普通外科學(xué)、胸外科學(xué)、心血管外科學(xué)

胰十二指腸切除后消化道重建方式的思考與改進(jìn)

秦仁義

摘要：傳統(tǒng)的胰十二指腸切除后的消化道重建方式包括Whipple法、Child法和Cattel法等，其相對(duì)簡(jiǎn)化，所需時(shí)間較短，但從生理角度來(lái)講有一定的缺陷。評(píng)價(jià)消化道重建方式的合理性的標(biāo)準(zhǔn)包括：重建后是否符合正常的生理結(jié)構(gòu)、重建后并發(fā)癥的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度等。傳統(tǒng)的消化道重建方式一旦出現(xiàn)消化道瘺，都會(huì)對(duì)患者造成很大的傷害。因此，許多學(xué)者在嘗試改進(jìn)消化道的重建方法。例如Khan在1993年提出的重建方式，其最大優(yōu)點(diǎn)在于膽汁和胰液不會(huì)在膽腸和胰腸吻合口處相遇，但其將吸收能力好和抗酸能力強(qiáng)的空腸袢曠置也不符合生理結(jié)構(gòu)。胰腸吻合和胰胃吻合是消化道重建的重要環(huán)節(jié)，綜合國(guó)內(nèi)外學(xué)者的文獻(xiàn)報(bào)道和我們的臨床實(shí)踐，胰瘺的發(fā)生主要與以下幾方面相關(guān)：胰腺的質(zhì)地、大小和胰管的管徑；術(shù)者的技巧和經(jīng)驗(yàn)等。雖然與胰腺吻合的器官只能是空腸和胃，但吻合的方法很多。不管是現(xiàn)在還是將來(lái)都很難確定哪一種方法適合所有患者和從事胰腺手術(shù)的所有醫(yī)生。在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)部分患者的胰腺殘端較大，不容易送入空腸腔內(nèi)。針對(duì)這一問(wèn)題，彭淑牖教授設(shè)計(jì)了捆綁式胰胃吻合。我們?cè)诖思夹g(shù)上進(jìn)行了改進(jìn)，即行結(jié)扎式的胰胃吻合：游離胰腺斷端2 cm后，將6號(hào)或12號(hào)硅膠導(dǎo)尿管插入胰管內(nèi)4～5 cm，胰腺斷端外硅膠管為2～3 cm，兩端均在側(cè)面剪1～2個(gè)側(cè)孔以保證胰液引流通暢，隨后用可吸收縫線將其縫合固定在胰腺斷端上；然后將胰腺斷端交鎖縫合止血。首先在胰腺斷端與胃后壁接觸的最佳自然位置，切除與胰腺斷端大小相當(dāng)?shù)奈笣{肌層，并將漿肌層邊緣用3-0 Prolene線連續(xù)縫合，但預(yù)置在原位不結(jié)扎；在胃漿肌層切除處中央橫形切開(kāi)胃黏膜，同樣在胃黏膜邊緣用3-0 Prolene線連續(xù)縫合，同樣預(yù)置在原位不結(jié)扎。將游離好的胰腺斷端置入胃內(nèi)。首先在胰腺游離段的最低處收緊胃漿肌層連續(xù)縫合線并結(jié)扎。然后通過(guò)近端胃的斷端在距游離胰腺斷端1 cm處收緊胃黏膜連續(xù)縫合線并結(jié)扎而完成胰胃吻合。與捆綁式胰胃吻合比較，改進(jìn)的結(jié)扎式胰胃吻合操作簡(jiǎn)單、損傷小、省時(shí)，并且可達(dá)到同樣的效果。捆綁或結(jié)扎式的胰胃吻合尤其適用于柔軟、粗大的胰腺斷端。自2010年12月開(kāi)始，我們吸取目前消化道重建方式的優(yōu)點(diǎn)和針對(duì)存在的問(wèn)題，嘗試性地進(jìn)行了一種新的消化道重建：首先實(shí)施結(jié)扎式的胰胃吻合；利用胃的斷端進(jìn)行近端空腸與胃后壁的端側(cè)吻合；封閉胃斷端。在距胃腸吻合口40～50 cm處離斷空腸，形成游離腸袢；遠(yuǎn)端封閉后與膽管行端側(cè)吻合；在距膽腸吻合口40～50 cm處與游離腸袢的遠(yuǎn)端行側(cè)側(cè)或端側(cè)Roux-en-Y吻合。截至2011年5月，用這種方式完成了36例根治性胰十二指腸患者的消化道重建，均為質(zhì)地柔軟和較粗大的胰腺，術(shù)后均無(wú)胰瘺和膽瘺發(fā)生。這種消化道重建既實(shí)現(xiàn)了膽胰液分流，又避免了人為的膽汁性胃炎，還避免了粗大柔軟的胰腺胰腸吻合困難和容易發(fā)生針眼滲漏的危險(xiǎn)，并且利用了吸收好和抗酸能力強(qiáng)的近端空腸。缺點(diǎn)是相對(duì)費(fèi)時(shí)，但若使用吻合器和閉合器械則可大大縮短手術(shù)時(shí)間。

