世界衛(wèi)生組織、歐盟和中國抗生素耐藥性監(jiān)測現(xiàn)狀

程古月 李俊 谷宇鋒 賈思凡 郝海紅 王旭 劉振利 戴夢紅 袁宗輝

隨著抗生素在人類和動物上的使用，抗生素耐藥性已經(jīng)成為一個危害公共健康的全球性問題。人類、動物和環(huán)境之間的活動與聯(lián)系，加強了耐藥細菌及耐藥基因的傳播?？股啬退幮员O(jiān)測系統(tǒng)的建立和報告尤為重要，可為對抗耐藥性策略和公共衛(wèi)生行動提供堅實基礎。

1 世界衛(wèi)生組織（WHO）關于全球性抗生素耐藥性及其監(jiān)測報告

1.1 人醫(yī)中的抗生素耐藥性

2014年，WHO的全球抗微生物耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)（Global Antimicrobial Resistance Surveillance System,GLASS）首次發(fā)布了全球性的抗生素耐藥性（antibacterial resistance,AMR）監(jiān)測報告，主要報告了 7種國際關注的常見病原菌對抗菌藥物的耐藥性，包括：大腸埃希菌（Escherichia coli）對第三代頭孢菌素（包括超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBL）和氟喹諾酮類耐藥；肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）對第三代頭孢菌素耐藥（包括 ESBL和對碳青霉烯類）；金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）對 β-內(nèi)酰胺類耐藥（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA）；肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae）對青霉素耐藥或非敏感；非傷寒沙門菌（NontyphoidalSalmonella, NTS）對氟喹諾酮類耐藥；志賀菌屬（Shigellaspecies）對氟喹諾酮類耐藥；淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）對第三代頭孢菌素的敏感性下降。

這份報告的數(shù)據(jù)來源于國家官方報告（如衛(wèi)生部、國家基準實驗室、公共衛(wèi)生機構和WHO指定的其他機構）、國家和國際AMR監(jiān)測網(wǎng)（當國家官方報告數(shù)據(jù)不可用或可用但樣品數(shù)少于 30）以及學術期刊論文（當上述來源數(shù)據(jù)不可用或可用但樣品數(shù)少于30）。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素的耐藥率高，對于這兩種細菌導致的嚴重感染，須依賴碳青霉烯類作為保留藥物進行治療。然而，這種藥物價格昂貴，并不適用于所有地區(qū)，并且其使用也有可能加速細菌耐藥性的產(chǎn)生。大腸埃希菌對氟喹諾酮類的耐藥率高，社區(qū)感染如尿道感染口服氟喹諾酮類藥物療效有限。MRSA的出現(xiàn)率高，治療疑似或確診的金黃色葡萄球菌感染如皮膚和傷口感染需使用二線藥物，在治療中要進行實時監(jiān)測。肺炎鏈球菌對青霉素的敏感性下降，有些地區(qū)的耐藥率達到50%。由于侵入性肺炎鏈球菌感染（如肺炎和腦膜炎）是一種兒童和老人的常見嚴重疾病，對其耐藥性的監(jiān)測尤為重要。能引起腹瀉的非傷寒沙門菌和志賀菌屬對氟喹諾酮類的耐藥比大腸埃希菌低。有36個國家報告淋病奈瑟菌對第三代頭孢菌素的敏感性下降，此類藥物是治療淋病的最后保留藥物。

1.2 食品動物和食物鏈中的抗生素耐藥性

食品動物和人類使用的抗菌藥的種類幾乎一致?？咕幵讷F醫(yī)上除了用來治療動物疾病以外，還被作為群體預防和促生長用藥。在一些國家，由于動物群體數(shù)量較多，食品動物和伴侶動物抗生素的使用量超過人醫(yī)上的使用量。食源性疾病對全球人類健康造成很大負擔。除食源性感染外，食品動物可能成為耐藥性轉移的儲存庫，即動物源細菌將耐藥基因傳播給人源病原菌，雖然這種轉移的量級并不清楚。

