2018美國心臟學會/美國卒中學會急性缺血性卒中早期管理指南新增推薦解讀

鄭華光，劉慧慧，董漪，程忻，譚澤鋒，李淑娟，桂莉，李瑋，王秦潤琪，隋軼，竇鑫0，高遠，朱珠，丁紅，楊方，David Wang

2018美國心臟學會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學會（American Stroke Association，ASA）主持編寫的最新急性缺血性卒中診療指南囊括了180項推薦，其中包含50項改寫及61項新的推薦，78項推薦未做更改。中國卒中學會官方英文期刊Stroke & Vascular Neurology（SVN）青年審委團隊在第一時間對61項新增推薦進行了翻譯與解讀。

指南的解讀要求對推薦級別及證據(jù)水平必須要有非常清晰的認識，2018指南的證據(jù)推薦是基于2015年8月美國心臟病協(xié)會（American College of Cardiology，ACC）與AHA合編的版本（表1）。

新版指南在卒中系統(tǒng)的建立、溶栓影像的應用、拓展溶栓時間窗及卒中二級預防等方面均進行了新的推薦。其中，最引人關(guān)注的是納入了臨床影像不匹配的覺醒卒中和遲發(fā)型卒中患者應用Trevo裝置取栓研究（Diffusionweighted Imaging or ComputedTomography Perfusion Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo，DAWN）及磁共振彌散和灌注加權(quán)成像觀察卒中進展研究（Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution，DEFUSE 3）的結(jié)果，將取栓時間窗延長至24 h。此外，單次靜脈推注替奈普酶（0.4 mg/kg）可作為阿替普酶的替代品；吞咽評估用以避免吸入式肺炎被列為正式推薦。對于顱內(nèi)動脈疾病的評估，新版指南認為，急性缺血性卒中患者不推薦常規(guī)應用無創(chuàng)性影像手段[計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）判斷顱內(nèi)動脈狹窄（intracranial artery stenosis，ICAS）或閉塞并制定后續(xù)的二級預防策略，同時，對于某些急性缺血性卒中患者，應用無創(chuàng)性影像手段（CTA或MRA）判斷顱內(nèi)血管床情況并提供額外信息輔助制定后續(xù)的二級預防策略可能是合理的。盡管這些檢查手段對于結(jié)局的效果尚未明確，但對于由ICAS引起卒中的亞裔患者的治療方法的選擇，特別是支架治療，尚需進一步推敲。新版指南并不推薦常規(guī)行超聲心動圖檢查，雖然推薦級別較低。根據(jù)新版指南中推薦的發(fā)表順序，將61項新增推薦及其推薦級別與證據(jù)水平逐一列出如下：

表1 ACC/AHA推薦級別與證據(jù)水平依據(jù)（更新于2015年8月）

1.當在特定的地理區(qū)域范圍內(nèi)存在多家可供選擇的具有靜脈阿替普酶溶栓資質(zhì)的醫(yī)院時，選擇可提供更高水平卒中診療的醫(yī)院（包括機械取栓）而繞過最近的一家，其獲益尚不明確，需進一步研究證實。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-NR）

2.為實現(xiàn)急性缺血性卒中患者接受靜脈阿替普酶溶栓治療時入院至用藥（door-toneedle，DTN）時間≤45 min的比例≥50%，建立次級DTN時間目標是合理的。（推薦級別：Ⅱb；證據(jù)水平：C-EO）

3.推薦采取多元質(zhì)量改進舉措，包括急診教育、能與神經(jīng)科專家及時溝通的多學科小組，以安全地增加靜脈溶栓治療。（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)水平：A）

4.通過遠程卒中/遠程影像評估急性缺血性卒中患者是否適于靜脈阿替普酶溶栓治療是有效的。（推薦級別：Ⅱa，證據(jù)水平：B-R）

5.急性缺血性卒中患者在遠程指導下應用靜脈阿替普酶溶栓治療，與在卒中中心接受靜脈溶栓治療一樣安全有效。（推薦級別：Ⅱb；證據(jù)水平：B-NR）

6.當醫(yī)院不具備卒中醫(yī)療團隊或遠程卒中系統(tǒng)，通過電話會診指導社區(qū)醫(yī)師實施靜脈阿替普酶溶栓治療是可行并安全的。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：C-LD）

