我國抗生素濫用現(xiàn)狀、原因及對策探討

胡燕 白繼庚 胡先明 王思潔 武建康 孔麗麗 盧祖洵

據(jù)WHO資料顯示，我國抗生素使用率中，門診感冒患者 75%、外科手術(shù)高達95%、住院患者80%，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合應(yīng)用的患者占 58%，遠高于國際上規(guī)定的抗生素使用率不超過30%的標(biāo)準。而且我國每年有 8萬多人直接或間接死于濫用抗生素，由此造成的機體損傷及病原菌耐藥性更是無法估量。濫用抗生素將會使人類為對抗疾病付出越來越高的代價。

1 我國抗生素濫用的現(xiàn)狀

近年來，隨著抗生素品種的增加，抗生素的使用日益廣泛，已成為人們最常用的藥物之一，由此導(dǎo)致的抗生素不合理應(yīng)用甚至濫用，正威脅著人類的健康。抗生素濫用主要表現(xiàn)在臨床、患者以及畜牧業(yè)使用不合理等 3個方面，而且具體表現(xiàn)形式復(fù)雜、多樣。

1.1 臨床使用不合理

在信息嚴重不對稱的醫(yī)療市場中，醫(yī)生作為藥品的間接購買者和使用決策者，他們用藥行為的正確與否很大程度上影響了整個抗生素的合理使用。在我國，臨床使用抗菌藥物不合理是抗生素濫用的最主要和直接的原因。

1.1.1 選擇藥品不正確在臨床用藥方面，由于各種原因，醫(yī)生在抗生素的使用上經(jīng)常會無法真正做到“對癥下藥”。如大多數(shù)醫(yī)生都是依靠經(jīng)驗用藥，同時我國患者病原學(xué)送檢率不高，研究數(shù)據(jù)顯示，住院患者的病原學(xué)送檢率僅達16.5%。因此，容易導(dǎo)致抗生素的不合理使用。隨著醫(yī)療行業(yè)日益市場化，醫(yī)生的行業(yè)道德受到了嚴峻的考驗，部分醫(yī)生受到利益的驅(qū)使，在抗生素使用上趨向于價格昂貴的藥物；同時，一些醫(yī)生由于用藥知識和經(jīng)驗不足，為了避免不必要的醫(yī)患糾紛，醫(yī)生更傾向于頻繁使用新藥、進口藥，頻繁更換抗生素不僅難以達到期望的療效，而且更易產(chǎn)生耐藥。

1.1.2 抗生素用法用量不正確在臨床工作中，經(jīng)常會產(chǎn)生抗生素用法不正確的現(xiàn)象，如給藥途徑不當(dāng)，劑量、療程不合理，配伍不合理，聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)?。調(diào)查顯示，我國兒童輸液量占門診輸液總量的93.7%，其中97.3%的兒童輸液含有抗生素。據(jù)某醫(yī)院的調(diào)查顯示，28個臨床科室單聯(lián)抗生素的使用率為69.9%，二聯(lián)抗生素的使用率為43.8%，三聯(lián)抗生素的使用率為22.5%，四聯(lián)及以上抗生素的使用率為 7.6%。由此可見，聯(lián)合使用抗生素的現(xiàn)象非常嚴重。

1.1.3 預(yù)防用藥控制不嚴目前各級醫(yī)療機構(gòu)圍手術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用范圍過大。醫(yī)師為保險起見，抗生素成為外科手術(shù)必開的預(yù)防性藥物。如廣東某醫(yī)院對 1235例外科、婦科、眼科無菌手術(shù)患者調(diào)查分析結(jié)果表明，抗菌藥物使用率為100%。

1.2 患者使用不合理

患者不僅是抗生素濫用的受害者，也是加劇致病菌耐藥性的參與者之一。醫(yī)學(xué)知識的欠缺或一知半解；自行采購抗生素，隨意用藥；依從性差，不在醫(yī)師指導(dǎo)下正確服用等因素都導(dǎo)致了患者不合理地使用抗生素。如某醫(yī)院對門診160名就診患者的調(diào)查結(jié)果表明，有62.5%以上的患者在1年內(nèi)自行使用過抗生素，因不明原因的發(fā)熱和普通感冒而使用抗生素的患者占 40%以上。