近20年里，只有少數(shù)幾個國家（主要是歐州國家、美國和加拿大）建立了人、食品動物和食品中的抗生素耐藥性整合監(jiān)測系統(tǒng)。也有幾個超國家的項目建立，例如歐洲食品安全局（European Food Safety Authority, EFSA）每年出臺關于歐盟國家食物鏈和人中的食源性病原菌耐藥性的報告。但由于動物生產(chǎn)系統(tǒng)、采樣方法、地點和過程、實驗室方法以及流行菌株的不同，導致不同國家間可能無法進行比較。全球食源性感染監(jiān)測網(wǎng)（The Global Foodborne Infections Network,GFN）是一個整合的、基于實驗室的，綜合人醫(yī)、獸醫(yī)和食品相關科學的監(jiān)測網(wǎng)絡。通過培訓，各地區(qū)的 GFN點可以為 WHONET提供數(shù)據(jù)。

WHO建議各國建立抗生素監(jiān)測計劃，整合監(jiān)測協(xié)調對來源于食品動物、食品、環(huán)境和臨床患者的細菌的采樣和監(jiān)測，然后評價食品生產(chǎn)、加工和供應鏈中的抗生素耐藥性的趨勢。世界動物健康組織（World Organisation for Animal Health，OIE）關于整合監(jiān)測已經(jīng)建立相關標準，其基本原則是監(jiān)測能導致食源性疾病的耐藥細菌的出現(xiàn)和傳播。食品法典委員會（The Codex Alimentarius，Codex）關于食源性AMR風險分析指南也強調監(jiān)測對于耐藥風險評估的重要性。Codex的監(jiān)測包括對人類消耗的動物產(chǎn)品和其他食品中的耐藥細菌的產(chǎn)生和傳播進行監(jiān)控。WHO抗生素耐藥性整合監(jiān)測咨詢小組（Advisory Group Onintegrated Aurveillance of Antimicrobial Resistance，AGISAR）協(xié)助WHO進行AMR（收集和整合抗生素的使用和AMR數(shù)據(jù)）和食品相關的 AMR監(jiān)控。近年，AGISAR和聯(lián)合國糧食與農(nóng)業(yè)組織（Food and Agriculture Organization，F(xiàn)AO）合作，落實在亞洲和歐洲地區(qū)的禽、牛、豬和水產(chǎn)動物中食源性病原菌和AMR監(jiān)測，為國家政策的制定、動物養(yǎng)殖業(yè)、動物健康和衛(wèi)生的良好發(fā)展提供指導。FAO/OIE/WHO專家組在2005年制定了對人醫(yī)至關重要的抗生素清單，OIE也相應制定了獸醫(yī)重要的抗生素。OIE建議在食品動物上要限制使用對人和動物都至關重要的抗生素，包括氟喹諾酮類和第三四代頭孢菌素。OIE還建議對于目前僅在人中使用的抗生素，其在動物中的潛在應用和授權使用必須仔細考慮。

FAO/OIE/WHO認為AMR是聯(lián)合行動的3個優(yōu)先議題之一。WHO認為AMR對動物健康有影響，對食品生產(chǎn)也有潛在的不良作用；動物中出現(xiàn)的耐藥細菌可能傳播的人類群體；對食品動物中抗生素使用監(jiān)測和其對 AMR出現(xiàn)的影響分析還存在很多空白；通過食物鏈到人的由細菌和耐藥基因引起的 AMR的傳播潛力及其機制以及對人群的影響還不清楚；關于食物鏈中AMR的整合監(jiān)測和抗生素的使用監(jiān)控的全球性通用標準缺乏，妨礙對數(shù)據(jù)的分析和共享；GFN經(jīng)驗顯示資源有限的國家需要能力建設和培訓，通過分步驟進行整合監(jiān)測是可實現(xiàn)的；通過全球性更好的協(xié)調以及多部門、多學科的合作，WHO和FAO、OIE的緊密工作能解決動物—人類界面的AMR問題。

2 ECDC/EFSA/EMA關于歐盟國家抗生素用藥以及細菌耐藥性監(jiān)測報告

2.1 概述

歐洲疾病預防控制中心（ECDC）、歐洲食品安全局（EFSA）以及歐洲藥品管理局（EMA）使用與它們相關的 5大歐盟監(jiān)控網(wǎng)絡中2011年和2012年現(xiàn)存可用的數(shù)據(jù)，首次在2015年聯(lián)合探究抗生素在人類及食品動物中的用藥以及細菌耐藥性之間的關系，通過邏輯回歸模型來分析抗生素和細菌耐藥性的關聯(lián)。

