臨床醫(yī)學(xué)綜合

膿毒癥血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與微循環(huán)功能障礙

章志丹，馬曉春

摘要：膿毒癥是由感染引起的機(jī)體過度炎癥反應(yīng)所致的臨床綜合征，其中內(nèi)皮細(xì)胞損傷和微循環(huán)功能障礙在其發(fā)病機(jī)制中占有重要地位。膿毒癥除可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生腫脹、斷裂等結(jié)構(gòu)性損傷之外，還可以誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生多種功能性改變。膿毒癥促使內(nèi)皮細(xì)胞表面促凝物質(zhì)及黏附分子表達(dá)增加，共同促進(jìn)微血管內(nèi)血栓形成及炎癥細(xì)胞黏附、游走和侵入組織造成組織損傷。內(nèi)皮細(xì)胞損傷影響了其產(chǎn)生的血管收縮劑和舒張劑之間的平衡，使得機(jī)體血管張力出現(xiàn)異常變化。膿毒癥時(shí)在炎癥因子等因素的作用下，內(nèi)皮細(xì)胞之間的緊密連接受到損傷，造成內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，進(jìn)一步促進(jìn)組織水腫的發(fā)生。臨床上通過檢測(cè)內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附分子、血栓調(diào)節(jié)蛋白、血管性血友病因子、多糖包被等生物標(biāo)志物來評(píng)估膿毒癥內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度并指導(dǎo)臨床醫(yī)生采取針對(duì)性治療措施。另一方面，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及微血管內(nèi)血栓形成等因素進(jìn)一步促進(jìn)微循環(huán)功能障礙，加重組織氧代謝異常及器官功能障礙的發(fā)生。通過對(duì)微循環(huán)系統(tǒng)直接顯像可發(fā)現(xiàn)膿毒癥微循環(huán)功能障礙的特征性表現(xiàn)為功能性毛細(xì)血管密度降低，氧向組織細(xì)胞的彌散距離增加及微循環(huán)血流的非均質(zhì)性分布，從而導(dǎo)致氧攝取異常及組織細(xì)胞缺氧。臨床上當(dāng)膿毒癥患者出現(xiàn)外周循環(huán)阻力降低及持續(xù)性低血壓、液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重低血容量的時(shí)候，應(yīng)關(guān)注患者是否已出現(xiàn)微循環(huán)功能障礙。目前常用的監(jiān)測(cè)微循環(huán)功能的指標(biāo)包括動(dòng)脈血乳酸、混合靜脈血氧飽和度以及氧輸送和氧消耗等。正交偏振光譜成像和旁流暗視野成像等技術(shù)可用于直接觀察微循環(huán)的變化。綜上所述，更好地理解內(nèi)皮細(xì)胞及微循環(huán)的生理功能及其所發(fā)生的變化，以及這種變化與器官功能障礙之間的關(guān)系，對(duì)于我們更好的理解膿毒癥的病理生理過程，及時(shí)采用有效的針對(duì)性治療措施，具有非常重要的意義。

來源出版物：中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2011, 23(2): 125-128

入選年份：2016

高呼氣末正壓通氣結(jié)合小潮氣量對(duì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后影響的薈萃分析

楊君，劉飛，朱曦

摘要：目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)高呼氣末正壓（PEEP）與低 PEEP機(jī)械通氣對(duì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）患者預(yù)后的影響。方法：通過檢索美國(guó)《醫(yī)學(xué)索引》、荷蘭《醫(yī)學(xué)文摘》、Cochrane臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）和中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，全面收集全世界范圍內(nèi)高PEEP與低PEEP治療ALI/ARDS患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），提取文獻(xiàn)中的相關(guān)資料和評(píng)估方法學(xué)質(zhì)量，而后采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan 5.0軟件對(duì)資料進(jìn)行薈萃分析（Meta分析）。結(jié)果：最終共納入6個(gè)RCT共2484例ALI/ARDS患者。A亞組的3個(gè)RCT中試驗(yàn)組采用了高PEEP（相對(duì)于對(duì)照組），對(duì)照組采用了低PEEP（相對(duì)于試驗(yàn)組），兩組均采用了小潮氣量（6 mL/kg）通氣；B亞組的3個(gè)RCT 中試驗(yàn)組采用了高PEEP加小潮氣量，對(duì)照組采用了低 PEEP加傳統(tǒng)潮氣量通氣。合并結(jié)果顯示，B亞組中高PEEP加小潮氣量通氣策略可以降低患者的28 d病死率［Peto比值比（OR）＝0.40，95%可信區(qū)間（95%CI）0.22～0.72，P＝0.003］和氣壓傷發(fā)生率（OR＝0.20，95%CI0.05～0.82，P＝0.02）；A亞組中，兩組患者的28 d病死率（OR＝0.86，95%CI0.72～1.02，P＝0.08）和氣壓傷發(fā)生率（OR＝1.19，95%CI0.89～1.58，P＝0.25）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：高 PEEP加小潮氣量通氣可以改善ALI/ARDS患者的28 d病死率和氣壓傷發(fā)生率，單獨(dú)高PEEP的作用需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