1.3 畜牧業(yè)使用不合理

我國每年約有 9.7萬 t抗生素用于畜牧業(yè)，占抗生素年產(chǎn)總量的46.1%。其中，90%的抗生素被作為飼料添加劑，10%被用作治療畜牧疾病。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國超市銷售的食用肉制品、乳制品中檢出各種抗生素代謝產(chǎn)物的比例為50%左右，這些抗生素包括氯霉素、四環(huán)素類、磺胺類、硝基呋喃類等人畜共用型和明令禁止型藥物。研究表明，人們長期攝入氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致對腎臟及耳朵的不良反應(yīng)；四環(huán)素類殘留可能抑制人骨骼和牙齒發(fā)育；青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素、磺胺類等殘留食品中，會引起過敏體質(zhì)人群出現(xiàn)蕁麻疹、血壓下降、呼吸困難等反應(yīng)，嚴重情況可致人休克；奶中殘留的抗生素會導(dǎo)致人體腸道微生物菌群失調(diào)，引起腹瀉、胃腸炎等疾病。人體長期食用含抗生素殘留的動物性食品，會使人體腸道菌群耐藥性逐漸增加，從而導(dǎo)致人體使用抗生素療效降低。

2 抗生素濫用的危害

抗生素濫用產(chǎn)生了許多不良的后果，既造成了人類健康的損失，也加重了社會和患者的負擔(dān)。這些危害有：產(chǎn)生耐藥菌株、各種不良反應(yīng)、資源浪費、不良的社會心理影響、菌群失調(diào)、二次感染等。

2.1 產(chǎn)生細菌耐藥性

人們在使用抗生素防治疾病的同時，也“鍛煉”了細菌的耐藥性。以對甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRSA）為例，我國20世紀80年代初，它對 95%的患者有效；1985年，有效率下降了20%；到1996年，72%的患者無效；而現(xiàn)在已基本無效。20年前抗菌藥環(huán)丙沙星開始在臨床上應(yīng)用，當(dāng)時被證明是不良反應(yīng)小、治療效果好的藥品，而現(xiàn)在環(huán)丙沙星對 60%以上的病人失去了作用。雖然人類新發(fā)現(xiàn)的抗生素也在不斷增加，但對抗生素的研制速度遠遠趕不上耐藥菌的繁殖速度。開發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只需要2年的時間。

2.2 產(chǎn)生各種不良反應(yīng)

抗生素的濫用極易產(chǎn)生許多不良反應(yīng)。美國疾病預(yù)防控制中心的調(diào)查顯示，在2004—2006年期間，美國因藥物不良反應(yīng)就診患者的20%是由于應(yīng)用抗生素所致，每1萬個抗生素門診處方，就會產(chǎn)生不良反應(yīng)就診事件10.5次，其中過敏反應(yīng)最常見。我國藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心的記錄顯示，我國藥物不良反應(yīng)的1/3由抗生素引起。有關(guān)資料顯示，截止2007年，7歲以下兒童因為不合理使用抗生素造成耳聾的數(shù)量多達30萬人，占耳聾兒童總數(shù)的30%～40%，而一些發(fā)達國家卻只占0.9%。另外，抗生素可能會使人體菌群失調(diào)，引起二次感染。

2.3 浪費資源，加重社會和患者的負擔(dān)

抗生素的生產(chǎn)有天然、半合成、合成3種方法，其中前 2種都需要糧食作培養(yǎng)基。濫用抗生素會造成糧食、衛(wèi)生資源等的浪費和治療費用居高不下。據(jù)專家估計，每年由于抗生素的不規(guī)范使用導(dǎo)致醫(yī)療費用的不合理增長達 800億元。國內(nèi)調(diào)查報道，抗生素用量占門診處方用藥量的 24%、占住院患者用藥量的40%，是藥費開支最大的一類臨床用藥。

3 抗生素濫用的原因

3.1 制度缺乏，監(jiān)管不夠

我國抗生素的藥品管理制度尚不完善。雖然2012年8月1日國家衛(wèi)生部頒布了醫(yī)療機構(gòu)限制使用抗生素的標(biāo)準和規(guī)定，但是忽視了對抗生素藥品銷售的管理，導(dǎo)致了抗生素濫買濫賣的現(xiàn)象非常嚴重。盡管國家出臺了一些政策、指南、限售令等，但由于市場監(jiān)管力度不足，部分藥店因追求私利不遵從規(guī)定，對處方藥物采取假處方、先售藥后補處方等方法銷售抗生素，同時抗生素生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)為了追求經(jīng)濟利益，利用各種不合法、不正當(dāng)?shù)氖侄螖U大其產(chǎn)品銷售，致使抗生素濫買濫賣的現(xiàn)象仍然普遍存在。