7.遠程卒中網(wǎng)絡可將適合的急性缺血性卒中患者轉(zhuǎn)運至相應的醫(yī)療機構(gòu)以接受急性取栓治療。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-NR）

8.推薦參與建設(shè)卒中數(shù)據(jù)庫，以提升與當前治療指南的一致性，從而實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進及改善患者結(jié)局。（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)水平：B-NR）

9.應建立一套系統(tǒng)，使得具有潛在阿替普酶靜脈溶栓和（或）機械取栓適應證的患者中至少50%可在到達急診室后的20 min內(nèi)完成腦部影像學檢查。（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)水平：B-NR）

10.如果患者其他條件都符合，大腦中動脈高密度征不應作為靜脈溶栓的排除標準。（推薦級別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-R）

11.不推薦靜脈注射阿替普酶前常規(guī)行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查來排除顱內(nèi)微出血（CMB）。（推薦級別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-NR）

12.不應因行多模式計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或MRI，包括灌注成像等檢查而延誤靜脈溶栓治療。（推薦級別：Ⅲ-有害，證據(jù)水平：B-NR）

13.對于無腎功能不全病史并疑有顱內(nèi)大血管閉塞且適合血管內(nèi)治療的患者可在未行肌酐檢測前先行CTA檢查。（推薦級別：Ⅱa，證據(jù)水平：B-NR）

14.對于符合機械取栓適應證的患者，在已有顱內(nèi)血管影像的同時行顱外頸動脈、椎動脈的篩查是合理的，可為篩選患者及計劃血管內(nèi)治療提供有用的信息。（推薦級別：Ⅱa，證據(jù)水平：C-EO）

15.對于發(fā)病在6 h內(nèi)機械取栓的患者，在完成CT/CTA或MRI/MRA檢查后，不推薦再行其他額外的灌注成像檢查。（推薦級別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-R）

16.對于前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，如果距最后看起來正常時間在6～24 h內(nèi)，推薦進行CT灌注、MRI彌散或灌注加權(quán)成像，幫助篩選適合機械取栓的患者，但是必須嚴格符合隨機對照研究中證實的可以帶來獲益的影像和其他標準的患者才可以進行機械取栓。（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)水平：A）

17.必須糾正低血壓與低血容量，從而確保全身灌注以支持器官功能。（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)水平：C-EO）

18.對于發(fā)病3～4.5 h內(nèi)的輕型卒中患者，應用靜脈阿替普酶溶栓治療是合理的，但應考慮治療的風險獲益比。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-NR）

19.對于既往MRI顯示少量（1～10個）微出血的患者，應用靜脈阿替普酶治療是合理的。（推薦級別：Ⅱa，證據(jù)水平：B-NR）

20.對于既往MRI顯示大量（＞10個）微出血的患者，應用靜脈阿替普酶治療可能增加顱內(nèi)出血風險，治療獲益無法確定。如果有顯著潛在獲益，溶栓治療可能是合理的。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-NR）

21.對于已知患有鐮狀細胞病的成年急性缺血性卒中患者，應用靜脈阿替普酶溶栓治療是合理的。（推薦級別：Ⅱa，證據(jù)水平：B-NR）

22.靜脈溶栓（橋接或未橋接血管內(nèi)治療）后24 h內(nèi)的抗栓治療是否存在風險尚不明確，但如若患者在未行靜脈溶栓治療前已存在并發(fā)癥，抗栓可顯著獲益，而未給予抗栓治療將增加嚴重不良結(jié)局的風險時，那么抗栓治療是可以考慮的。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-NR）

23.無證據(jù)表明單次靜脈推注替奈普酶（0.4 mg/kg）優(yōu)于或不劣于阿替普酶，但對于神經(jīng)功能輕微缺損且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的卒中患者，可以考慮應用替奈普酶替代阿替普酶。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-R）

24.不推薦超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療。（推薦級別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-R）

25.距最后看起來正常時間6～16 h的急性缺血性卒中患者，如果存在前循環(huán)大血管閉塞，且滿足DAWN及DEFUSE 3研究的其他入選標準，推薦機械取栓。（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)水平：A）

