普通外科學(xué)、胸外科學(xué)、心血管外科學(xué)

支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌的初步探討

崔建，張建立，王松，等

摘要：目的：腔內(nèi)支架置入術(shù)可以作為一種簡單、安全、可靠的治療手段，應(yīng)用于左半結(jié)腸癌并梗阻的治療。而梗阻解除后，臨床上仍面臨著腹腔鏡手術(shù)時機的選擇問題。本研究旨在探討左半結(jié)腸癌并腸梗阻患者腔內(nèi)支架置入后再行腹腔鏡手術(shù)的療效以及支架置入后行腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)時機。方法：前瞻性將2005年9月至2009年11月期間，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科收治的49例左半結(jié)腸癌并梗阻患者，由計算機隨機分入支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)組（29例，其中支架后3 d手術(shù)15例、10 d后手術(shù)14例）和開腹手術(shù)組（20例，術(shù)中情況選擇Hartmann術(shù)或左半結(jié)腸切除術(shù)后一期吻合），3組手術(shù)操作均為同一組醫(yī)生完成。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的18歲及以上成人患者，排除腹膜炎；（2）腹部X線平片示結(jié)腸擴張直徑大于或等于10 cm；（3）人院24 h內(nèi)給予鋇劑灌腸檢查顯示腫瘤阻塞腸腔的下緣位于結(jié)腸脾曲至直腸乙狀結(jié)腸交界之間者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般情況差或合并其他疾病不適合手術(shù)治療；（2）既往有開腹手術(shù)病史；（3）查體腹部可觸及明顯腫瘤包塊，疑腹腔粘連較重或腫瘤體積過大容易導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡組支架置放方法：患者先行左側(cè)臥位，進鏡到達狹窄部位取部分組織送病理后取平臥位。用擴張管將導(dǎo)絲送至腸道狹窄口，在X線透視下將導(dǎo)絲插過狹窄段，擴張管沿導(dǎo)絲通過狹窄段，并通過擴張管造影，選擇合適長度支架。更換硬導(dǎo)絲，并退出腸鏡。沿導(dǎo)絲用支架推送器將支架送過狹窄處，兩端超過狹窄處2 cm以上，將支架慢慢釋放，并隨時調(diào)整位置。對比分析3組患者一期手術(shù)吻合成功例數(shù)、中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中失血量、疼痛評分（線性模擬疼痛評分，1周內(nèi)患者的最高分數(shù)用于分析，對需多次手術(shù)的患者，取所有術(shù)后分數(shù)的最高值）、永久造口率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會討論通過備案，患者及家屬簽署知情同意書。結(jié)果：3組基線資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。3組患者在手術(shù)時間、住院天數(shù)、吻合口瘺、切口感染及腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥劑量方面的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與開腹組比較，支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)組患者一期手術(shù)吻合成功率高［62.1%（18/29）比35.0%（7/20），P＝0.004］，永久造口率低［6.9%（2/29）比35.0%（7/20），P＝0.024］，失血量少（15～200 mL比120～610 mL，P＝0.000），疼痛輕（術(shù)后疼痛評分中位數(shù)2.5分和3.0分比8.0分，P＝0.000），相關(guān)并發(fā)癥少（5例次比10例次）。支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)兩組之間，與3 d后手術(shù)組比較，10 d后手術(shù)組患者一期手術(shù)吻合成功率高［85.7%（12/14）比40.0%（6/15），P＝0.001］，中轉(zhuǎn)開腹率低［14.3%（2/14）比46.7%（7/15），P＝0.046］。結(jié)論：左半結(jié)腸癌并梗阻患者放置腔內(nèi)支架后的腹腔鏡手術(shù)是可行的，放置支架后10 d行腹腔鏡手術(shù)較為合適。