來源出版物：中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2011, 23(1): 5-9

入選年份：2016

被動(dòng)抬腿試驗(yàn)聯(lián)合無創(chuàng)心排血量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的臨床研究

王洪亮，劉海濤，于凱江

摘要：目的：評(píng)價(jià)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)聯(lián)合無創(chuàng)心排血量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（USCOM）預(yù)測(cè)自主呼吸患者的容量反應(yīng)性。方法：采用前瞻性、觀察性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)方法，選擇33例有自主呼吸且需補(bǔ)液的患者，先后進(jìn)行被動(dòng)抬腿試驗(yàn)和容量負(fù)荷試驗(yàn)，在每個(gè)試驗(yàn)前后分別采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和USCOM測(cè)量每搏量（SV）。根據(jù)對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)（以容量負(fù)荷試驗(yàn)后SVTTE增加≥15%者為有反應(yīng)）將患者分為有反應(yīng)組和無反應(yīng)組。觀察試驗(yàn)后SV的變化（ΔSV）及其相關(guān)性。結(jié)果：33例患者共行容量負(fù)荷試驗(yàn)36例次，有反應(yīng)組24例次，無反應(yīng)組12例次。兩組一般資料及初始床頭抬高 45°時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無明顯差異。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)后，有反應(yīng)組 SVTTE和SVUSCOM的增加量均明顯大于無反應(yīng)組［ΔSVTTE：（21.7±13.2）%比（4.8±9.4）%，ΔSVUSCOM：（23.5±13.0）%比（4.6±8.9）%，P＜0.01］；ΔSVTTE與 ΔSVUSCOM呈顯著正相關(guān)（r＝0.792，P＜0.01）。容量負(fù)荷試驗(yàn)后，有反應(yīng)組 SVTTE和 SVUSCOM的增加量均明顯大于無反應(yīng)組［ΔSVTTE：（27.3±14.1）%比（7.2±8.4）%，ΔSVUSCOM：（25.4±13.8）%比（6.7±8.6）%，P＜0.01］；ΔSVTTE與 ΔSVUSCOM呈顯著正相關(guān)（r＝0.855，P＜0.01）。用ΔSVTTE≥15%預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，其敏感性為100.0%［95%可信區(qū)間（95%CI）85.0～100.0］，特異性為83.3%（95%CI 68.4～98.2）；而 用 ΔSVUSCOM≥15%預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，其敏感性為83.3%（95%CI 66.1～100.0），特異性為94.4%（95%CI 83.9～100.0）。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)后 ΔSVTTE與ΔSVUSCOM的受試者工作特征曲線下面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.95±0.04比0.93±0.05，P＞0.05）。結(jié)論：用USCOM測(cè)量被動(dòng)抬腿試驗(yàn)后的ΔSV可反映自主呼吸患者液體治療時(shí)的容量反應(yīng)性，用以指導(dǎo)患者的液體治療。