26.距最后看起來正常時間6～24 h的急性缺血性卒中患者，如果存在前循環(huán)大血管閉塞，且滿足DAWN研究的其他入選標準，機械取栓是合理的。（推薦級別：Ⅱa，證據(jù)水平：B-R）

27.對于機械取栓的患者，在治療過程中及治療結(jié)束后的24 h內(nèi)將血壓調(diào)整至≤180/105 mmHg是合理的。（推薦級別：Ⅱa，證據(jù)水平：B-NR）

28.對于行機械取栓并獲得成功再灌注的患者，調(diào)整血壓至≤180/105 mmHg可能是合理的。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-NR）

29.對于輕型卒中患者的二級預防，發(fā)病24 h內(nèi)啟動雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷），持續(xù)用藥21 d，對降低90 d內(nèi)卒中復發(fā)有效。（推薦級別：Ⅱa，證據(jù)水平：B-R）

30.不推薦將替格瑞洛（代替阿司匹林）應用于輕型卒中患者的急性期治療。（推薦級別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-R）

31.短期抗凝治療對非閉塞性、顱外段血管腔內(nèi)血栓所致的急性缺血性卒中的有效性及安全性尚不明確。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：C-LD）

32.Xa因子拮抗劑對急性缺血性卒中的有效性及安全性尚不明確，仍需進一步臨床試驗證實。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：C-LD）

33.對于急性缺血性卒中患者，如伴有其他共病（如同時合并有急性冠狀動脈事件、急性心功能衰竭、主動脈夾層、溶栓后出血轉(zhuǎn)化或先兆子癇/子癇），早期降壓治療是有指征的，初始血壓降低15%可能是安全的。（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)水平：C-EO）

34.對于未接受靜脈阿替普酶或血管內(nèi)治療的患者，如血壓≥220/120 mmHg，同時不伴有其他需要緊急降壓治療的合并癥，在發(fā)病初期48～72 h內(nèi)啟動或重新啟動降壓治療的療效是無法確定的。在卒中發(fā)作后最初24 h內(nèi)將血壓降低15%可能是合理的。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：C-EO）

35.如患者住院期間神經(jīng)功能穩(wěn)定，但血壓＞140/90 mmHg，啟動或重新啟動降壓治療是安全的，除伴有禁忌證外，長期控制血壓是合理的。（推薦級別：Ⅱa，證據(jù)水平：B-R）

36.患者開始進食、飲水或口服藥物前篩查吞咽障礙是合理的，有助于識別高危誤吸患者。（推薦級別：Ⅱa，證據(jù)水平：C-LD）

37.急性卒中入院后7 d內(nèi)應該開始腸內(nèi)飲食。（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)水平：B-R）

38.對于吞咽功能障礙的患者，卒中早期（最初的7 d內(nèi)）給予鼻胃管飲食，以及為預期會持續(xù)較長時間（＞2～3周）不能安全吞咽的患者放置經(jīng)皮胃造口導管是合理的。（推薦級別：Ⅱa，證據(jù)水平：C-EO）

39.實施口腔衛(wèi)生護理以降低卒中后肺炎的風險是合理的。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-NR）

40.對存在運動功能障礙的急性缺血性卒中患者皮下應用預防劑量的肝素（普通肝素或低分子肝素）獲益尚不明確。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：A）

41.當預防性抗凝治療時，應用預防劑量的低分子肝素相較于預防劑量普通肝素的額外獲益尚不明確。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-R）

42.向卒中患者及其家屬適時推薦姑息治療方式是合理的。醫(yī)務人員在決策過程中應該明確并以患者意愿為中心，特別是在預后中需要考慮干預方式或治療的局限性時。（推薦級別：Ⅱa，證據(jù)水平：C-EO）

43.大面積腦梗死患者存在合并腦水腫與顱內(nèi)高壓的高風險，醫(yī)務人員應及時與患者（如若可能）和看護人溝通治療方案及可能出現(xiàn)的結(jié)局。醫(yī)務人員和看護人在決策過程中應該明確并以患者意愿為中心，特別是在預后中需要考慮干預方式或治療的局限性時。（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)水平：C-EO）

