將醫(yī)患溝通評(píng)價(jià)體系納入外科研究生規(guī)范化培訓(xùn)的措施研究

王志東，劉　穎，惠　博，姬媛媛，卓　飛

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1 干四病區(qū)老年外科；2 教學(xué)科；3 科研中心實(shí)驗(yàn)室， 西安　710004

近些年不斷增多的惡性傷害醫(yī)務(wù)人員的事件警示建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要性和必要性，如何更有效地改善醫(yī)患關(guān)系，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，已成為醫(yī)療行業(yè)普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題[1-2]。在患者就診過(guò)程中，良好醫(yī)患溝通習(xí)慣和技巧的建立，是醫(yī)患雙方互相了解最為重要的基礎(chǔ)，這個(gè)習(xí)慣應(yīng)從臨床規(guī)范化培訓(xùn)階段開始實(shí)施[3]。外科是當(dāng)前臨床工作中風(fēng)險(xiǎn)最高、醫(yī)患糾紛發(fā)生最多的科室之一[4-5]。與內(nèi)科專業(yè)研究生相比，外科專業(yè)研究生會(huì)更多的遇到復(fù)雜性、緊急性和連續(xù)性的醫(yī)患溝通環(huán)境。比如手術(shù)同意書的簽署、手術(shù)并發(fā)癥的處理、急診手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、休克處理等，醫(yī)患溝通往往具有緊急突然性和缺乏計(jì)劃性等特點(diǎn)[6]。因此外科研究生臨床規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，率先建立醫(yī)患溝通技巧能力就顯得尤為重要和迫切。為此，我們以外科臨床研究生培養(yǎng)實(shí)踐為基礎(chǔ)，對(duì)外科研究生的醫(yī)患溝通培養(yǎng)方式和措施進(jìn)行了探討。

1　進(jìn)一步提高對(duì)研究生規(guī)培階段建立良好醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識(shí)

臨床醫(yī)學(xué)研究生盡管在本科教育階段已經(jīng)獲得了大量的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，實(shí)習(xí)階段也掌握了一定的醫(yī)療技術(shù)，進(jìn)入研究生規(guī)范化培訓(xùn)階段也有醫(yī)患溝通的理論課程，但是因缺乏臨床的具體醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程，因此對(duì)良好醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識(shí)仍知之甚少[7]。即使在臨床規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，進(jìn)行規(guī)培的上級(jí)管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、科室等普遍對(duì)良好醫(yī)患關(guān)系的建立和進(jìn)行恰當(dāng)醫(yī)患溝通的重要性認(rèn)識(shí)不足，也缺乏對(duì)臨床各個(gè)學(xué)科特別是外科醫(yī)患溝通的客觀評(píng)價(jià)體系。這樣使得外科研究生往往低估醫(yī)患溝通、語(yǔ)言技巧等因素在醫(yī)療中的作用。業(yè)界內(nèi)常說(shuō)，外科醫(yī)師治病靠三大法寶：語(yǔ)言、藥物、手術(shù)刀。語(yǔ)言在治病中的作用是排在首位的，而手術(shù)技術(shù)僅僅排在第三位。由此可見，語(yǔ)言溝通在診療過(guò)程中的重要性非同一般。

2　提高外科規(guī)培研究生醫(yī)患溝通能力的具體措施

2.1　構(gòu)建一對(duì)一醫(yī)患溝通實(shí)踐培訓(xùn)體系

由于醫(yī)患溝通實(shí)踐性極強(qiáng)，具有個(gè)體化、變化較多、主觀性較強(qiáng)等特點(diǎn)，僅僅進(jìn)行理論課程講授不足以應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的臨床實(shí)踐活動(dòng)。隨著進(jìn)入臨床規(guī)范化培訓(xùn)研究生數(shù)量的逐漸增多，更加劇了醫(yī)院難以建立一對(duì)一醫(yī)患溝通實(shí)踐培訓(xùn)體系的現(xiàn)狀。即使如此，進(jìn)行培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)仍然需要設(shè)置醫(yī)患溝通的一對(duì)一體系，尤其是在外科系統(tǒng)，應(yīng)考慮率先建立，以避免不必要的醫(yī)患糾紛。

