腹腔鏡直腸癌根治原則與保肛手術(shù)的臨床研究進展

于向陽

·綜述·

腹腔鏡直腸癌根治原則與保肛手術(shù)的臨床研究進展

于向陽

隨著社會的發(fā)展與進步, 公眾接觸理化不良因素的機會也在增加, 隨之產(chǎn)生的是消化道惡性腫瘤發(fā)病率的提高。臨床上最常見的消化道惡性腫瘤包括大腸癌, 其中低位直腸癌發(fā)病率在50%以上。低位直腸癌的判斷依據(jù)是與肛緣有8 cm的距離；與肛緣相距5 cm的為超低位直腸癌。直腸癌研究與治療的最終目的是提高患者生存率和部分控制惡性腫瘤。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的今天, 人們對直腸癌也有了更加深刻的了解, 主要包括生理和解剖方面以及病理學(xué)和生理學(xué)方面。由此, 更加科學(xué)的治療方式也隨之產(chǎn)生。新興的治療方式主要有腹腔鏡與保肛手術(shù)治療術(shù)。

腹腔鏡；保肛手術(shù)；直腸癌；根治原則；臨床研究進展

因醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展, 使得直腸癌保肛手術(shù)擁有了一層保護屏障, 將單一的根除直腸癌原則演變?yōu)榧纫忠ＷC功能不被損壞的標(biāo)準(zhǔn)［1］。保證生存與保證質(zhì)量在醫(yī)學(xué)上成為了現(xiàn)實。因此低位直腸癌保肛手術(shù)現(xiàn)已成為醫(yī)學(xué)研究的重點［2,3］。如今, 傳統(tǒng)的腹會陰切除術(shù)已被保肛術(shù)士代替,成為主流的手術(shù)方式［4］。傳統(tǒng)的開腹治療方式與腹腔鏡治療術(shù)具有相同的根治原則, 但是腹腔鏡治療術(shù)在設(shè)備﹑手術(shù)視野等方面都與傳統(tǒng)的治療方式有很大的不同。本文將會探討隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步, 腹腔鏡直腸癌根治原則與保肛手術(shù)的臨床研究進展。

1 直腸癌和直腸外科解剖

1.1 直腸分段標(biāo)準(zhǔn) 在解剖學(xué)上, 直腸包括兩部分, 一部分為直腸盆部, 另一部分為直腸肛門部。一個成年人的直腸長度約為12～15 cm, 肛管長度約為2～3 cm(肛管的下端為肛緣)。

在臨床上, 對直腸有不同的分段方法, 一種普遍的分段方法為上端直腸與下端直腸, 腹腔處返折作為界限。但是在外科臨床上, 都是將其分為三部分, 分別為上﹑中﹑下三段。腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)室一種可以直接看見的手術(shù), 但是中下段的手術(shù)確是其中的關(guān)鍵步驟。根據(jù)直腸癌檢查標(biāo)準(zhǔn)判斷,在肛緣10 cm以內(nèi)的都可判定為中下端直腸癌, 上段直腸癌在10 cm以上。在實際的手術(shù)過程中, 存在乙狀結(jié)腸上移到盆腔的現(xiàn)象, 因此直乙交界的分界很難斷定。癌癥的常發(fā)部位為直腸乙狀部, 其在臨床上具有重要的地位。直腸乙狀部的長度為3 cm。該部位是不能觀察到結(jié)腸帶和結(jié)腸袋以及腸脂垂這三個部位。結(jié)腸特征在此部位會消失, 同時腸腔直徑和黏膜皺襞會分別縮小和變?yōu)槠交瑺?。骶骨岬是確診腫瘤位置的標(biāo)準(zhǔn), 若在其以上的部位, 將改腫瘤稱為乙狀結(jié)腸腫瘤；若腫瘤的位置在骶骨岬下部, 將其稱為直腸腫瘤。因此為了手術(shù)操作方便, 一部分的外科手術(shù)會把15 cm作為上﹑中﹑下的分段標(biāo)準(zhǔn)。因為在醫(yī)學(xué)界還沒有對已低為直腸的標(biāo)準(zhǔn)定, 現(xiàn)只能根據(jù)直觀的方法將低位直腸確定為指診能觸及的部位。