2.2 抗生素用藥及耐藥監(jiān)測系統(tǒng)

在人醫(yī)領域，抗生素用藥監(jiān)測主要通過 ESAC-Net（European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network）。大部分國家報告用藥數(shù)據(jù)，1/3的國家上報退還數(shù)據(jù)，少部分國家報告出售和退還數(shù)據(jù)。對于動物，用藥數(shù)據(jù)主要通過ESVAC（European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption）項目收集，此項目每年從大部分歐盟國家收集包裝級別獸用藥品用藥的協(xié)調數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)不包括動物種屬的區(qū)別。為將可接受抗生素治療的畜群的用藥數(shù)據(jù)標準化，采用了 PCU（population correction unit）作為描述暴露于抗生素風險的畜群大小規(guī)模的單位。對于動物抗生素用藥數(shù)據(jù)的標準化沒有可用的指標直接與人用抗生素用藥直接對應。

在AMR監(jiān)測方面，人醫(yī)與獸醫(yī)領域存在許多差異。在人醫(yī)領域，主要通過 FWD-Net（Food- and Waterborne Diseases and Zoonoses Network）和 EARS-Net（European Antimicrobial Resistance Surveillance Network）采集數(shù)據(jù)。FWD-Net收集19種主要通過食物和水傳播的致病菌耐藥性數(shù)據(jù)，如空腸彎曲菌、沙門菌、VTEC/STEC（verocytotoxinproducingEscherichia coli/Shigatoxin-producingEscherichia coli）。參與國將數(shù)據(jù)呈遞給 ECDC的TESSy（The European Surveillance System）?？漳c彎曲菌和沙門菌的耐藥性數(shù)據(jù)發(fā)表在 EFSA/ECD歐盟聯(lián)合報告—人、食品動物和食品中動物傳染病原菌和指示菌耐藥性。而EARS-Net是基于成員國代表建立的網(wǎng)絡，從各國耐藥性監(jiān)測項目中收集常規(guī)臨床 AST（antimicrobial susceptibility testing）數(shù)據(jù)。主要報告8種與公共衛(wèi)生健康相關的致病菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌）。由歐洲近900所實驗室服務的1300家醫(yī)院得到的這些數(shù)據(jù)每年呈報給ECDC。所有的歐盟成員國均提供數(shù)據(jù)，但是各國間報告的分離菌株數(shù)目存在明顯差異。歐盟決議No 2119/98/EC中規(guī)定了各國應上報AMR的義務，但呈報范圍未特定，因此由監(jiān)測組織廣泛獲得數(shù)據(jù)的是基于自愿呈報。在動物領域，國家有義務監(jiān)測和報告主要食品動物健康個體和肉制品中動物傳染源沙門菌和空腸彎曲菌的AMR。另外，對于禽源和豬源沙門菌 AMR的協(xié)調監(jiān)測和報告制定了詳細的要求，采樣需符合相應的國家控制要求，監(jiān)測項目要以數(shù)理統(tǒng)計為基礎。

協(xié)調監(jiān)測的抗生素包括了一系列的抗生素，這些藥物均與人醫(yī)臨床治療相關。在人醫(yī)和獸醫(yī)領域，耐藥水平理論上均是通過歐盟制定的 ECOFFs（epidemiological cut-off value）進行判定的，這種測定在獸醫(yī)領域更為嚴格的執(zhí)行，而人醫(yī)領域，只有約 60%的參與實驗室采用了歐盟標準。一些人醫(yī)實驗室根據(jù)臨床相關標準歐洲藥敏試驗委員會（European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing，EUCAST）或美國臨床實驗室標準化研究協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）判定耐藥性的產(chǎn)生進而報告，而其他實驗室根據(jù)微生物學相關ECOFF標準進行判定和報告。EFSA報告的動物源菌株的耐藥性主要是根據(jù)ECOFF判定。