2.2　醫(yī)患溝通要密切聯(lián)系臨床實(shí)踐

2.2.1避免理論講授與臨床實(shí)踐脫節(jié)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校即使進(jìn)行了醫(yī)患溝通理論培訓(xùn)，也往往是在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)以前的本科階段進(jìn)行，或者在規(guī)培前僅僅進(jìn)行過(guò)理論講授或模擬訓(xùn)練，與臨床實(shí)際情況脫節(jié)嚴(yán)重[8]。這就導(dǎo)致外科研究生進(jìn)入臨床規(guī)培階段以后，就如何有效進(jìn)行醫(yī)患溝通幾乎是一片空白。直接進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)后，面對(duì)患者及眾多家屬進(jìn)行交談、溝通時(shí)，因缺乏臨床醫(yī)患溝通的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和語(yǔ)言技巧，常引起溝通不當(dāng)，容易引起潛在的醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)患溝通能力一定要結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用，在不斷總結(jié)提高后再應(yīng)用到臨床實(shí)踐中去。

2.2.2避免只關(guān)注病，不關(guān)注人的情況規(guī)范化培訓(xùn)的研究生初入臨床，容易出現(xiàn)只關(guān)注病，不關(guān)心人的普遍現(xiàn)象。只注重疾病檢查結(jié)果，忽視患者的訴求及心理需求等，缺乏與患者充分的溝通與交流，使得患者及其家屬滿意度下降，容易埋下醫(yī)患之間發(fā)生矛盾及糾紛的隱患。因此，在臨床規(guī)培中首先要關(guān)注外科患者的身心狀態(tài)，詳細(xì)了解患者的訴求，切實(shí)關(guān)注患者的身體狀態(tài)，為圍手術(shù)期構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系創(chuàng)造良好條件。

2.2.3克服只顧完成病歷，忽略對(duì)溝通的充分準(zhǔn)備研究生臨床規(guī)培過(guò)程中，因收治患者多、手術(shù)安排多，經(jīng)常將大量的時(shí)間用于書寫病歷病程、參與手術(shù)的過(guò)程之中，真正和患者的溝通時(shí)間往往不足。特別是面對(duì)復(fù)雜的疾病和手術(shù)進(jìn)行溝通時(shí)，常常缺乏必要準(zhǔn)備，在醫(yī)患溝通技能上也缺乏應(yīng)對(duì)策略，在與患者交往中普遍存在自信心不足，緊張焦慮等心理狀態(tài)，進(jìn)而因?yàn)閲中g(shù)期溝通不到位而引起不必要的醫(yī)患糾紛。例如：曾經(jīng)歷過(guò)一例膽囊切除術(shù)后痊愈而發(fā)生的醫(yī)患糾紛案例。該患者在進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除的術(shù)前談話溝通時(shí)，因?yàn)橥饪埔?guī)培生和患者溝通不到位，甚至術(shù)前沒(méi)有詳細(xì)解讀可能出現(xiàn)的中轉(zhuǎn)開腹等風(fēng)險(xiǎn)意外等就讓患者簽字知情同意，讓該患者以為微創(chuàng)切除膽囊成功率應(yīng)該是100%，而不會(huì)出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹情況。結(jié)果術(shù)中因膽囊炎癥粘連嚴(yán)重，膽囊三角解剖不清而中轉(zhuǎn)開腹切除了膽囊。盡管開腹手術(shù)也很成功，恢復(fù)也很順利，但術(shù)后患者出現(xiàn)巨大的心理落差感，術(shù)后不理解、不接受開腹手術(shù)的現(xiàn)狀等原因，引起患者和醫(yī)療小組發(fā)生了本不該出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛。這樣的案例足以說(shuō)明外科研究生規(guī)培階段就進(jìn)行良好醫(yī)患溝通培訓(xùn)的重要性。