來(lái)源出版物：中華消化外科雜志, 2011, 10(5): 335-337

入選年份：2015

腹腔擴(kuò)容術(shù)在腹部外科的應(yīng)用

張連陽(yáng)

摘要：目的：隨著計(jì)算機(jī)、影像和腔鏡等技術(shù)的發(fā)展，以及對(duì)疾病病理生理認(rèn)識(shí)的進(jìn)步，外科手術(shù)理念更新加快，外科手術(shù)技術(shù)也日新月異，發(fā)展了各類新的腔鏡外科、損害控制外科等手術(shù)，其中腹腔擴(kuò)容術(shù)（intraabdominal volume increment，IAVI）就是一種全新的腹部外科手術(shù)，主要用于防治重癥胰腺炎、嚴(yán)重腹腔感染或嚴(yán)重創(chuàng)傷后所致的腹內(nèi)高壓癥（intra-abdominal hypertension，IAH）或腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。本文全面介紹相關(guān)內(nèi)容，以幫助腹部外科醫(yī)師認(rèn)識(shí)并合理應(yīng)用這一新手術(shù)。方法：依據(jù)損害控制性剖腹術(shù)及ACS進(jìn)展，結(jié)合應(yīng)用腹腔擴(kuò)容術(shù)救治25例患者的臨床經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述腹腔擴(kuò)容術(shù)的相關(guān)概念、手術(shù)適應(yīng)證及關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)。結(jié)果：腹腔作為一個(gè)單獨(dú)的腔室，如果壓力急劇升高即可導(dǎo)致ACS。ACS是指腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）持續(xù)大于20 mm Hg，并有新發(fā)的單個(gè)或多個(gè)器官衰竭，或伴有腹腔灌注壓低于60 mm Hg。IAH指IAP大于12 mm Hg的病理狀態(tài)，2004年世界ACS協(xié)會(huì)將IAH分為4級(jí)，其壓力節(jié)點(diǎn)分別是大于12、15、20、25 mm Hg。IAVI也有稱腹腔減壓術(shù)（decompression surgery）、敞腹術(shù)（open abdomen）、損害控制性剖腹術(shù)（damage control laparotomy）、暫時(shí)性腹腔關(guān)閉術(shù)（temporal abdominal closure，TAC）或負(fù)壓封閉輔助腹部切口關(guān)閉術(shù)，這些名詞各有側(cè)重。損害控制性剖腹術(shù)主要是指各種嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷救治中遵循損害控制策略的計(jì)劃性分期的、首次的簡(jiǎn)明手術(shù)，如對(duì)肝損傷采用填塞技術(shù)等，僅其遺留的腹部傷口處理涉及腹腔擴(kuò)容。暫時(shí)性腹腔關(guān)閉術(shù)強(qiáng)調(diào)腹部切口的關(guān)閉是暫時(shí)性的。腹腔擴(kuò)容術(shù)主要用于兩種情況：（1）預(yù)防性應(yīng)用：指用于已經(jīng)發(fā)生IAH者，避免進(jìn)行性升高的IAP導(dǎo)致ACS，避免在ACS階段再行腹腔擴(kuò)容術(shù)導(dǎo)致的腹腔臟器缺血/再灌注損傷。（2）治療性應(yīng)用：指用于已經(jīng)發(fā)生ACS者，有效降低腹腔內(nèi)壓力，恢復(fù)腹腔臟器血液供應(yīng)，改善腹腔、胸腔臟器功能。既往有剖腹術(shù)史的患者，延長(zhǎng)原切口；無(wú)剖腹術(shù)史的病例，多采用恥骨聯(lián)合-劍突的腹部正中切口（繞臍）。入腹后探查全腹腔，遵循損害控制原則控制活動(dòng)性出血及感染源，完成腹腔內(nèi)處理、留置引流后，將大網(wǎng)膜平鋪于切口下方，然后實(shí)施暫時(shí)性關(guān)閉切口。暫時(shí)性腹腔關(guān)閉技術(shù)主要有6種方法。（1）單純皮膚縫合技術(shù)。（2）腹直肌前鞘翻轉(zhuǎn)瓣技術(shù)。（3）可吸收網(wǎng)片技術(shù)。（4）不可吸收補(bǔ)片腹壁成形技術(shù)。