2.3 人與食品動物抗生素用藥對比

在 26個國家中，有15個國家其食品動物的抗生素用藥量低于或遠低于人類，有3個國家這兩者的用藥量相近，其余8個國家食品動物的抗生素用藥量高于或遠高于人類?？偟膩碚f，人類抗生素的消耗量低于動物。這種差異是由于少數(shù)國家擁有較大的飼養(yǎng)量導致平均水平的改變。而且，一些需要相對高劑量的抗生素如四環(huán)素主要用于動物。目前只有少數(shù)關于人和動物抗生素用量比較的文章發(fā)表。除Danmap外，均采用了與此文研究相似的方法。測量單位（mg/kg）生物量有一定的局限性，結果讀取需謹慎。在一些國家如荷蘭，對于食品動物用藥量的數(shù)據(jù)是根據(jù)動物種屬劃分，對于人醫(yī)和特定種屬的動物，每天每 1000個個體 DDD（defined daily dose）的使用量為單位可以更方便比較。未來對于ESVAC的改善可以對數(shù)據(jù)進行種屬修正以及采用DDD對動物數(shù)據(jù)進行報告可以使比較變成可能。

WHO給予第三代和第四代頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物優(yōu)先權，考慮到它們是人醫(yī)中至關重要的抗生素。人醫(yī)中第三四代頭孢菌素類藥物的使用量高于動物。由于這些藥物主要用于醫(yī)院（如重癥監(jiān)護室），這些藥物應在其他藥物預期無效的時候才可使用。對于氟喹諾酮類藥物，在人醫(yī)和獸醫(yī)領域各個國家使用量上存在更多差異，但是對于很多國家報告的數(shù)據(jù)，人醫(yī)的使用量高于動物。這些差異是除了對于其他抗生素的耐藥發(fā)生幾率不同有關以外還有其他因素，如市場上產(chǎn)品的種類、價格、診斷服務的可用性和用藥習慣。EMA下設委員會CVMP（Committee for Medicinal Products for Veterinary Use）建議在獸藥使用中，第三四代頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物應保留到其他抗生素均無效的情況下再行使用，一些國家立法規(guī)定此項原則。

2.4 抗生素用藥與細菌耐藥性的關系

2.4.1 人醫(yī)抗生素用藥與人源細菌耐藥性人醫(yī)臨床第三四代頭孢菌素類藥物的總使用量與人源大腸埃希菌對頭孢菌素耐藥性的產(chǎn)生間存在正相關關系。將醫(yī)院和社區(qū)消耗量進行區(qū)分時，仍可觀察到此種聯(lián)系。因此，可以得出這樣的假設，即人源大腸埃希菌對第三四代頭孢菌素類藥物的耐藥性與此類藥物的使用有關。然而一些國家盡管藥物的使用量很低，但耐藥率仍然很高，因此一些用藥外的因素也很重要。

對于氟喹諾酮類藥物，人醫(yī)臨床用藥量與人源大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥性之間存在很強的聯(lián)系。當比較氟喹諾酮類藥物的用藥量數(shù)據(jù)與腸炎沙門菌和鼠傷寒沙門菌對氟喹諾酮類藥物耐藥性之間的關系時，無論將耐藥性與總用藥量進行繪圖還是將氟喹諾酮類藥物的使用量區(qū)分為醫(yī)院用藥和社區(qū)用藥，均未發(fā)現(xiàn)人源沙門菌耐藥性與氟喹諾酮類藥物用量之間的關系。對于彎曲桿菌，僅發(fā)現(xiàn)氟喹諾酮類藥物的社區(qū)用藥量與大腸彎曲桿菌耐藥性間存在聯(lián)系。對于人源彎曲桿菌，沒有觀察到其他分析的抗生素與其耐藥性的產(chǎn)生之間存在聯(lián)系。

2.4.2 食品動物抗生素用藥與動物源細菌耐藥性總的來說，食品動物源細菌耐藥性產(chǎn)生與所用抗生素類/亞類正相關。在所研究的藥物中，用藥量與耐藥性關系最強的細菌為指示性菌大腸埃希菌。在指示性菌大腸埃希菌中這些正相關關系都很明顯，在沙門菌和空腸彎曲菌中關系相對不明顯。