3　導(dǎo)師或帶教教師應(yīng)在臨床工作中以身作則、真實(shí)示范醫(yī)患溝通過(guò)程

如何提高研究生規(guī)培階段的醫(yī)患溝通能力，也應(yīng)該是臨床專業(yè)研究生導(dǎo)師或者帶教教師在制訂研究生培養(yǎng)策略時(shí)需要考慮的重要環(huán)節(jié)。特別是外科臨床研究生，因?yàn)榕R床帶教教師的言行對(duì)學(xué)生有潛移默化的影響[9]。但在臨床的實(shí)際情況經(jīng)常是，外科導(dǎo)師或者帶教教師因受傳統(tǒng)帶教習(xí)慣等原因影響，往往只注重給研究生外科臨床基本技能的培養(yǎng)、研究方向課題的指導(dǎo)，很大程度上忽視了外科醫(yī)患溝通這一十分重要能力的培養(yǎng)。因此，在外科臨床工作中，導(dǎo)師或者帶教教師應(yīng)該針對(duì)外科研究生規(guī)培的實(shí)際情況因材施教，在臨床實(shí)踐中重視醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，從而達(dá)到改善醫(yī)患關(guān)系的目的。這樣做才比較符合現(xiàn)代化外科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要求。具體措施有：

3.1　示范真實(shí)醫(yī)患溝通案例

在外科臨床研究生的醫(yī)患溝通教學(xué)中，導(dǎo)師或者帶教教師應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通示范。例如：術(shù)前對(duì)患者病情的評(píng)估情況，外科手術(shù)的預(yù)期和風(fēng)險(xiǎn)情況等。這樣就會(huì)讓外科研究生真正做到身臨其境，積累一定的經(jīng)驗(yàn)后，一些簡(jiǎn)單手術(shù)的術(shù)前溝通，例如腹腔鏡膽囊、闌尾切除術(shù)等，就可以讓研究生去主導(dǎo)這些較為簡(jiǎn)單的醫(yī)患溝通實(shí)踐活動(dòng)。反復(fù)實(shí)踐演練到一定程度后，可以逐步過(guò)渡到較為復(fù)雜的圍手術(shù)期的醫(yī)患溝通實(shí)踐活動(dòng)，例如結(jié)腸癌、胃癌根治術(shù)的圍手術(shù)期溝通技巧等。切實(shí)抓好這些醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)是外科研究生規(guī)培階段進(jìn)行醫(yī)患溝通個(gè)體化教學(xué)的關(guān)鍵因素。

3.2　采用恰當(dāng)教學(xué)模式，培養(yǎng)和展示醫(yī)患交流的方法和技巧

臨床培訓(xùn)醫(yī)患溝通的教學(xué)模式包括醫(yī)患溝通技能講授、專題講座、成功及失敗案例分析等基礎(chǔ)知識(shí)的補(bǔ)充和延伸。研究生導(dǎo)師或者帶教教師應(yīng)當(dāng)在門診、急診、病房、手術(shù)期間的管理中，展示良好的人文素養(yǎng)，要有意識(shí)地在臨床工作中向研究生展示醫(yī)患交流的方法和技巧，這樣有利于研究生在潛移默化中得到導(dǎo)師或者帶教教師的言傳身教。

3.3　參與醫(yī)患溝通的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

臨床上遇到危重急診的病情交代、特殊治療知情同意書的簽署、非計(jì)劃再次手術(shù)、重度外傷、休克等，因病情往往復(fù)雜多變，家屬對(duì)此往往無(wú)深入的認(rèn)知，容易因期望值過(guò)高而引發(fā)醫(yī)患糾紛。對(duì)外科研究生來(lái)說(shuō)，對(duì)這類病情如何恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行醫(yī)患溝通本身就是一項(xiàng)挑戰(zhàn)的任務(wù)，當(dāng)然同時(shí)也是非常好的學(xué)習(xí)提高機(jī)會(huì)。如果在導(dǎo)師或者帶教教師的指導(dǎo)和共同參與下，研究生對(duì)復(fù)雜疾病的醫(yī)患溝能力將會(huì)迅速提高，醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)明顯降低。

