如何拯救停滯的中國急救體系

李曉雪+田鵬

中國的院前急救體系受累于事業(yè)單位體制和僅能由醫(yī)生進行院前急救的限制，應(yīng)引入社會和市場力量，建立統(tǒng)一的公共安全響應(yīng)節(jié)點和指揮調(diào)度平臺，取消由醫(yī)生進行院前急救的限制，發(fā)展醫(yī)療救護員體系

兩年前，一位乘客在南航乘機期間突發(fā)腹內(nèi)疝并急性腸梗阻，因北京999急救車將這位乘客送往位于北五環(huán)外清河地區(qū)的999急救中心（北京市紅十字會緊急救援中心），引發(fā)糾紛。

這一被稱為“南航急救門”的事件一度引發(fā)輿論嘩然，中國的院前急救體系陡然成為焦點。

院前急救既是平時院前急救服務(wù)的提供者，也是突發(fā)事件應(yīng)急管理中醫(yī)療救治的基礎(chǔ)性力量之一，但中國尚未建立起完善的院前急救體系。

當(dāng)前各地的院前急救機構(gòu)多設(shè)在衛(wèi)生行政部門之下，有的以獨立的事業(yè)單位的形式存在，有的則設(shè)在公立醫(yī)院內(nèi)部。既有設(shè)立急救站網(wǎng)絡(luò)的模式，也有只進行指揮調(diào)度的模式。

在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，消防救護是院前急救的主要力量。在國內(nèi)，急救仍局限在衛(wèi)生部門之內(nèi)，不利于擴大和發(fā)展緊急救護的基礎(chǔ)力量，也不利于與消防、警察和交通等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動。而在急救的下游，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保制度也存在諸多體制性的障礙。如醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革后繼無力，急救體系的發(fā)展也會陷入停滯。因此只有進一步推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制和醫(yī)療機構(gòu)事業(yè)單位體制改革，才能推動應(yīng)急醫(yī)療體系的發(fā)展。

急救體系整體欠缺

當(dāng)前的急救機構(gòu)設(shè)在衛(wèi)生行政部門下，為差額撥款事業(yè)單位，多數(shù)統(tǒng)一使用“120”專用號碼，在北京，還有北京市紅十字會下的“999”。雖然各地進行了很多有益的實踐，但并未形成完整的院前急救體系，各地模式不一，發(fā)展失衡。

各地所采用的模式大致可分為三類：一是獨立型，中心為獨立法人，配有院前急救的專業(yè)人員和車輛，獨立提供院前急救服務(wù)，對接醫(yī)院的急診科；二是指揮型，急救中心只是調(diào)度中心，急救人員和車輛分散在各個網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院中；三是依附型，院前急救依附于一家公立醫(yī)院，急救服務(wù)實質(zhì)上由這家醫(yī)院提供。實際上，后兩種模式皆依靠醫(yī)院提供服務(wù)。

獨立型模式多出現(xiàn)在經(jīng)濟較發(fā)達(dá)的大中型城市，尤其是在北京、上海，獨立的院前急救體系有所發(fā)展，也呈現(xiàn)出一定多元化的趨勢。

如北京在衛(wèi)生部門的“120”急救服務(wù)中心之外，還有“999”中心，這一中心隸屬紅十字會的事業(yè)單位。北京急救體系專用車輛和車載設(shè)備水平高，并與通用航空公司合作，具備了直升機空中急救服務(wù)的能力，也有災(zāi)害應(yīng)急救治的演練和經(jīng)驗。

中小型城市多采用依附型模式，既限制了急救服務(wù)的提供，也不利于急救資源的均衡配置，更糟糕的是，廣大農(nóng)村地區(qū)則未被院前急救網(wǎng)絡(luò)覆蓋。

整體上，中國的院前急救資源仍嚴(yán)重不足，急救網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍有限，能力建設(shè)欠缺且失衡。在富裕的城市地區(qū)，財政能力強，醫(yī)療資源集中，往往能夠?qū)崿F(xiàn)急救網(wǎng)絡(luò)覆蓋，而遠(yuǎn)離中心城市地區(qū)的農(nóng)村則不為網(wǎng)絡(luò)所覆蓋，偏遠(yuǎn)地區(qū)和貧困地區(qū)尤為欠缺。

亟須引入新的急救力量

德、法、英、美、加、日等國的院前急救體系，都由消防體系發(fā)展而來，與社會組織等機構(gòu)合作。日本和臺灣地區(qū)仍主要由消防部門提供院前急救；美、德、法和香港地區(qū)等，則采用了多元化的急救服務(wù)提供模式，包括急救組織、志愿團體、私企等部門都能提供服務(wù)。

