180例慢性腎臟病患者腎活檢病理類型與中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸關(guān)系的研究※

劉新瑞 劉萬(wàn)成 崔文鵬 劉雅麗

（1 吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院腎病科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2 吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病科，吉林 長(zhǎng)春 130000）

為了探索我省慢性腎臟病的腎活檢病理類型與中醫(yī)證型及轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系，近1年來(lái)，我們收集了吉林大學(xué)第二醫(yī)院有完整病例及中醫(yī)辨證資料的180例經(jīng)過腎穿刺確定病理分型者，并隨訪1年進(jìn)行分析，初步探討西醫(yī)病理類型與中醫(yī)證型及轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，為慢性腎臟病的防治及研究工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院腎病科2017年9月—2018年5月具有完整臨床資料的腎穿刺活檢患者180例，均為曾住院病人，收集其病理類型、中醫(yī)辨證資料，及腎穿刺后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月隨診資料，進(jìn)行分析總結(jié)。臨床診斷包括慢性腎炎、腎病綜合征、高血壓腎病、紫癜性腎炎等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎臟病的定義[1]。（1）腎損害≥3個(gè)月，有或無(wú)GFR降低。腎損害系指腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為下列之一：①腎臟病理形態(tài)學(xué)異常；②具備腎損害的指標(biāo)，包括血、尿成分異常；③腎臟影像學(xué)檢查異常。（2） GFR＜60 mL/min≥3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)。參照美國(guó)2002年發(fā)布的K/DOQI指南推薦的慢性腎臟疾病 (CKD)分期標(biāo)準(zhǔn)。1期 (腎損害：腎小球?yàn)V過濾正?；蛏?：GFR≥90 mL/min。2期 (腎損害伴隨GFR輕度下降)：GFR 60～89 mL/min。3 期 (中度GFR下降)：GFR 30～59 mL/min。4 期 (重度GFR下降)：GFR 15～29 mL/min。5 期 (腎衰竭期)：GFR＜15 mL/min。

1.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》制定，主證分為脾腎氣虛證、肺腎氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證，兼證分為水濕證、濕熱證、血瘀證、濕濁證。

2 結(jié)果

180例患者的性別及年齡分布特點(diǎn)：男性98例，女82例。17～29歲20例 (11.2%)，30～45歲98例 (54.4%)，46～65歲45例 (25.0%)，66～82歲17例 (13.9%)。腎活檢病理類型及構(gòu)成比：膜性腎?。∕N）82人，所占比例最高；IgA腎病（IgAN） 56人，所占比例次之；其它，狼瘡性腎炎（LN） 15人，腎小球輕微病變（GML） 13人，輕度系膜增生（MsPGN）5人，局灶節(jié)段性硬化（FSGS）3人，乙肝相關(guān)性腎病3人，高血壓腎損害3人。各病理類型以膜性腎病和IgA腎病為主，所有入組患者病理類型由高到低所占比例分別為45.56%、31.11%、8.33%、7.22%、2.78%、1.67%、1.67%、1.67%。

3 討論

與陳惠萍[2]的10594例腎活檢病理資料分析研究（目前國(guó)內(nèi)最大樣本的腎臟病理研究）相對(duì)比，該資料顯示我國(guó)在原發(fā)性腎小球疾病中，IgA腎病發(fā)生率居榜首，占39.55%，其次系膜增生性病變，檢出率29.78%，膜性腎病占9.54%。本研究中的膜性腎?。∕N）82人，所占比例最高，為45.56%；IgA腎病（IgAN）56人，所占比例次之，為31.11%；輕度系膜增生（MsPGN）5人，僅占2.78%，與陳的報(bào)道相差較大，該對(duì)比情況說(shuō)明，近20年來(lái)，慢性腎臟病的病理類型各型比例發(fā)生了較大的變化：膜性腎病明顯增多，IgA腎病發(fā)生率仍然較高，在此研究中已經(jīng)居于第二位，系膜增生性病變檢出率下降顯著。其它類型所占比重較少，在此不做進(jìn)一步比較。劉旭等[3]對(duì)腎病綜合征1077例腎臟活檢病理進(jìn)行了分析后得出結(jié)論：近年來(lái)腎病綜合征患者的病理／病因構(gòu)成正在發(fā)生改變，膜性腎病發(fā)病率升高應(yīng)引起重視。膜性腎病構(gòu)成比由43.6%大幅上升至62.2%，系膜增生性腎小球腎炎構(gòu)成比由23.9%下降至12.8%，輕微病變性腎小球腎炎構(gòu)成比由21.8%下降至16.8%，狼瘡性腎炎比率亦有所提高。各年齡段的組內(nèi)比較，在青年患者組中，系膜增生性腎小球腎炎的比率有所下降，膜性腎病與狼瘡性腎炎的比率有所上升；中年患者組中，系膜增生性腎小球腎炎比率由16.5%下降至7.9%，膜性腎病比率由54.3%大幅上升至70.8%；在老年患者組中，同樣觀察到膜性腎病比率由57.6%大幅升高至75.8%。王剛等[4]對(duì)酒泉市人民醫(yī)院住院接受腎穿刺活檢病理診斷為腎病患者100例進(jìn)行研究，結(jié)果仍以IgA腎病為主，膜性腎病次之。IgA腎病 (IgAN)40例 (占40%)，膜性腎病 (MN)15例 (占15%)，其它小于10%。薛痕等[5]對(duì)雅安市人民醫(yī)院幾種原發(fā)性腎小球疾病533例病理類型年齡段分布的特點(diǎn)、原發(fā)性腎小球疾病的病理類型分布分析，前四位的病理類型分別為IgA腎病 (42.03%)，微小病變腎病(21.76%)，膜性腎病 (18.76%)，系膜增生性腎小球腎炎(8.82%)。周飛等[6]研究262例腎活檢病理類型及流行病學(xué)特點(diǎn)認(rèn)為：病理類型分布：IgA腎病所占比例最高(30.5%)，膜性腎病其次 (26.7%)，微小病變?cè)诘?位(6.8%)。喻敏等[7]對(duì)431例腎病患者進(jìn)行了研究，原發(fā)性腎小球腎炎 (PGN)最多為342例 (79.3%)，繼發(fā)性腎小球腎炎 (SGN)77例 (17.9%)，小管-間質(zhì)疾病 (TID)11例(2.6%)。原發(fā)性腎小球炎 (PGN)中IgA腎病 (IgAN)和膜性腎病 (MN)所占比例較高，分別占32.7%和24.5%。繼發(fā)性腎小球腎炎 (SGN)中狼瘡性腎炎 (LN)占比最高，為40.2%；過敏性紫癜性腎炎 (HSPGN)為18.2%，乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎 (HBVGN)占13.0%。

