縣級公立醫(yī)院供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革研究*
——以成都市為例

黃國武 仇雨臨

(1 四川大學公共管理學院，四川成都，610065；2 中國人民大學勞動人事學院，北京，100872)

縣級公立醫(yī)院綜合改革是我國醫(yī)療衛(wèi)生縱深改革的突破口，是實施分級診療、促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉、實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但是實踐中縣級醫(yī)院改革又是整體醫(yī)改中的薄弱環(huán)節(jié)，為此，我國2012年啟動了縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號)標志著改革的全面開展，2016年國務(wù)院常務(wù)會議把縣級公立醫(yī)院綜合改革作為當年醫(yī)改首要重點任務(wù)，并且開啟了全國四個地區(qū)的示范工作，2017年縣級公立醫(yī)院進入“提檔升級”的深水區(qū)改革階段。這凸顯了縣級公立醫(yī)院改革對整個醫(yī)療衛(wèi)生改革的意義和價值。但以往改革的重心以滿足需方，即圍繞患者看病就醫(yī)問題進行改革，結(jié)果是“看病難、看病貴”并沒有得到實質(zhì)解決，雖然縣級公立醫(yī)院改革投入了大量資金，但人們獲得感不強，這使我們反思改革路徑。2015年習近平總書記提出的供給側(cè)改革理念，為縣級公立醫(yī)院改革提供了新的思路：即從醫(yī)療服務(wù)供給主體，尤其是基于醫(yī)生的特點和職業(yè)發(fā)展進行結(jié)構(gòu)性改革，解放醫(yī)生的生產(chǎn)力，釋放醫(yī)生工作活力，進而推動新醫(yī)改走出深水區(qū)。

一、縣級公立醫(yī)院改革相關(guān)研究綜述

縣級公立醫(yī)院改革依附于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)及公立醫(yī)院的整體改革，通過梳理30多年的醫(yī)改政策演進歷程，可以明顯看出公立醫(yī)院改革在價值取向上的根本調(diào)整和改變。從1985年“多方集資”“自負盈虧”開啟市場化改革道路，到2009年開啟了新一輪醫(yī)改(簡稱新醫(yī)改)，實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性回歸，體現(xiàn)了價值取向從逐利到公益性的變化軌跡。實踐證明“商業(yè)化、市場化”的走向，暴露出更嚴重的問題，導致整體上改革的不成功。目前國內(nèi)學者在公益性價值取向上已經(jīng)形成基本共識。其實從醫(yī)院起源來看，不管是國外“服務(wù)他人、幫助窮人”的教會性質(zhì)醫(yī)院，[1]還是懸壺濟世的傳統(tǒng)中醫(yī)，公益性一直伴隨這個行業(yè)，從而使該行業(yè)備受尊敬。即使在現(xiàn)代發(fā)達的市場經(jīng)濟國家，非營利性的醫(yī)院仍然占過半的比例。[2]公立醫(yī)院回歸公益性符合醫(yī)院發(fā)展和社會發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律和要求。但是目前在實現(xiàn)公益性的路徑上，理論與實踐存在較大分歧：既有倡導政府主導者，[3][4]也有強調(diào)市場主導者，[5]還有提出政府與市場結(jié)合者。[6][7]正是在這樣一個方向明確，而路徑分歧的背景下，我國縣級公立醫(yī)院開啟了綜合改革從試點到全面推開的過程。綜合全國各地的實踐來看，改革主要集中在以下兩個維度：一個維度以解決看病貴為中心，涉及成本約束和基金收支平衡，如取消藥品加成的補償機制、[8][9][10][11]藥品流通和采購改革、[12][13][14]支付方式改革、[15][16]醫(yī)生薪酬制度和激勵機制改革；[17][18]另一維度圍繞看病難，提高服務(wù)可及性和供給效率，如醫(yī)院法人治理、[19][20][21][22]分級診療等。[23][24][25]總之現(xiàn)有政策、理論及實踐往往側(cè)重需求側(cè)，因而長期受到傳統(tǒng)思維的桎梏，導致新醫(yī)改進入瓶頸性困境，民眾獲得感不明顯。文章以地方實踐為例，基于供給側(cè)及供給與需求平衡視角來探討縣級公立醫(yī)院綜合改革。

