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    對(duì)比腹腔鏡及開腹手術(shù)對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜囊腫的臨床指標(biāo)及術(shù)后早期血清激素水平*

    2014-11-21 03:18:40談琳朱靜靜江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科800江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院生殖中心0008
    檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床 2014年24期
    關(guān)鍵詞:異位囊腫盆腔

    談琳,朱靜靜(.江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 800;.江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院生殖中心 0008)

    子宮內(nèi)膜異位癥的最常見類型為卵巢子宮內(nèi)膜囊腫[1]。近年來,腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)報(bào)道逐年增多,有學(xué)者認(rèn)為無論是開腹或腹腔鏡手術(shù),盡可能保留卵巢功能非常重要[2]。但由于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的病理特性和內(nèi)膜異位癥造成的盆腔血管增生、粘連形成,術(shù)中止血成為腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn),腹腔鏡術(shù)中采用電凝止血可能造成卵巢儲(chǔ)備功能下降,甚至具有卵巢功能早衰的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究選取浦口區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科和鼓樓醫(yī)院生殖中心室收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)患者,對(duì)其臨床指標(biāo)及術(shù)后卵巢激素水平進(jìn)行比較研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2007年1月至2014年1月經(jīng)病理檢查證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)患者75例,根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則分為腹腔鏡組與開腹手術(shù)組。腹腔鏡組共36例,年齡19~38歲,平均31.5歲;其中單側(cè)囊腫29例,雙側(cè)囊腫7例;囊腫直徑5.5~7.5cm。開腹手術(shù)組共39例,年齡18~41歲,平均32.6歲;其中單側(cè)囊腫31例,雙側(cè)囊腫8例;囊腫直徑5.0~8.0cm。兩組患者術(shù)前均無基礎(chǔ)疾病,且均未進(jìn)行激素類藥物治療。

    1.2 手術(shù)方法(1)兩組均采用靜脈復(fù)合麻醉,術(shù)前準(zhǔn)備相同。(2)腹腔鏡組:采用Storz公司全套腹腔鏡系統(tǒng),患者取臀高頭低截石位,采用常規(guī)3孔法,即臍下10 mm 為觀察孔,根據(jù)囊腫位置取左右下腹10、5mm 為操作孔。首先探查囊腫大小及周圍組織粘連情況,單側(cè)病變要觀察對(duì)側(cè)卵巢是否合并小囊腫存在,宮直腸陷凹及盆腔處有無異位結(jié)節(jié),然后決定手術(shù)方式。手術(shù)過程中首先在囊腫表面卵巢薄弱部位用通電剪刀剪開1小口,采用鈍銳結(jié)合法剝離瘤體。對(duì)卵巢周圍粘連的纖維瘢痕組織予以超聲刀分離切除,盡量保留卵巢正常組織,對(duì)瘤床及囊腫殘壁的活動(dòng)性出血點(diǎn)用超聲刀電凝止血,創(chuàng)面少量滲血者盡量減少電凝止血,采用壓迫止血法,并在創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠止血。遇到盆腔及腹膜小結(jié)節(jié)異位病灶采用超聲刀切除,術(shù)后盆腔常規(guī)放置引流管。(3)開腹手術(shù)組:探查同腹腔鏡手術(shù),采用電刀打開囊腫壁,鈍銳結(jié)合法剝離瘤體,對(duì)創(chuàng)面的出血點(diǎn)采用3-0微喬線連續(xù)及點(diǎn)狀縫扎止血,術(shù)后盆腔放置引流管。(4)兩組患者術(shù)后均給予補(bǔ)液對(duì)癥處理,鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),引流量少于10mL拔除引流管。兩組患者術(shù)后第3天加用三苯氧胺藥物持續(xù)治療3個(gè)月。

    1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)發(fā)生率及術(shù)后痛經(jīng)改善率;術(shù)后6個(gè)月時(shí)月經(jīng)周期第3天抽血測(cè)定血促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)水平,并在術(shù)后6個(gè)月測(cè)定竇狀卵泡數(shù)(FO);術(shù)后6個(gè)月內(nèi)隨訪患者痛經(jīng)改善率。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析;計(jì)量資料以表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后各臨床指標(biāo)比較腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹病例,兩組隨訪周期內(nèi)均未見復(fù)發(fā)病例。腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)中出血量、術(shù)后SIRS發(fā)生率均明顯低于開腹手術(shù)組,且住院時(shí)間明顯短于開腹手術(shù)組,兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者手術(shù)時(shí)間、痛經(jīng)改善率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 兩組術(shù)中及術(shù)后各臨床指標(biāo)比較

    2.2 兩組術(shù)后6個(gè)月卵巢激素及FO 比較腹腔鏡組患者術(shù)后6個(gè)月的FSH、LH 水平明顯低于開腹手術(shù)組,術(shù)后6個(gè)月FO 明顯高于開腹手術(shù)組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組術(shù)后6個(gè)月卵巢激素及FO 比較()

    表2 兩組術(shù)后6個(gè)月卵巢激素及FO 比較()

