郭 淼 傅金英 張艷垚
(1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院研究生2017級(jí),河南 鄭州 450000;2 河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科,河南 鄭州 450000)
傅金英教授,主任醫(yī)師,中醫(yī)學(xué)博士,河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)婦科學(xué)碩士生、博士生導(dǎo)師,是河南中醫(yī)藥大學(xué)婦科學(xué)科帶頭人,從事婦科臨床、教學(xué)工作二十余年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),具有深厚的學(xué)術(shù)造詣。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),聆聽(tīng)教誨,現(xiàn)將導(dǎo)師靈活運(yùn)用中醫(yī)藥治療宮內(nèi)組織殘留經(jīng)驗(yàn)介紹如下,供同道參考學(xué)習(xí)。
宮內(nèi)組織殘留多由藥流不全、人流不全、產(chǎn)后胎盤胎膜殘留引起[1],臨床上西醫(yī)多采用清宮治療,然而部分患者因抵觸手術(shù)或手術(shù)效果不佳,造成宮內(nèi)組織物長(zhǎng)時(shí)間殘留,引起陰道反復(fù)出血、腹痛、發(fā)熱等不適,遠(yuǎn)期可導(dǎo)致宮腔粘連、月經(jīng)不調(diào)、不孕等并發(fā)癥。中醫(yī)學(xué)古籍中未見(jiàn)有宮內(nèi)組織殘留的病名記載,但在“產(chǎn)后惡露不絕”“胎墮不全”“癥瘕”等病癥中有類似癥狀的描述。傅金英教授在多年的臨床工作中,充分認(rèn)知到明·薛立齋所言的“小產(chǎn)重于大產(chǎn),蓋大產(chǎn)如粟熟自脫;小產(chǎn)如生采,破其皮殼,傷其根蒂也”,認(rèn)為妊娠期氣血充盛,下注沖任胞宮養(yǎng)胎[2],此時(shí)若強(qiáng)行墮胎,則生采其根蒂,正如朽木易折、青枝難斷,必對(duì)胞宮造成損傷,導(dǎo)致殘留;殘留物停滯胞宮,影響胞宮閉合復(fù)舊及新血?dú)w經(jīng),可致陰道淋漓出血;久則致瘀,瘀則不通,不通則痛,故可致小腹疼痛;瘀久亦可化熱,故可兼見(jiàn)發(fā)熱。無(wú)論藥流、人流或生產(chǎn)過(guò)程中,均耗氣傷血,氣虛易滯,運(yùn)血無(wú)力,加重血瘀,瘀血不去,新血不歸經(jīng),漸致崩漏,氣隨血泄,氣虛亦甚;加之瘀血阻于胞宮,胞宮收縮乏力,亦不能促進(jìn)殘留組織外排,如此形成惡性循環(huán)。
2.1 基本治則 傅金英教授認(rèn)為,產(chǎn)后有“多虛多瘀”的生理特點(diǎn),故需大補(bǔ)氣血,以助胞宮收縮,促進(jìn)殘留物排出;又因?qū)m腔組織殘留乃有形之癥瘕實(shí)邪,故需活血化瘀、破血消癥促其消散吸收。本病的治療原則為“益氣養(yǎng)血、活血化瘀”,強(qiáng)調(diào)隨癥加減變化。
2.2 治療方法 傅金英教授以經(jīng)驗(yàn)方治療宮內(nèi)組織殘留,臨床效果頗佳?;A(chǔ)藥物為:黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、赤芍、三棱、莪術(shù)、天花粉、紫草、姜黃、益母草、炮姜。黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓取四君子湯之意,益氣健脾、大補(bǔ)元?dú)?,重在重用黃芪(基礎(chǔ)量60 g,多可達(dá)120 g),一者大劑峻補(bǔ)中氣、復(fù)元扶正,防諸破血行氣藥耗氣傷血,二者益氣以助生血、氣血雙補(bǔ),三者其性升發(fā),溫養(yǎng)脾胃而生肌,補(bǔ)益元?dú)舛携彛芍鷼埩粲谧訉m肌層之組織向?qū)m腔內(nèi)脫長(zhǎng)。