療10-14 d。德國學者針對普魯卡因青霉素的應用進行了分析，改為肌肉注射，劑量為2.40×106U/d，同時給予丙磺舒口服，每次2 g，每天4 次。對于存在過敏的患者則應進行脫敏，再進行治療[3-5]。

3.2 頭孢曲松鈉治療

頭孢曲松鈉治療方案最初由美國疾病預防控制中心提出，在該中心的試驗過程中，頭孢曲松鈉替代了青霉素，應用劑量為每天2 g，應用方式可取靜脈滴注或者肌肉注射，連續(xù)給藥2周左右，神經梅毒可以得到有效抑制，患者的臨床癥狀也能顯著改善（無癥狀性神經梅毒除外）。另有學者在研究中突出，芐星青霉素聯合頭孢曲松鈉對神經梅毒的治療效果更佳，該方式主要強調芐星青霉素的抑制作用，可以改善皮膚損傷和外周血T細胞亞群指標，視神經病變患者、伴眼梅毒患者在芐星青霉素聯合頭孢曲松鈉治療的基礎上，還可以應用糖皮質激素輔助治療，其治療有效率可以提升4%左右，眼部各項指標均可以得到改善。我國學者在研究中突出了頭孢曲松鈉聯合阿立哌唑治療神經梅毒的觀點，經試驗，該方式可以改善患者的精神癥狀，療效較為理想，同時不會增加不良反應。在治療6個月后，患者的腦脊液白細胞計數和蛋白定量未降至正常水平，給予重復治療的效果更為理想。另有部分學者提出了其他抗生素聯合頭孢曲松鈉進行治療的觀點，目前仍有待研究[6-8]。

4 結論

綜上所述，神經梅毒的臨床癥狀多樣，為診斷和治療帶來了一定的困擾。目前主要的新診斷進展包括病原體檢查、核酸檢測、血清學檢測等。治療方面，其進展集中于藥物方面，包括青霉素的優(yōu)化使用和頭孢曲松鈉的使用兩大方面。鑒于神經梅毒的破壞性作用，應給予診斷和治療方面的重視，提升醫(yī)療工作水平。