二、成都市縣級公立醫(yī)院改革實踐的內(nèi)容

成都市具有典型的圈層經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，一圈層為中心城區(qū)，二圈層為近郊衛(wèi)星城鎮(zhèn)，三圈層為遠郊鄉(xiāng)村區(qū)域，各圈層縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給量、供給水平、服務(wù)對象的特質(zhì)、衛(wèi)生服務(wù)輻射范圍均存在明顯的差異，類似我國東、中、西的層級式特點。其實踐經(jīng)驗對我國其他地區(qū)推進縣級公立醫(yī)院改革尤其是中、西部地區(qū)的改革具有較高的借鑒價值。

本次調(diào)研時間為2015年10月—2016年1月，主要采取座談和問卷調(diào)查等方式。座談人員包括各區(qū)(市)縣衛(wèi)生局和分管醫(yī)改的相關(guān)醫(yī)院領(lǐng)導、各科室主任、醫(yī)生代表、護士代表以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代表等人員。問卷調(diào)查采取隨機和分層抽樣相結(jié)合的方式，從全市20個區(qū)縣、69家縣級公立醫(yī)院中，抽取8個區(qū)(市)縣，包括4個國家級第二批試點縣(全市共有7個國家級試點縣)，共19家縣級醫(yī)院。對醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問卷860份，回收827份，其中有效問卷825份，回收率96.16%，有效率99.76%；對患者問卷調(diào)查共有668份(包括住院和門診病人)，回收651份，其中有效問卷633份，回收率97.46%，有效率97.24%。本次調(diào)查的縣級公立醫(yī)院改革實踐的具體內(nèi)容如下：

(一)全面取消藥品加成，多方分擔補償成本

從2013年10月1日起，成都市除中心城區(qū)外的14個區(qū)(市)縣36家縣級試點公立醫(yī)院率先開展了取消藥品加成試點工作。截至2015年底，成都市69家縣級公立醫(yī)院全部實行了取消藥品加成政策，全面實現(xiàn)藥品零差率銷售。取消藥品加成后，以政府投入、醫(yī)療服務(wù)收費的補償機制不斷完善，將取消藥品加成后財政補償納入了財政預算和民生工程，按照規(guī)定，政府補貼20%，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費彌補70%，醫(yī)院提高運行效率，降低成本，消化10%。

(二)改革醫(yī)保付費方式，實現(xiàn)多種付費方式相結(jié)合

2013年起實行的基本醫(yī)療保險住院費用總額控制落實較好，基本形成以項目付費為主，以床日付費、病種付費和“總額控制、彈性結(jié)算”為輔助的多元化付費方式：對部分病程長且臨床路徑較為單一清楚的精神病、慢性病、老年病，實行按人頭按日定額包干結(jié)算；對診斷標準明確、診療規(guī)范、治愈標準和療效確切，并發(fā)癥、合并癥少的部分疾病，實行按病種定額付費；在大學生醫(yī)保中實施門診按人頭總額包干付費；優(yōu)化門診特殊疾病支付制度，實行分類管理、分類結(jié)算，對糖尿病、高血壓等部分慢性疾病實施定額付費；提高醫(yī)事服務(wù)費，增加的部分由醫(yī)保承擔，參保人員個人不承擔上漲部分的費用。

(三)探索多形式醫(yī)聯(lián)體，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

堅持以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為核心，綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、價格、宣傳等手段推進分級診療制度落實。以縣級醫(yī)院為樞紐，組建上聯(lián)省市三級醫(yī)院、下聯(lián)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的或緊密或松散型的醫(yī)聯(lián)體。提高縣域內(nèi)就診率，幫助實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣，預防在基層”的目標。部分縣級人民醫(yī)院與省內(nèi)某著名三甲醫(yī)院建立合作關(guān)系，實現(xiàn)預約三甲醫(yī)院專家號，省域、縣域內(nèi)桌面會診；部分縣級醫(yī)院和三甲醫(yī)院建立托管模式；部分縣級醫(yī)院加入醫(yī)療聯(lián)合體，在政府主導下，組建了以三甲醫(yī)院為牽頭單位、縣級人民醫(yī)院為樞紐、縣域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為網(wǎng)底的“1+1+n”新型醫(yī)聯(lián)體。