當(dāng)歸、川芎、赤芍取四物湯之意,補(bǔ)血活血,合四君子湯化方益氣養(yǎng)血、鼓舞正氣,與諸破血化瘀、消癥殺胚藥物配伍,使活血而無(wú)耗血之慮,并使全方攻破兼施,補(bǔ)而不滯,破而無(wú)損,瘀血去,新血生。方中重用三棱、莪術(shù),二者為化瘀要藥,既善破血,又善調(diào)氣,能使一身氣血暢通,瘀滯盡去[3]。正如張錫純謂:“二者相近和平,而以治女子瘀血,雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消除?!币婺覆莼钛?、祛瘀通經(jīng)。炮姜辛熱、色黑入營(yíng)、善走血分,助化瘀生新。宮內(nèi)組織殘留多伴有胚胎部分活性,臨床表現(xiàn)為血清β-HCG持續(xù)不降,或彩超提示存在血流信號(hào)等,故經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用天花粉、紫草、姜黃消癥殺胚、清熱涼血?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究,三者均有一定的抗生育、終止妊娠功效[4],且姜黃破血行氣、通絡(luò)止痛,紫草,直入血分、涼血活血,天花粉60 g,甘寒滋潤(rùn),量大力專,重用又可制約黃芪之溫燥,使得全方藥性較為平和,無(wú)寒熱偏頗之虞。
傅金英教授強(qiáng)調(diào)在臨證中,注意藥物的靈活加減應(yīng)用。血壓偏高者,酌情黃芪減量至30~50 g;大便稀溏者,改生白術(shù)為炒白術(shù),加入干姜等健脾燥濕、溫中散寒;大便干結(jié)者,加入肉蓯蓉、火麻仁等潤(rùn)腸通便;心煩口渴者,加入梔子、蘆根、麥冬等清熱生津;腹痛者,加入延胡索、木香等行氣止痛;腰部酸痛者,加入鹽杜仲、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨;身痛麻木者,加羌活、防風(fēng)、秦艽等祛風(fēng)通絡(luò)。
傅金英教授指出,西醫(yī)的各種輔助檢查應(yīng)貫穿于中醫(yī)藥治療全程之中,既作為治療效果的評(píng)定指標(biāo),又為下一步治療提供依據(jù)。即每周復(fù)查彩超監(jiān)測(cè)殘留物大小情況,復(fù)查血清β-HCG值監(jiān)測(cè)滋養(yǎng)細(xì)胞活性,排除妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。治療期間需特別注意的是:宮內(nèi)組織殘留存在陰道大量出血的可能性,故服藥期間,若陰道急劇大量出血,需急診入院,必要時(shí)進(jìn)行介入下清宮、甚至切除子宮等緊急處理,切勿貽誤病情。
王某,女,19歲,孕1產(chǎn)0。2018年1月4日首診。主訴:引產(chǎn)后陰道淋漓出血24天。病史:2017年12月11日,患者孕6月余行引產(chǎn)術(shù),清宮后陰道淋漓出血,12月17日復(fù)查彩超考慮胎盤殘留,大夫建議切除子宮?;颊呔芙^手術(shù),后經(jīng)人介紹,求治于我門診。入院癥見(jiàn):陰道淋漓出血24天,量少,無(wú)腹痛,無(wú)腰酸下墜感,納食一般,眠可,二便調(diào)。舌淡紅,苔白膩,脈沉濡。1月2日外院彩超示:子宮左側(cè)壁稍高回聲 (考慮胎盤植入),血β-HCG:47.1 MIU/mL↑,診斷為宮內(nèi)組織殘留(胎盤植入),辨證為氣虛血瘀。
首診處方:黃芪60 g,黨參20 g,炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,當(dāng)歸15 g,川芎12 g,赤芍12 g,天花粉60 g,姜黃20 g,紫草30 g,莪術(shù)20 g,三棱20 g,益母草30 g,炮姜12 g,厚樸12 g,枳殼12 g,木香10 g,雞內(nèi)金15 g,焦三仙各15 g。7劑水煎服,早晚分服。
按:宮腔組織殘留乃有形之癥瘕實(shí)邪,非破血逐瘀難消,此病治療重在基礎(chǔ)方藥多量大,攻峻補(bǔ)猛,使得祛邪不傷正,藥效較速。加之理氣藥加強(qiáng)活血化瘀之效,焦三仙、雞內(nèi)金健脾胃,助中焦運(yùn)化,亦利于藥物吸收,增強(qiáng)藥效。