來源出版物：中華胃腸外科雜志, 2011, 14(1): 40-43

入選年份：2015

腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對胃癌患者術(shù)后腸黏膜屏障功能的影響

許曉東，孫元水，邵欽樹，等

摘要：目的：探討谷氨酰胺強化早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌患者術(shù)后腸黏膜屏障功能的影響及臨床療效。方法：將80例行胃癌根治性術(shù)加術(shù)中腹腔溫?zé)峄煹倪M展期胃癌患者按隨機數(shù)字表法隨機分為試驗組（40例，術(shù)后行谷氨酰胺強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持）和對照組（40例，行常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持）。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后第1、7、12天檢測腸黏膜屏障功能指標(biāo)，包括血清二胺氧化酶（DAO）、內(nèi)毒素脂多糖（LPS）、TNF-a濃度及尿中乳果糖與甘露醇比值（尿L/M），并觀察肛門排氣時間及接受早期營養(yǎng)的耐受性。結(jié)果：兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均順利完成手術(shù)，試驗組和對照組分別有15例（37.5%）和16例（40.0%）行全胃切除，其余均行胃大部分切除，手術(shù)方式、手術(shù)時間和術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試驗組和對照組分別有2例（5%）和1例（2.5%）不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后1 d，兩組各項腸黏膜屏障功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，試驗組DAO水平為（3.53±1.26）kU/L、LPS水平為（2.42±0.89）EU/ml、TNF-a水平為（14.54±3.42）mg/L，尿L/M為0.10±0.02，均低于對照組［DAO：（5.79±2.46）kU/L，LPS：（4.31±1.67）EU/ml，TNF-a：（30.76±5.53）mg/L，尿L/M：0.16±0.03］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12 d，試驗組DAO、LPS、TNF-a水平仍然低于對照組［DAO：（1.56±0.72）kU/L比（2.83±1.23）kU/L，t＝50.22，P＝0.00；LPS：（0.80±0.03）EU/ml比（1.87±0.06）EU/ml，t＝29.29，P＝0.00；TNF-a：（5.76±2.31）mg/L比（14.76±3.44）mg/L，t＝36.53，P＝0.00］，但尿L/M值則與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（0.07±0.02比0.09±0.02，t＝4.56，P＝0.08）。試驗組和對照組術(shù)后肛門排氣時間分別為（102±3）h和（108±5）h，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝1.10，P＝0.67）。結(jié)論：谷氨酰胺早期強化腸內(nèi)營養(yǎng)具有良好的免疫耐受性，對進展期胃癌切除術(shù)中腹腔溫?zé)峄熁颊咝g(shù)后腸黏膜屏障功能損害具有良好的保護作用。

來源出版物：中華胃腸外科雜志, 2011, 14(6): 436-439

入選年份：2015

腔鏡食管癌根治術(shù)在食管癌治療中的應(yīng)用

王群，蔣偉

摘要：盡管腔鏡食管癌切除術(shù)與其他胸外科腔鏡手術(shù)同時起步，但其發(fā)展相對較慢。限制腔鏡食管癌根治術(shù)發(fā)展的首要因素在于該術(shù)式技術(shù)難度大，不僅要求術(shù)者具備豐富的常規(guī)經(jīng)右胸食管癌切除手術(shù)經(jīng)驗，同時需熟練掌握各種胸、腹腔鏡操作，其學(xué)習(xí)曲線也相對更長。此外，由于食管癌手術(shù)自身的復(fù)雜性，牽涉到食管腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃以及消化道重建等多方面，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高。近年，幾宗大樣本量的回顧性研究結(jié)果顯示出腔鏡食管癌切除術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，其主要體現(xiàn)在以下3方面。（1）圍手術(shù)期效果：Nguyen等研究結(jié)果證實，手術(shù)時間可縮短至與常規(guī)手術(shù)相比并無差異；與開放食管癌切除手術(shù)相比，肺部并發(fā)癥發(fā)生率和總體并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低，手術(shù)相關(guān)死亡率降低；由于腔鏡的視野放大作用可使手術(shù)操作層次更為清晰，失血量也相應(yīng)減少，尤其是機器人外科手術(shù)系統(tǒng)輔助食管癌切除術(shù)。（2）腫瘤根治性：得益于腔鏡下放大的視野，腔鏡食管癌切除術(shù)能更方便進行淋巴結(jié)清掃，尤其為俯臥位和側(cè)俯臥位；腔鏡食管癌切除術(shù)后總體4～5年生存率為22%～52%，其中Ⅰ期食管癌患者生存率為70%～100%，與開放手術(shù)相當(dāng)。（3）術(shù)后患者的生活質(zhì)量：腔鏡食管癌切除術(shù)最大程度上避免了胸壁肌群的損傷，對于減輕患者術(shù)后急慢性疼痛、改善術(shù)后早期呼吸功能都有一定幫助，但影響食管癌切除術(shù)后生活質(zhì)量因素較多，如胸腔入路、吻合口部位、代食管器官以及代食管器官上提徑路均能對術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。根據(jù)已有文獻報道，腔鏡食管癌切除術(shù)并不能改善術(shù)后反酸、進食困難等癥狀?？傮w而言，腔鏡食管癌切除術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢已逐漸體現(xiàn)，具有良好的發(fā)展前景，但其技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長，術(shù)者需經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，以免給患者造成不必要的損傷。