英國是特例，院前急救主要由國家健康體系（NHS）內(nèi)的急救組織提供。NHS是政府通過稅收籌資建立的體系，能夠直接舉辦公立醫(yī)療機構(gòu)，向全體國民免費提供醫(yī)療服務(wù)。同時，也有相當(dāng)數(shù)量的社會志愿組織和私人部門提供院前急救服務(wù)。

從服務(wù)人員的角度看，在日本、我國的臺灣和香港地區(qū)等，服務(wù)主要由消防救護人員提供，而在美國、加拿大、英國等地，則由被稱為“Paramedic”的專業(yè)人員來提供。這種由醫(yī)生之外的專業(yè)人員將患者盡快轉(zhuǎn)送至醫(yī)院的急救模式，被稱為 “英美模式”。

對于歐洲大陸的“法德模式”，很多中文文獻(xiàn)的表述并不準(zhǔn)確，該模式并不是以醫(yī)生到現(xiàn)場進行急救為主。法國和德國院前急救雖然有醫(yī)生到現(xiàn)場進行救治，但消防救護依然是院前急救的主要力量，只有應(yīng)對緊急危重的病例時，才會派出醫(yī)生和配備有ICU設(shè)備的救護車，進行現(xiàn)場救治。

而且，德國和法國的發(fā)展方向恰恰相反：法國是在消防救護為主的基礎(chǔ)上，引入醫(yī)生現(xiàn)場救治，公立醫(yī)院則憑借其專業(yè)優(yōu)勢建立了緊急醫(yī)療補助服務(wù)（SAMU），獲得了院前急救的指揮調(diào)度權(quán)，并且提供服務(wù)，但主要集中在城市。鄉(xiāng)村地區(qū)的院前急救服務(wù)依然主要依靠消防系統(tǒng)。而在大致相同的時期，德國卻開始在急救醫(yī)生之外引入類似英美Paramedic的醫(yī)護專業(yè)人員參與院前急救。

發(fā)達(dá)國家的消防力量為由地方財政支持的專業(yè)人員（法國為職業(yè)軍人）。中國的消防力量為武警現(xiàn)役軍人，且為義務(wù)兵役制，職業(yè)化程度低，難以提供技術(shù)要求相對較高，需較長時間訓(xùn)練的救護服務(wù)。

中國的院前急救體系主要從公立醫(yī)院體系中衍生出來，其特點是進行院前急救的人員是醫(yī)生，院前急救組織是差額撥款事業(yè)單位編制。這兩點在發(fā)達(dá)國家均找不到參照物。

中國的社會醫(yī)療保障的籌資來源于強制繳費，與德國類似，但中國的醫(yī)保制度并未統(tǒng)一，仍然分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合（后兩者正在逐步合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）三大制度，且統(tǒng)籌層次低，大多在縣級水平。一方面，中國建立了基本覆蓋全民的社會醫(yī)保；另一方面，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)占據(jù)絕對優(yōu)勢。

從這個角度看，加拿大的情況與中國類似，同樣提供“全民健?！?，而且政府投資建設(shè)的公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的87%以上，都是非營利性機構(gòu)，醫(yī)院的運營成本主要由醫(yī)保支付。

但加拿大醫(yī)療衛(wèi)生體制的弊端也十分明顯：近乎免費的醫(yī)療服務(wù)帶來了旺盛的需求，而醫(yī)?；I資水平的天花板又必然導(dǎo)致供給不足，形成了長時間的排隊。這些弊端在中國也都已經(jīng)出現(xiàn)，且越來越突出。

兩國的院前急救存在明顯差別。在加拿大，醫(yī)?；I資主要來自于稅收，與英國類似。院前急救是由Paramedic人員進行，不同地區(qū)的模式不盡相同，呈現(xiàn)出較強的靈活性。有地方政府直接在衛(wèi)生部門之下設(shè)立急救組織，還有地方政府將急救服務(wù)外包給企業(yè)。endprint

事業(yè)單位體制是瓶頸

院前急救體系面臨的體制性困難，與公立醫(yī)院改革如出一轍，受限于事業(yè)單位體制和僅能由醫(yī)生進行院前急救。

隨著對醫(yī)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入要求的提高，由接受完整本科甚至更高水平醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)生擔(dān)任院前急救人員，直接結(jié)果就是人員不足和流失，而事業(yè)單位體制則又限制了人員編制數(shù)量、薪酬水平、服務(wù)價格等方面的靈活性和院前急救網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展。