這些關系強度方面的差別可能反映了在采樣的動物群體的所有細菌叢中每種微生物的代表性以及每種微生物流行病學的差異（如對于沙門菌特別是鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌，克隆傳播與用藥量僅部分相關或不相關）。對于沙門菌和空腸彎曲菌，細菌的流行情況對耐藥水平測定的準確性有影響。當動物生產(chǎn)的特定部分被沙門菌和空腸彎曲菌感染時，理想狀態(tài)下，應當只分析那部分的消耗量，但是這種監(jiān)測數(shù)據(jù)無法獲得。

2.4.3 食品動物抗生素用藥與人源細菌耐藥性此報告根據(jù)數(shù)據(jù)還探究了食品動物抗生素使用量對人源細菌耐藥性產(chǎn)生有促進作用這種假設。人醫(yī)用藥對耐藥性的影響也進行了比較因為它可能是人類耐藥性產(chǎn)生最重要的原因。這些分析主要關注與可能的動物傳染病相關的細菌（沙門菌、空腸彎曲菌和大腸埃希菌）。

結果顯示導致人 BSI（blood stream infections）疾病的大腸埃希菌耐藥性的產(chǎn)生與人和食品動物的抗生素使用有關。人醫(yī)中頭孢菌素的使用與耐藥性產(chǎn)生之間存在正相關關系。食品動物的用藥量與耐藥性之間存在正相關關系。而且，人源細菌的耐藥性與一些動物種屬來源的細菌耐藥性成正相關，反之亦然。對于氟喹諾酮類藥物，耐藥性與社區(qū)用藥量成正相關而非醫(yī)院用藥量，其他方面也存在相似的正相關關系。這些差異可能是由于頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物在不同國家醫(yī)院和社區(qū)的使用相對程度不同造成的。

2.5 報告的局限性

為比較人和食品動物用藥量的不同，應將人藥的數(shù)據(jù)轉換為單位體積（mg/kg）估算生物量。在測量方面存在許多局限阻礙了比較，尤其是總體計算時并未考慮不同抗生素的給藥劑量差異。在一些國家，人藥的數(shù)據(jù)并未包括醫(yī)院用藥量或所有人群。而且，人醫(yī)用藥量的平均水平可能被過高估計，因為人群的體重不確定并且危險年齡人群的治療未考慮在內(nèi)。總結起來，用單位體積（mg/kg）估算生物量作為人醫(yī)用藥的單位可能會造成低估。另一個局限是，盡管抗生素的使用在特定的動物種屬內(nèi)不同動物群體間（如生產(chǎn)方面）差異很大，動物用藥量的平均值是不同動物種屬的總和，不能解釋國家動物群體總和的相對組成差異。不同食品動物種屬的用藥數(shù)據(jù)不可獲得，阻礙了各種動物種屬用藥量與耐藥性之間關系更精確的確定。

食品動物源細菌耐藥性數(shù)據(jù)的缺乏也受到重視。除了通過環(huán)境和與攜帶耐藥菌的動物直接接觸外，耐藥性的傳播也可通過食品，特別是動物性食品。現(xiàn)在，由于數(shù)據(jù)的缺乏，多種食源性致病菌的不同傳播途徑對人類疾病的準確作用還不清楚。同樣，不同傳播途徑和致病菌對動物細菌耐藥性的影響也不清楚。在從“農(nóng)場到餐桌”概念的引導下，通過關于不同食品和用藥類型中耐藥細菌的流行情況的足量協(xié)調數(shù)據(jù)可以解釋食品與人耐藥性之間的關系。這些數(shù)據(jù)很少，只有少數(shù)國家上報。在此報告中，動物源細菌耐藥性的影響因此沒有特別說明和定量。替代的是我們提供了食品動物與人耐藥性數(shù)據(jù)的對比。在對一些抗生素（如氟喹諾酮類）耐藥性結果的判定（臨床折點、ECOFF）也存在差異，無論國家間人源和動物源菌株還是根據(jù)ECOFF判定的動物菌株結果。