來源出版物：中華胃腸外科雜志, 2011, 14(9): 683-685

入選年份：2015

金陵術(shù)治療混合型頑固性便秘的療效與長期隨訪結(jié)果

姜軍，馮嘯波，丁威威，等

摘要：目的：評價金陵術(shù)治療混合型頑固性便秘的有效性與安全性。方法：2000年2月至2011年6月，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科共收治頑固性便秘患者614例，對其中符合混合型便秘診斷及手術(shù)指征的554例患者施行創(chuàng)新設(shè)計的金陵術(shù)治療。全組患者均符合羅馬Ⅲ便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)、病史較長或病程雖短但反復(fù)引起糞石性梗阻、經(jīng)正規(guī)內(nèi)科及生物反饋治療無效、經(jīng)檢查證實同時存在結(jié)直腸和盆底結(jié)構(gòu)或功能病理變化且排除腫瘤、炎性腸病等器質(zhì)性病變。金陵術(shù)切除范圍為升結(jié)腸至直腸，同時行闌尾切除術(shù)。游離骶前間隙至尾骨尖水平，管狀彎頭吻合器在直腸后壁齒狀線上約1.5 cm水平戳出，完成升結(jié)腸—直腸后壁端側(cè)吻合。再經(jīng)肛門置入100 mm切割閉合器，一臂置人直腸殘段、一臂經(jīng)吻合口置入升結(jié)腸，切割閉合器頂端至直腸殘端，行直腸-升結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合。通過收集術(shù)前臨床基本情況、術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)進行回顧性研究。采用胃腸生活質(zhì)量評分、Wexner便秘評分和滿意度3項指標(biāo)來進行術(shù)后長期隨訪以評估手術(shù)效果。結(jié)果：554例頑固性混合型便秘患者中男性98例，女性456例，發(fā)病年齡（32.5±13.1）歲，病程（155.4±133.6）個月。有152例曾有腹腔或盆底手術(shù)史239次。全組患者均順利完成金陵術(shù)，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)性死亡。圍手術(shù)期出現(xiàn)排糞頻次增多，但3～6個月后均減少至2～5次/d，24.5%的患者有短時排尿困難，其他并發(fā)癥包括小腸梗阻（53/554，9.6%）、吻合口出血（44/554，8.1%）、吻合口瘺（17/554，3.1%）、性功能障礙（3/98，3.1%）和切口感染（17/554，3.1%），均經(jīng)對癥處理或保守治療恢復(fù)。截至2011年8月，術(shù)后3、6、12和24個月的隨訪率分別為100%、88.8%、75.1%和56.3%。胃腸生活質(zhì)量術(shù)前評分為（78.1±9.4）分，術(shù)后3個月暫時升高至（92.0±9.5）分，但隨后分別在術(shù)后6個月［（48.4±14.1）分］、12個月［（21.0±4.3）分］和24個月［（20.0±3.4）分］的隨訪中顯示持續(xù)下降，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。Wexner便秘評分由術(shù)前的（19.9±4.3）分降至術(shù)后3個月時的（8.4±2.1）分，術(shù)后6個月時的（5.5±2.2）分、12個月時的（4.7±2.2）分和24個月時的（4.4±2.2）分，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。患者對排糞頻次的滿意率，在術(shù)后3、6、12和24個月時，分別為76.7%、91.0%、94.2%和94.5%。術(shù)后3、6、12和24個月時，分別有92.1%、96.5%、98.3%和97.1%的患者表示重新選擇仍愿意接受金陵術(shù)治療。結(jié)論：金陵術(shù)為混合型頑固性便秘的外科治療提供了一種新型、安全而有效的術(shù)式選擇。