來源出版物：中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2011, 23(3): 146-149

入選年份：2016

不同途徑注入大黃對(duì)重癥急性胰腺炎患者細(xì)胞因子的影響研究

鄭世華，仝巧云，朱宗耀，等

摘要：目的：中藥大黃能夠有效調(diào)節(jié)胰腺炎的炎癥細(xì)胞因子，其給藥方法有多種，但究竟哪一種方法最有效，目前少有文章報(bào)道。本研究觀察通過 3種途徑注入大黃對(duì)重癥急性胰腺炎的炎性細(xì)胞因子的影響，尋找大黃給藥的最佳途徑。方法：80例重癥急性胰腺炎患者按隨機(jī)原則分為鼻空腸組21例、灌腸組20例、灌胃組20例、對(duì)照組19例。除對(duì)照組僅進(jìn)行基礎(chǔ)綜合治療外，其余3組分別經(jīng)鼻空腸管、灌腸及胃管方式輔以大黃液治療，每次100 mL，每日2次，共治療14 d。各組分別于入院時(shí)（0 d）及治療后7 d和14 d采集空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL-6、IL-8、IL-10的水平。結(jié)果：4組治療0 d各項(xiàng)炎性因子水平均無顯著差異；治療后，各組血 TNF-α、IL-6、IL-8水平隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸下降，IL-10水平呈先升高后下降趨勢(shì)，鼻空腸組、灌腸組、灌胃組變化較對(duì)照組更為明顯，其中以鼻空腸組的效果最為顯著，治療7 d，鼻空腸組血TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯低于對(duì)照組、灌胃組和灌腸組［TNF-α（ng/L）：23.15±6.88比 37.00±5.04、29.93±7.73、30.25±8.28，IL-6（ng/L）：23.72±7.13 比 43.88±8.25、34.39±6.56、33.38±6.60，IL-8（ng/L）：20.15±5.99 比 30.31±6.34、25.76±6.49、24.98±7.66，IL-10（ng/L）：86.30±17.93比 64.93±17.59、76.42±19.24、75.10±19.40，P＜0.05］；治療14 d，4組各項(xiàng)炎性因子水平均顯著下降，鼻空腸組IL-6水平下降更為顯著（ng/L：17.82±6.54比 30.30±7.45、24.20±6.01、22.44±8.19，P＜0.05），其余細(xì)胞因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：鼻空腸、灌腸、灌胃3種大黃給藥方式均能有效調(diào)節(jié)重癥急性胰腺炎患者血TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平，其中經(jīng)鼻空腸方式的調(diào)節(jié)效果最佳。

來源出版物：中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2011, 23(7): 437-438

入選年份：2016

血管外肺水和容量指標(biāo)在感染性休克患者呼吸機(jī)撤離中的臨床意義

方明，陳淼，鄭崇偉，等

摘要：目的：探討血管外肺水及容量指標(biāo)在感染性休克患者呼吸機(jī)撤離過程中變化的臨床價(jià)值。方法：采用前瞻性研究，選擇2010年1月至2012年7月52例需呼吸機(jī)支持的感染性休克患者，在脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）技術(shù)監(jiān)測(cè)下治療，達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后循序進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）、拔管。根據(jù)48 h內(nèi)撤機(jī)結(jié)局分為撤機(jī)成功組（38例）與撤機(jī)失敗組（14例），比較兩組撤機(jī)前、撤機(jī)后0.5 h、拔管后0.5 h、撤機(jī)失敗時(shí)或撤機(jī)48 h的血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、容量指標(biāo)［如全心舒張期末容量指數(shù)（GEDVI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、肺血管滲透性指數(shù)（PVPI）］和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）的差異。對(duì)撤機(jī)失敗者進(jìn)行PVPI分層，比較高PVPI組（PVPI≥1.5 mL/m2）和低PVPI組（PVPI＜1.5 mL/m2）NT-proBNP、肺內(nèi)血容量（PBV）差異。結(jié)果：兩組撤機(jī)前容量指標(biāo)和EVLWI、NT-proBNP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組撤機(jī)和拔管后EVLWI、GEDVI、ITBVI、PVPI和log NT-proBNP均進(jìn)行性升高，其中撤機(jī)失敗組在觀察終點(diǎn) EVLWI（mL/kg）、PVPI（mL/m2）、log NT-proBNP均明顯高于撤機(jī)成功組（EVLWI：12.81±2.13 比 8.48±1.53，PVPI：2.79±1.29 比 2.19±0.94，log NT-proBNP：3.72±0.35比 3.44±0.28，P＜0.05或P＜0.01）；在拔管后 0.5 h和觀察終點(diǎn)，撤機(jī)失敗組GEDVI（mL/m2）、ITBVI（mL/m2）均明顯高于撤機(jī)成功組（拔管后 0.5 h：GEDVI 986.29±166.44比 856.47±149.15，ITBVI：1171.07±167.03比 1045.79±146.09；觀察終點(diǎn)：GEDVI 957.00±67.25比 816.86±27.58，ITBVI：1184.29±209.68比993.79±168.90，P＜0.05或P＜0.01）。分層分析顯示，撤機(jī)失敗者觀察終點(diǎn)低PVPI組log NT-proBNP、PBV均明顯高于高PVPI組（log NT-proBNP：4.02±0.11比 3.71±0.23，PBV：507.19±25.72比347.85±47.52，P＜0.05和P＜0.01）。結(jié)論：感染性休克患者撤機(jī)拔管過程可增加容量負(fù)荷，造成肺水腫而撤機(jī)失敗，滲透性肺水腫和壓力性肺水腫均參與其中，并以前者為主；容量監(jiān)測(cè)可及時(shí)幫助提示肺水腫的原因，對(duì)治療有指導(dǎo)價(jià)值。

來源出版物：中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2013, 25(1): 28-31

入選年份：2016