另一個局限是這種生態(tài)研究是基于國家水平的群體數(shù)據(jù)，觀測到的顯著關系必須考慮用藥量與耐藥性之間的復雜關系。這類的研究只探究了人和動物群體總體的抗生素使用量（與藥物接觸的代表）與不同群體分離的細菌的耐藥性發(fā)生（結果）之間可能的聯(lián)系。因為接觸量與結果是同時確定的，接觸與結果間的時間順序不能清晰確定。這類研究受到其他內(nèi)在有效性限制的影響，如回顧性、國家屬性和混合因素等的信息偏見。

總的來說，這些生態(tài)研究的結果應當考慮作為目標研究（如農(nóng)場或醫(yī)院水平）相關試驗的假設，從而為生態(tài)研究提供更好的解釋。讀取生態(tài)分析報告的結果時應以其他報告為根據(jù)，其他報告強調了AMR與個體用藥（藥理）、群體用藥（觀測的，包括交叉部分，共同部分和時間序列研究）和干涉研究（準實驗、隨機臨床對照實驗）。這份報告的結果與結論是對得到的上報國的人和動物領域用藥量與耐藥性的數(shù)據(jù)進行完全科學的判定為基礎的。由于以上提到的局限與條件，對于生態(tài)分析的結果的解讀應謹慎。

3 中國的細菌耐藥監(jiān)測

我國對耐藥菌的監(jiān)測發(fā)展較為落后。2005年8月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)《關于建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2005〕176號），建立了全國“抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)”（Center for Antibacterial Surveillace）和“細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”（China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS）?！皟删W(wǎng)”建立以來，為政府及時掌握全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥形勢，研究制定相關抗菌藥物臨床應用管理政策提供了科學依據(jù)。

到2015年，我國CARSS成員單位共有1427所醫(yī)院，其中上報數(shù)據(jù)醫(yī)院共1338所。2014年10月—2015年 9月，此期間上報非重復細菌總數(shù)為 2400786株，其中革蘭陽性菌 695066株（28.9%），革蘭陰性菌1705720株（71.1%）。革蘭陽性菌排前 5位的是：金黃色葡萄球菌 223758株（32.2%），表皮葡萄球菌88593株（12.8%），糞腸球菌 67432株（9.7%），肺炎鏈球菌64791株（9.3%）和屎腸球菌61961株（8.9%）。革蘭陰性菌排前5位的是：大腸埃希菌 510140株（29.9%），肺炎克雷伯菌 336829株（19.8%），銅綠假單胞菌219630株（12.9%），鮑曼不動桿菌183178株（10.7%），陰溝腸桿菌73136株（4.3%）。位居前 3位標本來源的分別為痰標本993205株（41.4%）、尿標本 372161株（15.6%）和血標本224481株（9.4%）。重要與特殊耐藥菌檢出率根據(jù) CLSI 2014標準按全國及各省、直轄市及自治區(qū)進行分析。

比較 4年來我國細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌（IMP-R AB）2015年檢出率為58.0%，與2012年的45.8%相比上升幅度較大，比2014年54.5%的檢出率亦有所增加，亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌（IMP-R KPN）2015年檢出率為6.8%，較2014年的4.8%有較明顯增加，應引起重視；頭孢噻肟耐藥大腸埃希菌（CTX-R ECO）2015年檢出率為60.3%，與2014年的 60.0%相比無明顯變化，較 2012年和2013年的檢出率有所下降；其他各種耐藥菌如耐亞胺培南大腸埃希菌（IMP-R ECO）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素屎腸球菌（VREFM）、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）和耐亞胺培南銅綠假單胞菌（IMP-R PA）的檢出率相對穩(wěn)定。

重要及特殊耐藥菌檢出率在地域分布上具有一定的規(guī)律，各種耐藥菌檢出率排名前 3位省份中，河南省出現(xiàn)次數(shù)最多，之后是遼寧省、北京市、上海市，與2014年相比沒有變化。排名后3位的省份中，青海省、寧夏自治區(qū)、天津市出現(xiàn)次數(shù)最多，亦與2014年相同。近年來國際上普遍關注的“超級”耐藥菌如碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌檢出率有所增加，2015年全國有21個省份碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌檢出率較2014年有所增長，不同省份間差別較大，個別地區(qū)處于較高水平。對于此類耐藥菌株，應重點加以監(jiān)測并采取相關措施予以控制。