來源出版物：中華胃腸外科雜志, 2011, 14(12): 925-929

入選年份：2015

快速康復(fù)外科理念在食管癌治療中的應(yīng)用

尤振兵，徐達夫，嵇建，等

摘要：目的：探討快速康復(fù)外科理念在食管癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用及對患者的臨床結(jié)局的影響。方法：收集2011年1～6月間南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院胸外科接受食管癌根治術(shù)的食管鱗癌患者117例，其中4～6月63例（研究組），1～3月接受手術(shù)54例（對照組）。研究組圍手術(shù)期采用快速康復(fù)外科理念進行處理，術(shù)前告知快速康復(fù)相關(guān)內(nèi)容，術(shù)前晚不灌腸，術(shù)晨不留置胃管；于術(shù)前12 h口服專門配置的腸內(nèi)營養(yǎng)液500 mL，術(shù)前2 h口服腸內(nèi)營養(yǎng)液200 mL。對照組患者進行傳統(tǒng)告知教育，術(shù)前晚常規(guī)灌腸，術(shù)晨留置胃管，手術(shù)前不輸液；術(shù)前6 h禁食，2 h禁水。術(shù)中縮短麻醉時間，控制輸液量，減少手術(shù)切口，防止肺損傷。術(shù)后當(dāng)日鼓勵在床上適當(dāng)活動肢體，術(shù)后第1天下床站立，控制補液量，排氣后拔除胃管后進流質(zhì)飲食，達到全量飲食后拔除營養(yǎng)管，逐漸轉(zhuǎn)為半流質(zhì)、普通飲食。術(shù)后第1天拍片觀察肺復(fù)張情況，排除胸腔積液，如胸腔引流量＜200 mL/d，肺復(fù)張良好，血漿蛋白正常，拔除胸腔引流管。對照組圍手術(shù)期按常規(guī)處理。結(jié)果：研究組男性46例（73.0%），35例（55.6%）＞60歲；40例（63.5%）腫瘤位于食管中段，23例（36.5%）腫瘤位于食管下段；18例（28.6%）為頸胃吻合，45例（71.4%）為胸頂吻合。對照組男性41例（75.9%），35例（59.3%）＞60歲；35例（64.8%）腫瘤位于食管中段，19例（35.2%）腫瘤位于食管下段；17例（31.5%）為頸胃吻合，37例（68.5%）為胸頂吻合。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組術(shù)后排氣時間為（66.0±3.0）h，術(shù)后拔除胸腔引流管時間為（3.08±0.38）d，術(shù)后住院時間為（9.13±0.89）d，住院總費用為（2.90±0.28）萬元，均低于對照組［分別為（100.8±3.0）h，（4.91±0.27）d，（12.22±1.27）d，（3.66±0.27）萬元］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組和對照組手術(shù)時間分別為（2.57±0.22）h和（2.52±0.22）h，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組和對照組總并發(fā)癥的發(fā)生率分別為7.9%（5/63）和24.1%（13/54），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.817，P＝0.016）。結(jié)論：食管癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，可促進術(shù)后腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善患者的臨床結(jié)局。

來源出版物：中華胃腸外科雜志, 2012, 15(6): 561-563

入選年份：2015