3.2 醫(yī)方因素

醫(yī)生用藥行為的正確與否很大程度上影響了整個抗生素的合理使用。我國醫(yī)方不良用藥行為主要存在以下 5方面：①臨床醫(yī)生觀念錯誤；②過于依賴經(jīng)驗；③醫(yī)生專業(yè)理論水平低；④抵御風(fēng)險的需求；⑤臨床藥師未普及。據(jù)一項針對醫(yī)生合理用藥的調(diào)查顯示，35%的醫(yī)生憑經(jīng)驗用藥，依據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇用藥的醫(yī)生不到半數(shù)（47%），還有5%的人會聽從病人要求；80%的醫(yī)生知道抗生素的使用需要控制，但不了解針劑的使用，近半數(shù)患者（47%）的醫(yī)生處方中使用針劑的比例超過30%。理論上說，大多數(shù)醫(yī)生了解抗生素的序貫療法，但實際工作中很少應(yīng)用，絕大部分藥師未參與臨床用藥。另外，醫(yī)師的責(zé)任心欠缺，不正當(dāng)?shù)乃幤反黉N行為，也是不合理使用的重要因素。

3.3 患方因素

患者醫(yī)學(xué)知識的欠缺和一些錯誤觀念，比如主動要求用藥、習(xí)慣性自主用藥、依從性差等促使了抗生素的濫用。一項1269名參與者的調(diào)查研究表明，23.0%的人在過去 1年曾自主服藥，25.1%的人未遵醫(yī)囑，其中14.7%的人過早停藥，5.4%的人自行改變了劑量，5.0%的人自己更換了藥物。

3.4 社會因素

現(xiàn)代社會的人口流動性大，病源菌的傳播途徑、傳染源也增多，導(dǎo)致新型疾病普遍產(chǎn)生，促使抗生素的濫用；同時，藥品廣告的夸大宣傳、抗生素在畜牧業(yè)中的大量使用、食物鏈傳播細菌等也是其重要原因。我國濫用抗生素現(xiàn)象還具有明顯的地區(qū)特征，經(jīng)濟因素也會影響抗生素的使用。

4 預(yù)防抗生素濫用的對策

盡管大部分人已經(jīng)意識到抗生素濫用的嚴重性，但是這種現(xiàn)象仍然普遍存在。僅僅有意識是不夠的，改變現(xiàn)實狀況，需要政府、社會、醫(yī)方以及患方的通力協(xié)作。

4.1 加強行政干預(yù)，完善藥品監(jiān)督制度

我國最新施行的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》對抗菌藥物施行了分級管理，同時對抗生素臨床使用的數(shù)量、品種、監(jiān)管處罰等有了嚴格的規(guī)定，這是我國在抗生素管理上的一個重要里程碑。但同時也發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)實生活中仍然存在著藥品審批不嚴格、監(jiān)管松懈、銷售混亂及虛假宣傳等現(xiàn)象，我們?nèi)匀恍枰哟笮姓O(jiān)管力度、完善監(jiān)督體制、規(guī)范抗生素市場。

4.2 加強醫(yī)院的監(jiān)督管理

各個醫(yī)院應(yīng)以國家制訂的一系列抗生素使用管理辦法為依據(jù)，特別是衛(wèi)生部新頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合實際情況，制訂適合本院的具體條例、細則，嚴格遵守、執(zhí)行。醫(yī)院應(yīng)將抗生素的應(yīng)用納入質(zhì)量管理體系，督促醫(yī)院感染科同藥劑科定期對本院臨床應(yīng)用抗生素情況進行病歷和處方抽查，實行質(zhì)量考評，加大獎懲力度，以規(guī)范臨床醫(yī)生用藥行為，建立科學(xué)的用藥觀念。藥學(xué)人員應(yīng)加強再學(xué)習(xí)和知識更新，并積極主動與臨床醫(yī)師溝通，共同促進合理用藥。

4.3 加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、專業(yè)技能的培訓(xùn)

醫(yī)務(wù)人員是促進抗生素合理使用的主要技術(shù)力量，他們的知識、信念、行為至關(guān)重要。應(yīng)經(jīng)常舉辦不同形式的學(xué)術(shù)交流和職業(yè)道德教育，培養(yǎng)專業(yè)技能的同時強化職業(yè)操守，科學(xué)、合理、安全地使用抗生素。

4.4 加強抗生素相關(guān)知識的宣傳

普及并加強對廣大民眾抗生素知識的宣傳教育是針對患方因素的主要措施。要使公眾認識到，抗生素是一類特殊的藥品，不能隨意、盲目使用。提高全民合理用藥意識，減少患者對抗生素的依賴，配合醫(yī)生的合理醫(yī)治。

目前，抗生素濫用已發(fā)展成為一個公共衛(wèi)生問題，引起了社會各界的廣泛關(guān)注。我們每個人都應(yīng)了解濫用抗生素的相關(guān)知識，學(xué)會正確使用抗生素。但目前仍有一些因素尚未引起足夠重視，譬如本文提及的畜牧業(yè)中抗生素的使用，醫(yī)務(wù)人員使用抗生素的知識、信念、行為因素等，這些都值得我們今后進行更深層次的探討。

（摘自《中國社會醫(yī)學(xué)雜志》2013年第2期）