44.對于腦水腫引起急性重度神經(jīng)功能惡化的患者，采取短期中度過度通氣作為一種過渡療法（PCO2目標值30～34 mmHg）是合理的。（推薦級別：Ⅱa，證據(jù)水平：C-EO）

45.對于所有急性缺血性卒中患者，常規(guī)行MRI檢查不符合成本效益原則，不推薦用于初始診斷或計劃后續(xù)治療。（推薦級別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-NR）

46.對于某些急性缺血性卒中患者可考慮行MRI檢查，以便為初步診斷或計劃后續(xù)治療提供補充信息，盡管其對結(jié)局的影響并不明確。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：C-EO）

47.對于急性頸動脈供血區(qū)非致殘性缺血性卒中[改良的Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）0～2分]并適合頸動脈內(nèi)膜切除或支架術(shù)的患者，應常規(guī)于入院后24 h內(nèi)行無創(chuàng)性頸動脈血管影像學檢查。（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)水平：B-NR）

48.對于急性缺血性卒中患者，不推薦常規(guī)應用無創(chuàng)性影像學檢查（CTA或MRA）來判斷顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞并制定后續(xù)的二級預防策略。（推薦級別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：無獲益 A）

49.對于某些急性缺血性卒中患者，應用無創(chuàng)性影像學檢查（CTA或MRA）判斷顱內(nèi)血管情況，以提供額外信息輔助制定后續(xù)的二級預防策略可能是合理的，盡管其對結(jié)局的影響尚不明確。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：C-EO）

50.急性缺血性卒中后延長心電監(jiān)測時程以明確是否伴有心房顫動的臨床獲益尚不明確。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-R）

51.對于部分急性缺血性卒中患者，延長心電監(jiān)測時程以獲取更多信息輔助制定后續(xù)二級預防策略可能是合理的，盡管其對結(jié)局的影響尚不明確。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：C-EO）

52.不推薦對于所有急性缺血性卒中患者常規(guī)行超聲心動圖檢查以制定后續(xù)二級預防策略，這種做法不符合成本效益原則。（推薦級別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-NR）

53.對于部分急性缺血性卒中患者，超聲心動圖檢查可進一步提供更多信息用以輔助制定后續(xù)二級預防策略，可能是合理的。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-R）

54.對于所有因動脈粥樣硬化引起卒中的患者，盡管其并未服用大劑量他汀類藥物，不推薦常規(guī)檢測血膽固醇水平。（推薦級別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-R）

55.對于考慮為動脈粥樣硬化性缺血性卒中并已服用最佳劑量他汀類藥物治療的患者，檢測血膽固醇水平可能有助于發(fā)現(xiàn)那些需要在門診使用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制劑治療的患者，從而降低未來的心血管死亡、心肌梗死或卒中風險。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-R）

56.對于新近發(fā)生缺血性卒中的患者，不推薦常規(guī)行阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）篩查。（推薦級別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-R）

57.對于既往接受抗血小板聚集治療的非心源性急性缺血性卒中患者，改用華法林進行卒中二級預防是無獲益的。（推薦級別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-R）

58.對于適合他汀類藥物治療的急性缺血性卒中患者，在院內(nèi)啟動他汀類藥物治療是合理的。（推薦級別：Ⅱa，證據(jù)水平：C-LD）

59.對于吸煙的急性缺血性卒中患者，在院內(nèi)啟動高強度行為調(diào)整治療是合理的。（推薦級別：Ⅱa，證據(jù)水平：B-R）

60.對于吸煙的急性缺血性卒中患者，可考慮于院內(nèi)啟動伐尼克蘭藥物干預。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-R）

61.對于吸煙的急性缺血性卒中患者，可考慮在住院期間啟動藥物聯(lián)合行為支持的干預措施。（推薦級別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-R）

本文轉(zhuǎn)載自：SVN微信公眾號：http：//mp.weixin.qq.com/s/WT2Or3MhvllKgkua3XRJmA

指南原文鏈接：Powers WJ，Rabinstein AA，Ackerson T，American Heart Association Stroke Council.2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke，2018 Jan 24. pii：STR.0000000000000158. doi：10.1161/STR.0000000000000158.

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