(四)開展現(xiàn)代醫(yī)院治理模式，提升醫(yī)院運行效率

多家縣級公立醫(yī)院開展法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)試點，建立理事會、監(jiān)事會、管理層的組織架構(gòu)，實行理事會領(lǐng)導下的院長負責制，醫(yī)院在用人、分配等方面具有更大的自主權(quán)。例如某區(qū)在公立醫(yī)院引入民營資本，成立由區(qū)政府、區(qū)衛(wèi)計局、投資方組成的醫(yī)院管理委員會，實行管委會領(lǐng)導下的院長負責制，公開選聘院長，保障經(jīng)營自主權(quán)落實。經(jīng)過全面改革和調(diào)整，全市無衛(wèi)計行政部門領(lǐng)導兼任縣級公立醫(yī)院領(lǐng)導職務(wù)的情況。以保障公益性和提高運行績效為出發(fā)點，推動醫(yī)院建立健全決策與制約、財務(wù)審計、成本管理與核算、醫(yī)療質(zhì)量安全管理、績效考核、收入分配、信息公開等方面的制度規(guī)范，縣級公立醫(yī)院內(nèi)部運行管理不斷優(yōu)化，醫(yī)院運營服務(wù)效率提升。

三、成都市縣級公立醫(yī)院改革取得的成效

(一)政府投入不斷增加，就醫(yī)宏觀環(huán)境有所改善

2014年，全市縣級公立醫(yī)院各級財政補助9億多元，占縣級公立醫(yī)院總收入的10.55%。隨著政府投入的增加，尤其硬件建設(shè)方面，在調(diào)研中患者對醫(yī)院的衛(wèi)生環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備的滿意度均值分別為7.321分、7.406分(滿分9分)，體現(xiàn)了患者對就醫(yī)環(huán)境改善的認可。醫(yī)患關(guān)系方面，雙方對于醫(yī)患關(guān)系大多持有樂觀的態(tài)度，問卷結(jié)果顯示：在綜合醫(yī)改以來醫(yī)患關(guān)系的變化方面，有超過1/3(33.82%)的醫(yī)務(wù)人員認為醫(yī)患關(guān)系有所改善或明顯變好。而患者方面，80%的患者認為目前的醫(yī)患關(guān)系較為和諧，很少發(fā)生沖突。雙方看待醫(yī)患沖突和矛盾趨于理性；在醫(yī)患雙方對醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的原因認識上，66.67%的醫(yī)務(wù)人員和73.62%的患者認為雙方均有責任；在處理醫(yī)患糾紛和矛盾的方式上，75.29%的患者希望通過向醫(yī)院或相關(guān)部門投訴等正式渠道來處理。政府責任回歸，醫(yī)患雙方尤其患者理性驅(qū)動增加，為改善醫(yī)患關(guān)系奠定了有利的外部環(huán)境基礎(chǔ)。

(二)醫(yī)務(wù)人員發(fā)展和成長得到重視，積極性有一定增強

為提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療能力和水平，醫(yī)院采取了一系列措施來調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性：不斷完善了內(nèi)部績效考核制度，發(fā)揮績效工資分配激勵導向作用；允許公立醫(yī)院醫(yī)生通過多點執(zhí)業(yè)取得合規(guī)收入。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)務(wù)人員的職稱人數(shù)變化較為明顯：2013—2015年期間，縣級公立醫(yī)院高級職稱職工人數(shù)平均增長21.63%；中級職稱職工人數(shù)平均增長18.09%；初級及以下職稱職工人數(shù)平均增長13.08%。各職稱層次的職工人數(shù)增長幅度均比較明顯。此外，在對醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查問卷中，36.2%的醫(yī)務(wù)人員認為醫(yī)改對其職業(yè)發(fā)展產(chǎn)生了積極的促進作用。

(三)患者醫(yī)療服務(wù)可及性和可得性提升，滿意度提高

患者的醫(yī)療服務(wù)可及性和可得性有所提升，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)院橫向合作、縱向托管等方式，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高了患者對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性和可得性。在此次對患者發(fā)放問卷的分析結(jié)果中，75%左右的患者看病選擇的時間少于30分鐘，90%左右的患者在1個小時內(nèi)可以到達醫(yī)院，有62%的患者認為看病更加方便了。在首次就診醫(yī)療機構(gòu)的選擇方面，有94.62%的患者選擇縣級及以下醫(yī)療機構(gòu)看病。此外，針對患者對醫(yī)院的滿意度問卷調(diào)查中，患者的整體滿意度較高(表1)，患者對醫(yī)院總滿意度打分均在7.6分(滿分9分)之上。這說明患者對成都市縣級公立醫(yī)療機構(gòu)改革成效的認可度不斷增加，也反映出成都市縣級公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量得到越來越多患者的信賴。