除國家監(jiān)測網(wǎng)外，也有許多文獻報道了地方性監(jiān)測數(shù)據(jù)，如2013年王娟等對分離自山東、內(nèi)蒙古、山西、重慶 4個?。ㄊ?，區(qū)）的豬源、雞源 1638株大腸埃希菌對 13種抗菌藥物的耐藥性和敏感性監(jiān)測。結果顯示.分離菌株的耐藥率除對多黏菌素E為16.73%外，對其余藥物均在 30.12%上，其中耐藥率最高的為四環(huán)素.耐藥率為92.49%，耐藥率高于 70%的有 5種藥物；分離菌株多重耐藥嚴重，多重耐藥菌株占分離菌株的 96.28%：不同區(qū)域和不同動物源大腸埃希菌耐藥水平存在差異，其中山東和山西兩省的耐藥性最嚴重，雞源大腸埃希菌耐藥率明顯高于豬源。

4 展望

目前，關于細菌耐藥性監(jiān)測及其風險評估還存在很多問題，導致數(shù)據(jù)的代表性不高。用于分析人醫(yī)和食源性細菌中的 AMR對人類和動物健康的影響的監(jiān)測數(shù)據(jù)仍存在很多局限性：（1）并不是所有國家都可獲得用藥量和耐藥性數(shù)據(jù)，此外人們往往忽視同時監(jiān)測醫(yī)院和社區(qū)的用藥量，且目前并沒有規(guī)定多少樣品數(shù)量才能反映一個合理的和精確的耐藥率；（2）同種抗生素在不同動物中的給藥劑量往往是不同的，導致不同群體用藥量與耐藥性之間關系難以更精確的確定；（3）人醫(yī)分離菌通常來源住院的重病患者，可能導致實際的耐藥率偏高，而對于肺炎鏈球菌和MRSA的研究多來自于健康個體攜帶者，獸醫(yī)分離菌通常來自于健康動物，與實際用藥情況存在很大差別；（4）比較人和食品動物抗生素使用量時，單位不同，造成分析困難；（5）各地區(qū)的AST方法及其質量控制不同，造成數(shù)據(jù)兼容性差；（6）多種食源性致病菌的不同傳播途徑對人類疾病的準確作用還不清楚，同樣不同傳播途徑的致病菌對動物細菌耐藥性的影響也不清楚；（7）當探究抗生素的使用與耐藥性之間的關系時，細菌的共同耐藥和交叉耐藥現(xiàn)象可能成為影響觀察的額外因素；（8）由于抗生素的使用量及其耐藥數(shù)據(jù)往往是在國家水平上一段時間同時獲得的，使用量來自于人和動物群體總體，而耐藥性數(shù)據(jù)來自不同群體分離的細菌，造成回顧性、國家屬性和混合因素等信息的偏離；（9）貿(mào)易和社會因素如國家間人和動物的遷移以及來自于非上報國家的污染食品的進口并未考慮在內(nèi)。

全球性監(jiān)測必須建立一個統(tǒng)一標準，通過多部門合作和數(shù)據(jù)共享才能比較來自于食品動物、食物產(chǎn)品和人類的耐藥性數(shù)據(jù)?；谏鲜鰡栴}，WHO擬開發(fā)工具和標準來協(xié)調人類中 AMR監(jiān)測和食品動物及食物鏈中的AMR整合性監(jiān)測；細化基于群體的AMR監(jiān)測及其對健康和經(jīng)濟的影響的策略；繼續(xù)加強AMR監(jiān)測網(wǎng)絡和中心的合作以協(xié)調地區(qū)和全球監(jiān)測。此外，生態(tài)分析的結果應當以其他流行病學和分子學研究為補充，根據(jù)耐藥表型、進一步的鑒定以及人和食品動物分離菌株的分子特征包括其中的耐藥機制得到的相關性才是可靠的?？傊珹MR是一個對全球健康安全的重要威脅，需要政府和社會的多層面行動。細菌耐藥性監(jiān)測產(chǎn)生的可信數(shù)據(jù)為對抗 AMR策略和公共衛(wèi)生行動提供了堅實基礎。最后，對于人和動物都需要促進更合理的使用抗生素。

（摘自《中國抗生素雜志》2018年第6期）