我們應(yīng)用三升袋作補(bǔ)片救治8例重癥胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷后的ACS，體會(huì)取材方便，擴(kuò)容效果確切，但存在補(bǔ)片下積液，與皮膚縫合緣滲漏，需要經(jīng)常更換敷料，有繼發(fā)腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。（5）負(fù)壓包關(guān)閉技術(shù)（vacuum pack）。（6）負(fù)壓封閉輔助切口關(guān)閉技術(shù)（vacuum-assisted wound closure），已成為腹腔擴(kuò)容術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。以有吸附能力的多聚乙烯醇明膠海綿泡沫材料取代吸附布巾，對(duì)海綿施以負(fù)壓收集液體并對(duì)創(chuàng)口筋膜緣持續(xù)牽引，有助于減低組織水腫，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)而加速創(chuàng)面愈合。筆者應(yīng)用17例，其中ACS 13例，IAH 4例，術(shù)前膀胱壓25～72 cm H2O，平均36.8 cm H2O，患者均有明顯腹脹伴腹壁緊張度增加、有圓形腹征（腹腔前后徑/橫徑≥0.8）、呼吸困難伴氣道壓力升高、心率加快（≥120次/min）、伴少尿或無(wú)尿、出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥等；術(shù)后膀胱壓及氣道壓明顯下降，其他癥狀亦顯著緩解。體會(huì)應(yīng)用負(fù)壓腹壁輔助的暫時(shí)性切口關(guān)閉技術(shù)擴(kuò)容減壓效果確切；術(shù)后不限制體位，護(hù)理工作量下降；生物透性膜封閉及負(fù)壓引流，恢復(fù)腹腔密閉性，構(gòu)成防止細(xì)菌入侵的屏障。確定性腹部切口關(guān)閉的時(shí)間根據(jù)具體情況而定：（1）首次術(shù)后7～14 d，在沒(méi)有麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，腹內(nèi)壓＜12 mm Hg，連續(xù)48 h，腹腔滲液的引流及炎癥和水腫的消退，切口相互靠攏，可以直接縫合切口關(guān)閉腹壁。（2）若腹內(nèi)壓雖有所下降，但仍持續(xù)＞12 mm Hg，切口無(wú)法靠攏，而腹壁創(chuàng)面或腸管表面肉芽新鮮，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行中厚皮片植皮來(lái)“關(guān)閉”腹部傷口，形成計(jì)劃性腹壁疝；3～6月后，腹壁切口處肉芽組織與腹腔內(nèi)臟間形成可分開(kāi)的界面，則進(jìn)行確定性腹壁重建。結(jié)論：IAVI是指以降低腹腔壓力為目的，以腹部切口負(fù)壓封閉輔助法為主擴(kuò)大腹腔容積的防治ACS的手術(shù)方式。IAH/ACS常見(jiàn)各種危急重癥，早期認(rèn)識(shí)IAH/ACS，及時(shí)、正確使用腹腔擴(kuò)容術(shù)是救治成功的關(guān)鍵，但針對(duì)IAH/ACS的基礎(chǔ)治療仍然非常重要，包括采用仰臥位或反Trendelenburg體位，避免半臥位或頭部抬高角度大于20°的體位；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等增加腹壁順應(yīng)性；胃腸引流、灌腸、內(nèi)鏡減壓或應(yīng)用胃腸促動(dòng)力藥物排空胃腸道內(nèi)容；引流腹腔積血、腹水，及時(shí)處置腹腔膿腫；持續(xù)復(fù)蘇卻少尿、無(wú)尿時(shí)及早間隙透析或連續(xù)血液超濾等去除過(guò)量液體，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者即應(yīng)用利尿劑聯(lián)合膠體液以減輕第三間隙水腫。通過(guò)腹腔擴(kuò)容術(shù)，既清除、引流腹腔內(nèi)積血、滲出；并應(yīng)用各種方法暫時(shí)關(guān)閉腹部切口，保護(hù)腹內(nèi)臟器，避免污染，控制腹部分泌，防止體液和體熱丟失，降低腹腔內(nèi)壓力，改善心肺功能，并維持一定腹壁筋膜層張力避免過(guò)度回縮，為最終最佳化關(guān)閉腹部奠定基礎(chǔ)。首次術(shù)后7～14 d如條件具備應(yīng)早期確定性腹部切口關(guān)閉；若無(wú)法早期關(guān)閉，則植皮形成計(jì)劃性腹壁疝3～6月后再行確定性腹壁重建。

來(lái)源出版物：中華消化外科雜志, 2011, 10(1): 6-8

入選年份：2015