表1 患者對醫(yī)院的滿意度情況

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)問卷調(diào)查得到。

四、成都市縣級公立醫(yī)院改革中存在的問題

成都市縣級公立醫(yī)院綜合改革歷經(jīng)3年多的時間，進行了全方位的探索和實踐，取得了一些成效。但隨著改革的不斷推進，一些深層次的問題也逐漸浮現(xiàn)。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

(一)醫(yī)院法人治理實效性較弱

我國在《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》中明確提出：改革公立醫(yī)院法人治理機制，探索建立以理事會等為核心的多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。但是由于缺乏具體可操作的指南，在縣級公立醫(yī)院綜合改革的實踐中，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、法人治理改革形式大于實質(zhì)，制度優(yōu)勢并沒有充分發(fā)揮出來。例如，某縣人民醫(yī)院第一屆理事會名單中，包括社區(qū)代表在內(nèi)的7名理事都是科級及以上的干部。另外，在院長選任方面仍存在職業(yè)化程度不高、醫(yī)務(wù)人員參與途徑不暢等問題。一般縣級醫(yī)院依然延續(xù)自上而下選任式，醫(yī)院員工的參與深度和廣度較弱。問卷調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員對院長選任制度的滿意度得分僅為6.522，對醫(yī)院自身采取的改革措施滿意度得分為5.873(滿分為9分)。

(二)補償機制改革乏力，缺乏動態(tài)調(diào)整機制

縣級公立醫(yī)院取消醫(yī)院藥品加成后，以增加醫(yī)療服務(wù)收費與政府財政支出來彌補公立醫(yī)院收入的減少。但實踐中存在如下幾個方面的問題：首先，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費價格仍然偏低，依靠它來彌補醫(yī)院資金缺口所發(fā)揮的效用有限；其次，在定價機制方面，文件規(guī)定“縣級公立醫(yī)院取消藥品加成的收入，按2012年的藥品加成額核定”，這一補償機制沒有考慮醫(yī)院就診量的快速增加和物價上漲，以及顯性隱性成本的增加；第三，雖然各級財政按要求補貼的20%能夠保證及時到位，但是政府財政投入仍顯不足，取消藥品加成后，對縣級公立醫(yī)院的補償只能達到預計取消藥品加成收入的66%，并要求醫(yī)院通過自身優(yōu)化彌補10%，對大部分醫(yī)院仍然壓力較大。

(三)低價基藥難買與部分藥價虛高并存

在縣級公立醫(yī)院醫(yī)改中，國家實施了基本藥物制度、取消醫(yī)藥加成、醫(yī)藥集中采購等一系列的制度，來控制公立醫(yī)院依靠藥品營利性的動機，從而緩解“看病貴”的問題。但這些的改革措施并沒有觸及藥價虛高的根本，即流通環(huán)節(jié)和回扣帶來的藥價虛高問題，從而出現(xiàn)低價基藥難買和部分藥價虛高并存的局面。因為取消藥品加成沒有觸及藥品流通環(huán)節(jié)中的不合理利潤：一方面,我國沒有建立科學合理的藥品價格形成機制，人為和隨機性較大。低價基藥因利潤太低藥廠不愿意生產(chǎn)。另一方面,新藥概念和審批環(huán)節(jié)上存在問題,大部分新藥是換名不換藥，通過簡單地改變藥名來提高價格，使藥價虛高問題難以解決。

(四)傳統(tǒng)人事薪酬管理與醫(yī)生發(fā)展需求不匹配

目前在縣級公立醫(yī)院改革中，由于績效評價體系的逐利性引導、醫(yī)院評級標準的重硬件傾向，加之地方投入存在“重一次性投入、輕持續(xù)性支持”的情況，使得目前醫(yī)療機構(gòu)重硬件輕軟件的現(xiàn)象比較普遍。醫(yī)務(wù)人員的勞動強度、勞動風險與勞動收入之間存在嚴重失衡，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)歸屬感和敬畏感不強。在我國，公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員是提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體力量，常年工作在救死扶傷的第一線，勞動強度大，工作任務(wù)繁重，承擔著巨大醫(yī)療責任風險。在調(diào)研中不少醫(yī)院反映醫(yī)務(wù)人員年均流失率約為10%。醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查問卷結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員對進一步醫(yī)改的期望也主要集中在增加個人收入、建立更穩(wěn)定安全的工作環(huán)境、促進更和諧的醫(yī)患關(guān)系、提供更好的發(fā)展等方面(見圖1)。