綜上所述，多數(shù)腎活檢病理資料報(bào)道顯示，慢性腎臟病病理類型仍以IgA腎病為多，占首位；膜性腎病各地報(bào)道所占比例均較高，且近年逐漸增加，但多數(shù)報(bào)道少于前者。本研究中膜性腎病居于首位，造成差異的可能的原因：一與收集病例樣本量不同有關(guān)；二與時(shí)間、地域的不同有關(guān)；三與腎臟病病理檢查工作宣教普及、開展程度有關(guān)，如我省腎穿刺活檢患者多數(shù)病情較重，輕癥患者多不接受腎穿刺活檢；四與選擇腎穿的對(duì)象有關(guān)，如本研究中臨床表現(xiàn)為腎病綜合征者最多，而腎病綜合征患者病理類型多膜性腎病。中醫(yī)證型中，脾腎氣虛為本病的主要主證，血瘀、濕熱常見于各個(gè)病理分型中，提示中醫(yī)治療本病，尤其使用激素之前，應(yīng)以健脾益腎為基本治療大法，同時(shí)注重活血化瘀、清利濕熱類藥物在慢性腎臟病中的重要性，通過證型轉(zhuǎn)歸還提示在疾病進(jìn)展過程中，應(yīng)該注意通過藥物劑量的加減變化，來(lái)調(diào)節(jié)人體的氣血陰陽(yáng)，以便更好地扶正祛邪，例如疾病后期血瘀狀態(tài)致疾病纏綿難愈，可以適當(dāng)使用行氣、溫陽(yáng)等藥物加強(qiáng)活血化瘀之功效。

4 總結(jié)

此研究表明，吉林大學(xué)二院腎內(nèi)科慢性腎臟病以原發(fā)性腎小球疾病為主，MN所占比例最高，其次為IgAN、GML、MsPGN、FSGS。繼發(fā)性腎病中，狼瘡性腎炎（LN）最多。中醫(yī)證型中脾腎氣虛為目前臨床上慢性腎臟病主要中醫(yī)證型，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，疾病后期氣陰兩虛證逐漸增多，血瘀證、濕熱證常常伴隨疾病始終。MN中醫(yī)證型以脾腎氣虛證居多；IgAN中醫(yī)證型以脾腎氣虛與肺腎氣虛居多，常伴有血瘀濕熱；GML脾腎氣虛與氣陰兩虛較多；MsPGN患者脾腎氣虛與肝腎陰虛占多數(shù)；FSGS中醫(yī)證型以脾腎氣虛多見，易兼血瘀與濕熱。在疾病進(jìn)展中，各種慢性腎臟病會(huì)出現(xiàn)明顯的血瘀與濕熱證，提示中醫(yī)藥治療在健脾益腎的同時(shí)，應(yīng)注意活血化瘀及清利濕熱法則的應(yīng)用。目前臨床上對(duì)于蛋白尿的治療效果仍有待提高，以上研究結(jié)果為我們今后的指導(dǎo)用藥確立了依據(jù)。

通過本研究，我們對(duì)于吉林省腎臟疾病的分布特征和臨床特點(diǎn)有了初步的了解，某種程度上反映了我省慢性腎臟病流行病學(xué)情況，對(duì)本地慢性腎臟病診斷、治療及預(yù)防起到了較為重要的作用。由于收集病例樣本數(shù)和研究時(shí)間有限，中醫(yī)四診部分存在一定的主觀成分，因此對(duì)于慢性腎臟病病理分型與中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸的研究只能作初步探討。期待大樣本多中心聯(lián)合研究，我們將得出更加客觀、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)論。