2018年1月11日二診:陰道少量深褐色分泌物,無(wú)腹痛等其他不適,納眠可,二便調(diào)。舌淡紅,苔膩,脈沉。復(fù)查彩超示:宮底肌層內(nèi)稍高回聲 (44 mm×27 mm,考慮胎盤植入),血β-HCG:25.46 MIU/mL↑。
二診處方:守1月4日方,改黃芪80 g,加蜈蚣2條。14劑水煎服,早晚分服。
按:出血減少與大補(bǔ)元?dú)?、益氣攝血有關(guān),深褐色分泌物乃惡血外排。蜈蚣力猛性燥,善走竄通達(dá),《本草便讀》謂:其性走而有毒,散腫行瘀; 《增廣和劑局方藥性總論》謂其可墮胎,去惡血,故加入蜈蚣通經(jīng)化瘀。
2018年1月25日三診:訴5天前、3天前均有腹痛后陰道排出血塊,現(xiàn)陰道少量出血,無(wú)腹痛等其他不適,納眠可,二便調(diào)。舌淡紅,苔厚膩,脈沉。彩超示:宮腔內(nèi)可探及55 mm×33 mm的混合團(tuán)塊兒回聲,周界清,周邊可見(jiàn)厚約8 mm的液性暗區(qū)。血β-HCG:15.9 MIU/mL↑
三診處方:守1月11日方,加佩蘭12 g。7劑水煎服,早晚分服;大青鹽500 g,吳茱萸500 g,炒熱外敷小腹部,日1~2次。并告知患者有陰道繼續(xù)排出血塊兒、肉樣組織可能,囑注意觀察陰道出血情況。
按:腹痛后排出血塊,乃子宮收縮、殘留物外排之故;彩超示宮腔內(nèi)混合團(tuán)塊兒,此為肌層殘留之胎盤組織由內(nèi)脫出于肌層之勢(shì),是疾病向愈征象,故可續(xù)服原方,因患者舌苔厚膩,加入佩蘭芳香化濕醒脾。吳茱萸辛苦香燥,配伍大青鹽炒熱外敷小腹部,取溫中行氣止痛之意。
2018年1月29日四診:自訴夜間腹痛后陰道排出塊狀肉樣組織,現(xiàn)陰道出血,同平素月經(jīng)量,無(wú)腹痛等其他不適,納眠可,二便調(diào)。舌紅,苔膩,脈濡。彩超示:宮腔內(nèi)可探及24 mm×17 mm的混合團(tuán)塊兒回聲。
四診處方:黃芪100 g,黨參20 g,炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,當(dāng)歸15 g,川芎12 g,赤芍12 g,莪術(shù)20 g,益母草30 g,厚樸12 g,木香10 g,雞內(nèi)金15 g,焦三仙各15 g,肉桂6 g,炮姜12 g,枸杞子12 g。10劑水煎服,早晚分服。囑余藥服完后,續(xù)服此方,并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)陰道出血情況。
按:陰道排出塊狀肉樣組織即為肌層內(nèi)脫于宮腔之胎盤組織,彩超示肌層高回聲消失,宮腔內(nèi)殘留物明顯縮小,故破血逐瘀藥物可減量;血β-HCG持續(xù)下降,且處于較低水平,殺胚藥物可減量;宜繼續(xù)益氣養(yǎng)血,活血化瘀,扶正促進(jìn)機(jī)體修復(fù)。
2018年2月12日五診:陰道少量出血,夾雜血塊3~4天止,近十日無(wú)陰道出血,納眠可,二便調(diào)。血β-HCG:6.7 MIU/mL↑。
五診處方:守1月29日方,改黃芪60 g,減莪術(shù),加淫羊藿30 g,巴戟天15 g。14劑水煎服,早晚分服。
按:服藥期間宮內(nèi)殘留組織逐漸排出,瘀血得去,新血?dú)w經(jīng),故陰道出血止?,F(xiàn)患者引產(chǎn)后2月余,月經(jīng)未至,加入淫羊藿、巴戟天等補(bǔ)腎助陽(yáng)之品,促使重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰,月經(jīng)來(lái)潮。
2018年3月12日六診:末次月經(jīng):2018年3月7日,經(jīng)期5天,量色質(zhì)可,無(wú)其他不適,納眠可,二便調(diào)。彩超示:宮腔少量積液。
導(dǎo)師傅金英教授以“益氣養(yǎng)血,活血化瘀”為原則,運(yùn)用中醫(yī)藥治療宮內(nèi)組織殘留,臨床效果良好??杀苊膺^(guò)度清宮、甚至切除子宮等西醫(yī)治療對(duì)子宮的損傷,提高生活質(zhì)量,值得臨床推廣。