圖1 醫(yī)務(wù)人員對進一步醫(yī)改的期望

五、縣級公立醫(yī)院供給側(cè)改革的路徑分析

成都市縣級公立醫(yī)院綜合改革實踐和成效與全國縣級公立醫(yī)院改革基本一致，在新的發(fā)展要求下，都面臨同樣瓶頸性問題。在中央供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革理念指導下，縣級公立醫(yī)院改革出現(xiàn)了新的思路和路徑。

(一)明確產(chǎn)權(quán)下，構(gòu)建多元主體參與的醫(yī)院法人治理體系

構(gòu)建理事會、管理層、監(jiān)事會組成的法人治理決策、執(zhí)行和監(jiān)督機構(gòu)，這三個機構(gòu)的權(quán)責分配和制衡關(guān)系，直接影響到醫(yī)院決策的科學性，進而影響醫(yī)院的運行效率和綜合服務(wù)水平。在成員組成上，理事會作為法人治理的核心，要保持公立醫(yī)院的公益目標，成員構(gòu)成要保證“專業(yè)性、科學性、民主性和公益性”四大原則。理事會成員構(gòu)成實現(xiàn)多元化，應由區(qū)/縣醫(yī)管辦代表、衛(wèi)計局代表、合作醫(yī)院管理者、醫(yī)院院長、醫(yī)務(wù)人員代表、服務(wù)對象代表、專家學者等7個群體組成，從而保證醫(yī)務(wù)人員和社會的廣泛參與度。實行法人治理結(jié)構(gòu)下院長負責制，使院長在人事管理權(quán)、績效工資內(nèi)部分配權(quán)、年度預算執(zhí)行權(quán)、副職推薦權(quán)等方面擁有更多的自主權(quán)。由于院長職位的專業(yè)性和特殊性，應該成立獨立院長評選委員會，評選委員會成員可由以下利益相關(guān)群體組成：政府代表、本市學者、職工代表、外市縣級以上醫(yī)院院長，人數(shù)比例為2∶1∶1∶1。政府成員代表出資方利益，學者代表公共利益即患者利益，職工代表醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員利益，外市縣級以上醫(yī)院院長代表專業(yè)性，從而實現(xiàn)多元主體的參與和監(jiān)督。

(二)建立動態(tài)補償機制和科學的藥品價格形成機制

藥品零加成是國家推行縣級公立醫(yī)院改革的突破口，政府工作報告也明確要求2017年全國公立醫(yī)院全部取消藥品加成，使我國徹底結(jié)束“以藥補醫(yī)”的時代。但是由于補償機制缺乏科學設(shè)計和動態(tài)調(diào)整機制，使縣級醫(yī)院承擔了較多的改革成本，調(diào)研發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)院實際承擔了40%以上的取消藥品零加成的成本，這在一定程度影響到醫(yī)院改革的積極性。因此在改革的下一個階段，要進一步鞏固藥品零加成的成果，尤其需要建立動態(tài)的補償機制。這個補償機制的基數(shù)以取消藥品加成的時間作為節(jié)點，同時結(jié)合每年醫(yī)療機構(gòu)門診、住院人次數(shù)、社會成本以及醫(yī)院運營成本的增長情況，構(gòu)建一個科學、合理的動態(tài)的補償機制。建立科學合理的藥品價格形成機制是解決藥價虛高的有效途徑，可以從醫(yī)藥分離開始，建立參考藥物組，通過醫(yī)保支付標準對高價藥進行調(diào)節(jié)，利用市場競爭和供求關(guān)系促使高價藥主動降價。參照國際經(jīng)驗建立藥價比較機制，即通過對目標國家藥品價格(如加拿大參照出廠價、荷蘭參照批發(fā)價、日本參照零售價)的獲取與計算，能有效緩解對進口藥的成本難以核算的問題，并解決在新藥的定價過程中，難以有效的衡量其附加價值、藥企的合理利潤和民眾獲取藥品的可及性等問題。還應建立多方參與的藥價動態(tài)調(diào)整機制，即建立政府、醫(yī)保、藥企、醫(yī)院、專家、參保人等共同參與，進行固定周期、確定范圍的動態(tài)調(diào)整運行機制。