像許多事業(yè)單位一樣，現(xiàn)行的院前急救體系弊端明晰，一方面形成了行政性壟斷，阻礙了社會和市場力量的進入，減少了供給，也抑制了競爭，降低了效率；另一方面，政府的財政能力有限，對建設(shè)投入、人員編制數(shù)量、薪酬水平進行嚴(yán)格管制；又為避免社會矛盾激化，而管制服務(wù)價格。

然而，這些事業(yè)單位通過種種手段將其內(nèi)部建設(shè)成本、運營成本和低效等因素造成的損失轉(zhuǎn)嫁給社會，有通過“過度服務(wù)”獲取利益的情形，也有與醫(yī)院建立不正當(dāng)利益關(guān)系，間接獲取利益的情形。

想讓院前急救充分發(fā)揮效能，首先就要采用單一號碼的公共安全響應(yīng)節(jié)點模式。但在中國實際中，阻力重重。

以北京為例，“120”和“999”隸屬不同，采用不同的號碼，難以整合，只能“聯(lián)合指揮調(diào)度”，實際上仍不能統(tǒng)一指揮調(diào)度，按“就急、就近”原則派出救護車。即便在“120”系統(tǒng)內(nèi)部，各個區(qū)縣的分中心隸屬于區(qū)縣的衛(wèi)生計生委，難以完全整合。

上海雖然在2013年實現(xiàn)了“120”的全市統(tǒng)一受理，但上海市醫(yī)療急救中心只直接調(diào)度指揮調(diào)度中心城區(qū)的救護車，郊區(qū)縣的院前急救仍由郊區(qū)縣的“120”中心調(diào)度。

在由消防救護為主的國家或地區(qū)，急救與消防使用統(tǒng)一號碼，也由消防部門指揮調(diào)度。消防部門通常由公共財政負(fù)擔(dān)，經(jīng)濟利益動機較小。

對比國外模式可以看出，對多元化急救組織的統(tǒng)一指揮調(diào)度，主要是通過采用單一緊急求助號碼，與警察、消防接入整合為公共安全響應(yīng)節(jié)點（Public Safety Answering Point），再由這一平臺調(diào)度或轉(zhuǎn)給對應(yīng)的調(diào)度中心。

建立這樣一個調(diào)度中心，需要和院內(nèi)急診或ICU等部門有效銜接。這一方面需要利用先進的通信和信息技術(shù)在急救調(diào)度中心、救護車和院內(nèi)急診之間建立通暢的通信和信息數(shù)據(jù)鏈，另一方面也要求醫(yī)院提供有效率的院內(nèi)急診服務(wù)。

但公立醫(yī)院體制改革的瓶頸仍未能突破。衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門都難以調(diào)控其行為，急救中心也難以與其有效合作。例如，急救調(diào)度中心很難獲得各個醫(yī)院的急診和ICU的信息。

之所以難以統(tǒng)一指揮調(diào)度，根本原因還在于指揮調(diào)度平臺設(shè)在急救中心。因為差額撥款事業(yè)單位，急救中心既提供急救服務(wù)，又需要通過急救服務(wù)收費覆蓋運營成本，就難以保障其指揮調(diào)度很難不受到自身利益的影響，其他急救組織也就不肯接受其統(tǒng)一指揮調(diào)度。

而且，院前急救服務(wù)的費用仍未納入醫(yī)保支付范圍，嚴(yán)重降低了服務(wù)的可及性和家庭疾病費用風(fēng)險的分散。例如，北京“120”的直升機急救服務(wù)每小時收費數(shù)萬元，實際上使得這項服務(wù)可及性很低。

國際比較顯示，發(fā)達(dá)國家都由政府投資建設(shè)院前急救機構(gòu)，同時允許社會組織和私人部門投資建立急救機構(gòu)，運營成本則由政府負(fù)擔(dān)或由社會醫(yī)保支付。免費或近乎免費地向公眾提供院前急救服務(wù)，不可避免地會帶來濫用和浪費。這樣的情形在日本和香港等成熟的公民社會比比皆是。所以，保留一定的收費或自付比是必要的約束。

基于此，筆者建議推進體制改革，引入社會和市場力量，建立統(tǒng)一的公共安全響應(yīng)節(jié)點和指揮調(diào)度平臺；并且，取消由醫(yī)生進行院前急救的限制，大力發(fā)展醫(yī)療救護員體系；最終，結(jié)合消防系統(tǒng)的職業(yè)化改革，發(fā)展消防救護和應(yīng)急救援。

（作者李曉雪為武警總醫(yī)院副主任醫(yī)師，田鵬為現(xiàn)代化醫(yī)院管理研究所特約研究員，編輯：王?。〆ndprint