4　建立外科研究生醫(yī)患溝通的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

雖然多數(shù)醫(yī)院在研究生臨床實(shí)踐考評(píng)和畢業(yè)考試中，已將醫(yī)患溝通能力作為一項(xiàng)重要的考核內(nèi)容。但總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)當(dāng)前醫(yī)患溝通能力的評(píng)價(jià)方法比較簡(jiǎn)單、形式比較單一。臨床工作中，依然常常習(xí)慣采用情境化、模擬化的任務(wù)來(lái)考核學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，缺乏客觀指標(biāo)。目前通過(guò)引進(jìn)國(guó)際醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)表(SEGUE量表)、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(object- ive structured clinical examination,OSCE)等客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)及檢測(cè)研究生、實(shí)習(xí)生、規(guī)培生的醫(yī)患溝通能力水平，有一定的推廣價(jià)值。

醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)SEGUE量表是由美國(guó)編制和測(cè)試成熟的表格，是國(guó)際通用的測(cè)試醫(yī)患溝通效果的常用量表之一。它分為5個(gè)方面、25個(gè)子項(xiàng)目，得分越高，意味著該學(xué)生溝通技能越強(qiáng)[10]。其子項(xiàng)目的先后順序與臨床過(guò)程基本一致，便于臨床進(jìn)行實(shí)施和統(tǒng)計(jì)。SEGUE量表的特點(diǎn)是既能測(cè)評(píng)醫(yī)患溝通技能，也可用于指導(dǎo)醫(yī)患溝通過(guò)程。該模式采用二分法(是，否)測(cè)評(píng)在溝通過(guò)程中醫(yī)師是否完成了某項(xiàng)溝通任務(wù)。臨床實(shí)踐證明，SEGUE量表臨床實(shí)用性良好，特別是可以體現(xiàn)醫(yī)患溝通的內(nèi)容。但其缺乏外科特點(diǎn)，因此SEGUE 量表如能結(jié)合對(duì)術(shù)前全身狀態(tài)評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知、可能的手術(shù)方式等項(xiàng)目評(píng)分，則會(huì)更有利于體現(xiàn)外科臨床醫(yī)患溝通項(xiàng)目特點(diǎn)。

OSCE是目前較能全面評(píng)價(jià)學(xué)生臨床能力體系包括醫(yī)患溝通的重要手段，避免了傳統(tǒng)僅僅進(jìn)行理論筆試與臨床脫節(jié)的問(wèn)題，提高了實(shí)用性[11]。OSCE作為客觀評(píng)估醫(yī)學(xué)生能力的方法具有極大的靈活性，可在基本框架下根據(jù)不同科室的特點(diǎn)和客觀條件進(jìn)行適應(yīng)性的操作[12]。OSCE的考試內(nèi)容較多，如臨床評(píng)價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)患溝通和理論、實(shí)踐技能等，能夠比較客觀地反映醫(yī)學(xué)生的臨床能力(包括正確處理醫(yī)患關(guān)系能力)等。OCSE試卷難度對(duì)于現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)生而言相對(duì)較難，但其能夠發(fā)現(xiàn)教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)(例如醫(yī)患關(guān)系方面等)，便于教師調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式，最終提高醫(yī)患溝通的教學(xué)質(zhì)量等[13]。

總之，進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)應(yīng)積極組織醫(yī)患溝通實(shí)踐活動(dòng)，導(dǎo)師或帶教教師在臨床活動(dòng)中應(yīng)以身作則、真實(shí)示范醫(yī)患溝通，同時(shí)應(yīng)制定外科研究生醫(yī)患溝通的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這樣才能不斷提高外科研究生的醫(yī)患溝通能力。近年來(lái)，隨著教學(xué)模式的改革，以臨床案例教學(xué)模式(case-based learning,CBL)和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(problem-based learning,PBL)成為醫(yī)學(xué)的重要教學(xué)手段[14-15]。所以，運(yùn)用醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表，采用CBL和PBL教學(xué)方式，客觀評(píng)價(jià)外科研究生規(guī)范化培訓(xùn)期間的醫(yī)患溝通水平，有利于促進(jìn)外科研究生在規(guī)范化培訓(xùn)階段掌握醫(yī)患溝通的

方法和技巧，有效降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。

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