    注:與開腹手術(shù)組比較,aP<0.05。

    3 討論

    保留卵巢功能對(duì)于生育期行卵巢子宮內(nèi)膜囊腫剝除術(shù)的患者具有非常重要的意義[4]。卵巢儲(chǔ)備功能指卵巢皮質(zhì)區(qū)的卵泡發(fā)育、生長進(jìn)而形成可受精的卵母細(xì)胞的能力[5]。血FSH 和LH 為垂體分泌的促性腺激素,為生殖及內(nèi)分泌功能正常的重要指標(biāo),受卵巢激素、下丘腦的正、負(fù)反饋調(diào)節(jié),測(cè)定血清FSH 水平對(duì)術(shù)后卵巢的反應(yīng)性預(yù)測(cè)較為重要[6]。月經(jīng)周期的2~3d血清FSH 及LH 水平升高是卵巢功能衰退的表現(xiàn),F(xiàn)SH/LH 大于3.6對(duì)于預(yù)測(cè)卵巢排卵不良具有較高的敏感性[7]。卵巢FO 的測(cè)定是反映術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能最為直觀的量化指標(biāo)[8]。本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡組患者術(shù)后6個(gè)月的血清FSH 及LH 水平明顯低于開腹手術(shù)組(P<0.05),且二者比值低于3.6;腹腔鏡組患者FO 明顯高于開腹手術(shù)組(P<0.05),反映腹腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響較低。分析其原因,有如下幾個(gè)方面:(1)由于腹腔鏡的放大效果及良好的視野,腹腔鏡手術(shù)判斷卵巢皮質(zhì)和囊腫的解剖關(guān)系較清晰,剝離囊腫壁過程更為精細(xì),損傷正常卵巢組織的概率較小,術(shù)中分離卵巢周圍粘連組織更徹底,也可發(fā)現(xiàn)盆腔及腹膜較小的異位結(jié)節(jié)病灶,治療效果更加可靠[9]。(2)腹腔鏡手術(shù)止血多采用超聲刀止血,超聲刀應(yīng)用實(shí)時(shí)反饋及智能主機(jī)技術(shù),輸出高頻超聲并結(jié)合血管鉗口壓力使組織熔合形成一透明帶,產(chǎn)生永久性管腔閉合,與高頻電刀相比無組織熱灼傷,不產(chǎn)生粘連和焦痂,同時(shí)保證手術(shù)視野清晰,避免術(shù)中因出血造成視野模糊而導(dǎo)致組織器官損傷[10]。因此,較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中的電刀電灼止血相比,腹腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢的熱損傷明顯降低。(3)對(duì)囊腫壁及殘腔的滲血,盡量減少過多的電灼止血,而采用壓迫止血及噴灑生物蛋白膠的方法,減少了卵巢的“熱去勢(shì)”[11]。作者認(rèn)為,壓迫止血結(jié)合噴灑生物蛋白膠的方法效果可靠,本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯低于開腹手術(shù)組(P<0.05),手術(shù)后亦無出血病例。

    隨著腹腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)促進(jìn)患者恢復(fù)的報(bào)道逐年增多[12],本組臨床資料還顯示,腹腔鏡組患者的住院時(shí)間、術(shù)后SIRS發(fā)生率均明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組(P<0.05),在手術(shù)時(shí)間上二者無明顯差異(P>0.05)。作者認(rèn)為,良好的手術(shù)器械和嫻熟的手術(shù)操作是促進(jìn)患者恢復(fù)的重要保證。通過本組的手術(shù)操作,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下:(1)在腹腔鏡放大而清晰的手術(shù)視野下,盡量分離卵巢和周圍組織的粘連,徹底清除盆腔內(nèi)異位的結(jié)節(jié)病灶,通過嫻熟的鏡下操作,重建盆腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)。(2)術(shù)中止血避免使用高頻電刀,采用超聲刀切除囊腫壁止血一般較為徹底,對(duì)仍有出血的小出血點(diǎn)壓迫10~15min即可。本組5例患者因卵巢殘面出血采用壓迫法止血,效果滿意。壓迫后局部噴灑生物蛋白膠,既起到止血作用,同時(shí)也減少術(shù)后卵巢與周圍組織的粘連,進(jìn)而降低對(duì)卵巢功能的影響。(3)腹腔鏡下剝離卵巢異位囊腫時(shí)要精細(xì)操作,分清解剖層次,剝除囊腫盡量保留健康卵巢組織;同時(shí)手術(shù)中氣腹壓保證在8~12 mm Hg,壓力不易過高,充氣速度不能過快。術(shù)后用大量生理鹽水沖洗腹腔至清潔,術(shù)后常規(guī)放置引流管;有文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)后沖洗創(chuàng)面可降低盆腔內(nèi)前列腺素及巨噬細(xì)胞水平,改善妊娠的局部環(huán)境并減少自身免疫抗體產(chǎn)生[13]。作者認(rèn)為,腹腔鏡下沖洗具有開腹手術(shù)無法比擬的效果,因腹腔鏡可直視開腹手術(shù)無法觀察的自然解剖間隙,吸引效果更加可靠。(4)關(guān)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的術(shù)后復(fù)發(fā)及用藥問題,作者認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥是雌激素依賴性疾病。有研究表明,保留卵巢可使子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加6倍,手術(shù)后病灶可能繼續(xù)出現(xiàn),同時(shí)手術(shù)只能清除鏡下可見病灶[14]。早期微小病灶難以辨認(rèn),卵巢與周圍組織粘連嚴(yán)重、腹膜后或盆底較深的異位病灶難以清除干凈,故宜選擇腹腔鏡聯(lián)合藥物治療。本研究兩組患者術(shù)后第3天加用三苯氧胺藥物持續(xù)治療3個(gè)月均未見復(fù)發(fā)病例,低于相關(guān)文獻(xiàn)術(shù)后6個(gè)月3.4%~6.2%的復(fù)發(fā)率[15-16]。

    綜上所述,腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝離術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、短期內(nèi)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能影響小的優(yōu)點(diǎn),是治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫較為理想的術(shù)式,具有較高的安全性,但其對(duì)卵巢功能的影響仍需大樣本長期觀察。

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