(三)消除體制障礙，激活供給要素，推動社會資本與醫(yī)學技術(shù)結(jié)合

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)供給和需求的中樞環(huán)節(jié)，是醫(yī)改中的核心主體。應該把調(diào)動和發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性和創(chuàng)造性，解放醫(yī)生生產(chǎn)力作為深化醫(yī)療改革的突破口。首先，消除醫(yī)務(wù)人員自由流動和自由配置的制度障礙。加快推進醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)的制度建設(shè)，實行醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)的備案制度，替代衛(wèi)生行政審批制度，減少限制醫(yī)務(wù)人員自由執(zhí)業(yè)的體制障礙。國家對醫(yī)師的本科教育、規(guī)范化培訓及從業(yè)資格考試等制度安排，已經(jīng)對醫(yī)生的能力和水平設(shè)置了嚴格考核機制，因此，具體職業(yè)運行應該減少政府行政干預，增強行業(yè)協(xié)會的約束，使醫(yī)生根據(jù)社會醫(yī)療服務(wù)的供需情況，自由進行資源的配置，充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，有效增強醫(yī)療服務(wù)的供給和可及性。其次，降低社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的門檻，引導資本與技術(shù)結(jié)合。鼓勵技術(shù)高超、經(jīng)驗豐富的醫(yī)師以技術(shù)入股，參與和主導診所、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)的管理和運作，提升基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供給能力。政府可以提供一定限額的免息貸款和相應的財政支持，解決其前期發(fā)展面臨的投入大、融資困難的問題。同時，由于診所或社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)生以勞動和技術(shù)進行合伙的所有制形式，醫(yī)生在醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)、管理和發(fā)展中，有更多的參與權(quán)。除了收入保障外，讓醫(yī)生充分參與到醫(yī)療機構(gòu)的管理和運營中，能夠充分發(fā)揮其積極性和創(chuàng)造性，滿足高技術(shù)和高知識行業(yè)人員自我實現(xiàn)的需要，釋放改革紅利。第三，鼓勵和支持商業(yè)醫(yī)療責任保險(醫(yī)責險)對中小型民營醫(yī)療機構(gòu)、診所和基層醫(yī)療機構(gòu)的覆蓋，尤其在目前醫(yī)患關(guān)系還處于相對比較緊張的環(huán)境下，降低醫(yī)生風險。同時，衛(wèi)計部門等建立醫(yī)療事故責任評估機制，通過統(tǒng)一購買公共服務(wù)的方式，向社會專業(yè)組織購買第三方評估服務(wù)，使醫(yī)療糾紛在公開、透明、公正、科學、合理的程序下處理，免除民營醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的后顧之憂。

(四)促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源梯度建設(shè)、接力、持續(xù)下沉

首先，對公立的大型醫(yī)療機構(gòu)，尤其是三甲醫(yī)院，應該嚴格控制，限制其進一步膨脹。自我膨脹是組織內(nèi)在的驅(qū)動，并且公立醫(yī)療機構(gòu)在一定區(qū)域具有事實壟斷地位，同時具有影響公共資源的行政上的優(yōu)勢。轉(zhuǎn)變?nèi)夅t(yī)院的發(fā)展理念和模式，從單純依靠擴大規(guī)模、增加就診量的粗放式增長方式向調(diào)整就診病人結(jié)構(gòu)、注重治療疑難雜癥等嚴重疾病的質(zhì)量發(fā)展方式轉(zhuǎn)變。其次，充分發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟杠桿作用，適度拉大一、二、三級醫(yī)院之間報銷比例的差距。對經(jīng)過低級別醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，應該提高其報銷比例，比如可以提高5%～10%，形成正向激勵。對非轉(zhuǎn)診病人在醫(yī)保報銷時降低報銷比例，比如可以降低5%～10%，形成負向激勵。第三，提升基層服務(wù)能力，建立以需求為導向的梯度進修和培訓制度。一方面可以從組織外部進行人才引進，另一方面對組織內(nèi)部人員進行培訓和派出進修?？梢圆扇　翱h管鄉(xiāng)用”或者“縣管院用”的模式，使進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機構(gòu)工作的醫(yī)務(wù)人員，仍然獲得與縣市級同樣的個人發(fā)展機會、空間和平臺。建立以需求為導向的梯度進修和規(guī)培制度，形成逐級梯度培訓機制，這有利于縮小不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間用藥范圍和品種、檢查設(shè)備、疾病病種、社會環(huán)境的差異，使培訓效果和效率最大化。第四，建立上轉(zhuǎn)病人診斷和治療方案共享機制。建立一套上轉(zhuǎn)病人案例分析信息傳遞和分享機制，通過集中討論、專題討論等方式幫助提升轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)的診斷和治療水平。同時針對醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)排名前三的疾病病種實行重點科室?guī)头龊拖鄳剖医ㄔO(shè)。