1.2 與直腸后壁相鄰部位的解剖 0.2～1.6 cm是直腸后壁和骶骨的正常距離。通常, 根據(jù)腸系膜的定義, 認(rèn)為直腸是沒有腸系膜的。但是, 直腸系膜是作為外科概念存在的。指盆腔筋膜臟層包裹直腸的脂肪﹑結(jié)締組織及其血管和淋巴組織等［5］。如果, 直腸的系膜被完整的切除后, 可以顯著降低癌癥的復(fù)發(fā)率［6］。直腸固有筋膜和骶前筋膜兩者之間有一個疏松的組織間隙, 這一組織間隙是由中腸融合筋膜往盆腔處的延伸。它是作為切除直腸全系膜與腸系膜分離的依據(jù)。在進行直腸癌手術(shù)時通常將骶骨岬前下方和直腸膜內(nèi)側(cè)部位的腹膜的近折處作為入口。

1.3 與直腸前壁相鄰部位的解剖 直腸前壁的解剖是即復(fù)雜又不易觀察的部位。在傳統(tǒng)的手術(shù)過程中極易產(chǎn)生副損傷。因此在醫(yī)學(xué)上將其稱為危險區(qū)域。若在手術(shù)過程中使用腹腔鏡, 可以將觀察的角度放大, 隨后在實施組織的分離。腹腔鏡治療術(shù)極大的提高了手術(shù)安全性。Denonv illiers筋膜在直腸中下段部位, 上段起始的位置在男性的直腸膀胱凹陷處或女性的直腸子宮凹陷；下段的部位在會陰中心腱；兩則的融合膜為直腸系膜。其可作為直腸前壁已安全分離的標(biāo)志。

2 根治直腸癌的原則

2.1 癌腫腸的切緣問題 在進行手術(shù)時, 視野大﹑創(chuàng)傷小﹑痊愈時間短等是腹腔鏡治療術(shù)的優(yōu)點。但是腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相同, 無法逃避根切緣問題。目前, 對于此問題, 醫(yī)學(xué)界已久存在多種意見［7］。我國的抗癌協(xié)會層建議將直腸切除線與下緣的距離保持在2～3 cm處；同時近側(cè)切緣應(yīng)與癌瘤的上緣保持10 cm;將5 cm作為全部切除直腸系膜的標(biāo)準(zhǔn)。因此, 直腸癌的手術(shù)方式在近幾年做出了許多的改變。近幾年實施保肛手術(shù)的患者人數(shù)逐漸增加, 其患者的生存率與Miles基本持平。由此保證了患者生存率的逐步提高［8］。

2.2 切除直腸全系膜的臨床意義 TME理論為英國學(xué)者所提出。理論中曾指出若直腸系膜清除不徹底, 一定會造成盆腔復(fù)發(fā)。因為未清除干凈的直腸系膜會隱藏下腺癌細(xì)胞。在依照TME理論實施保肛手術(shù)時, 可以在腹腔鏡的觀察下行銳性分離, 同時超過尾骨尖和分離斷開直腸骶骨筋膜, 一次可以使3～5 cm的直腸延伸出來。以便通過其判斷是否可以實施保肛手術(shù)和增加保肛治療術(shù)的成功率。

3 小結(jié)

腹腔鏡直腸癌治療術(shù)是一種可以與傳統(tǒng)治療方式達(dá)到相同結(jié)果的治療手段, 同時其根治性也得到更多臨床研究效果的證明［9-11］?？傊? 每一種醫(yī)學(xué)治療手段都有其各自的優(yōu)缺點, 但也正是因其這些特點, 推進了醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展。首次被報道的腹腔鏡治療直腸癌的治療術(shù), 在今天, 已經(jīng)得到了飛速的發(fā)展和突破。其在直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用也在不斷的發(fā)展, 優(yōu)點在臨床治療中日益顯現(xiàn)出來。因此, 可以肯定腹腔鏡直腸癌根治原則與保肛手術(shù)的臨床研究是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的熱點。

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Laparoscopic radical cure principle for colorectal cancer and clinical research progress of sphincter preservation

YU Xiang-yang.
Tianjin Nankai Hospital, Tianjin 300100, China

With the development and progress of the society, the public the opportunity to contact with the physical and chemical adverse factors are also on the increase, the consequent is the incidence of digestive tract malignant tumor.Clinically the most common gastrointestinal malignancies, including colorectal cancer, including low rectal cancer incidence in more than 50%.Judgment of low rectal cancer is 8 cm with anal edge distance; with anal edge 5 cm apart for ultra-low rectal cancer.Patients with rectal cancer research and treatment of final purpose is to improve the survival rate and part of the control of malignant tumor.Today, with the constant development of modern medical technology, people also have a deeper understanding for colorectal cancer, including physiology and anatomy and pathology and physiology.Thus, a more scientific way of treatment also arise.Emerging treatment mainly laparoscopic and protect anal surgery.

Laparoscopy; Sphincter preservation; Rectal cancer; Radical cure principle; Clinical research progress

300100 天津市南開醫(yī)院胃腸外科