(五)改革人事薪酬制度，使醫(yī)務(wù)人員回歸醫(yī)療本質(zhì)

首先，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員從單位屬性向社會個體屬性轉(zhuǎn)變。編制人事薪酬改革已成為深化縣級公立醫(yī)院改革的瓶頸。目前的醫(yī)院人事管理仍然具有計劃經(jīng)濟下編制管理思維，加快推進去編制化，促進醫(yī)生從單位人變?yōu)樯鐣?，使其依法參加全省全市統(tǒng)一的社會保險，消除后顧之憂。由此產(chǎn)生的社會保險費用缺口，即轉(zhuǎn)制成本由各級財政兜底，充分實現(xiàn)醫(yī)院自主用人?？冃Х矫?，提高醫(yī)院績效工資占業(yè)務(wù)收入比例以及醫(yī)務(wù)人員績效工資占比等政策，以便基層操作。同時對基層醫(yī)療機構(gòu)宜采取“托底不限高”的收入保障機制取代目前部分地區(qū)實行的收入總額控制方式，避免再次出現(xiàn)“大鍋飯”的現(xiàn)象，影響基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。其次，完善醫(yī)務(wù)人員職稱評定機制，使醫(yī)務(wù)人員回歸醫(yī)療本質(zhì)。在醫(yī)務(wù)人員的職稱評定方面，應改變以論文學術(shù)為導向的醫(yī)療職稱評定模式，減少課題和論文的權(quán)重，建立符合醫(yī)學發(fā)展、以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與診療水平為主要依據(jù)的評定體系。在此基礎(chǔ)上，可以創(chuàng)新醫(yī)務(wù)人員技術(shù)等級評價體系?？梢詫⑨t(yī)療人才評價制度與醫(yī)務(wù)人員的績效考核工作結(jié)合起來，由醫(yī)院根據(jù)每一個醫(yī)務(wù)人員的資歷、實績、醫(yī)德、影響力、貢獻度等綜合因素，定期核定其實際職業(yè)價值，作為其崗位入職、續(xù)聘以及績效工資分配的基礎(chǔ)要素，發(fā)揮醫(yī)療人才評價在激勵醫(yī)務(wù)人員持續(xù)提升醫(yī)療技術(shù)水平中的重要作用。在具體的服務(wù)流程方面，應最大程度地優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員的時間分配，目前醫(yī)務(wù)人員的實際工作當中，輔助性的工作如文書、病歷的撰寫偏多，分散了醫(yī)務(wù)人員的精力和時間，所以可以對其工作進行優(yōu)化組合，配備相關(guān)的助理、實習生、護士等幫助其完成各種輔助性工作，以優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，真正使醫(yī)生的工作核心回歸到救死扶傷的醫(yī)療本質(zhì)。

綜上所述，促進社會資本與醫(yī)生技術(shù)結(jié)合，調(diào)動醫(yī)生積極性，讓醫(yī)生回歸醫(yī)療本質(zhì)是縣級公立醫(yī)院改革的有效途徑；強制推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源梯度建設(shè)、接力、持續(xù)下沉是改革的關(guān)鍵；優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系，營造互信醫(yī)患環(huán)境，重樹理性就醫(yī)習慣和觀念，促進醫(yī)療服務(wù)從消費品向信任品轉(zhuǎn)換是改革的保障。

六、小結(jié)

縣級公立醫(yī)院改革是醫(yī)療服務(wù)遞送承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是分級診療、深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要內(nèi)容。從成都市的實踐來看，各級政府都投入了大量的財政資金，主要開展了以解決看病貴和提高制度效率為核心的兩方面改革，并取得了一定的成效，但是與人們的期望仍存在較大差距。因此，進一步的改革，應從形式改革向?qū)嵸|(zhì)改革發(fā)展，破除部門利益，實現(xiàn)以三醫(yī)聯(lián)動或多部門聯(lián)動為核心，以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，實現(xiàn)資本、技術(shù)、勞動自由合理、高效配置為有效路徑的改革，從而推動新醫(yī)改走出深水區(qū)。

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