功能性三尖瓣關(guān)閉不全術(shù)后殘余返流的危險因素分析

成祥軍 蘇如金 王廣闊 張志剛 鄧毅權(quán) 李倫明 梁湘源

功能性三尖瓣關(guān)閉不全又稱繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全，多種病因可引起，如風(fēng)濕性瓣膜疾病、先天性心臟病、瓣膜退行性疾病等，在我國風(fēng)濕性心臟病是首要病因。其共同特點是因肺動脈高壓、右室擴(kuò)大而導(dǎo)致三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張、瓣葉對合不良，從而引起關(guān)閉不全，而三尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)本身并無明顯病變。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自 2006年1月至2011年7月在我院因功能性三尖瓣返流行三尖瓣成形術(shù)患者共112例。根據(jù)手術(shù)方法分為2組，帶4個墊片的改良Devega環(huán)縮術(shù)58例（51.8%），男性26例（44.8%），女性32例（55.2%），年齡20～64（47.32±10.56）歲；使用佰仁思軟成形環(huán)的54例（48.2%），男性23例（42.6%），女性31例（57.4%），年齡32～65（50.36±6.35）歲。對所有患者術(shù)前1周內(nèi)、術(shù)后4～5年隨訪時均行超聲心動圖檢查及心功能評估。

1.2 檢查儀器、設(shè)備及觀測指標(biāo)

1.2.1 儀器 所有檢查均采用HP Sonos 5500彩超儀，S4探頭，頻率2～4 MHz；X線透視機。

1.2.2 觀測指標(biāo) ①一般指標(biāo)：年齡、性別、心功能分級、心律、手術(shù)方式，合并心臟其他病變。②多普勒超聲檢查：測量各心腔大小、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、肺動脈主干內(nèi)徑（PA）、肺動脈收縮壓（SPAP）、三尖瓣環(huán)徑、返流面積。③根據(jù)三尖瓣返流束的最大面積占右心房面積之比來判斷三尖瓣的返流程度，0～20%為輕度返流，20%～40%為中度返流，＞40%為重度返流。④X線胸片檢查：心胸比率為心影最大橫徑與胸廓最大橫徑之比。

1.3 手術(shù)方法 所有入選患者均在氣管插管及全身麻醉、胸骨正中切口、體外循環(huán)輔助下行心臟外科手術(shù)。在糾正左心瓣膜或相應(yīng)病變之后，常規(guī)探查三尖瓣，觀察三尖瓣瓣葉病變情況、瓣環(huán)的擴(kuò)大情況及三尖瓣返流情況。術(shù)中均未見三尖瓣瓣葉出現(xiàn)粘連或鈣化等器質(zhì)性病變，但可見瓣環(huán)均有不同程度的擴(kuò)張。經(jīng)三尖瓣心室注水若見三尖瓣口出現(xiàn)明顯返流則行三尖瓣成形。

1.3.1 佰仁思“C”形軟環(huán)成形術(shù) 瓣環(huán)成形均采用國產(chǎn)佰仁思“C”形軟環(huán)，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗，患者身高體重，測瓣器測量三尖瓣大小后選擇合適型號大小的瓣環(huán)。人工瓣膜成形環(huán)固定術(shù)（見圖1）：從心房面進(jìn)出針，以2-0滌綸線帶墊片間斷褥式縫合，將適當(dāng)型號的人工瓣環(huán)（佰仁思軟環(huán)）固定于三尖瓣環(huán)上，根據(jù)瓣環(huán)大小，一般間斷縫合8～12針。

圖1 三尖瓣環(huán)成形術(shù)

1.3.2 帶4個墊片的改良Devega法 用3-0帶墊片prolene線連續(xù)縫合環(huán)縮擴(kuò)大了的前后瓣環(huán)。第一道線從前隔瓣交界處以下的隔瓣緣開始縫合，針距2～5 mm，沿前瓣環(huán)和后瓣環(huán)順時針方向（注意避免損傷房室結(jié)及傳導(dǎo)束）直至平行于冠狀靜脈竇水平；第二道線在第一道縫線外側(cè)2～3 mm處平行于第一道，并分別于前隔交界、后隔交界處帶2個墊片，雙頭針出針后加墊片打結(jié)收緊縫線（墊片采用強生公司生產(chǎn)的硬墊片，長寬約3 mm×5 mm），縫合范圍大致約成形環(huán)范圍。見圖2。

術(shù)中判斷成形效果是否滿意主要依靠注水試驗了解三尖瓣對合情況，如注水試驗僅觀察到無返流或輕微返流，則認(rèn)為成形效果滿意；若局部返流明顯，則進(jìn)一步做環(huán)縮加強修復(fù)，予以糾正。手指探查三尖瓣口了解瓣環(huán)擴(kuò)大情況，以術(shù)后瓣口可容納2至2個半橫指，28～32測瓣器視為成形效果滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后4~5年隨訪時兩組患者三尖瓣返流面積均明顯減小，心功能較術(shù)前均有顯著提高（見表1、2）。以隨訪時三尖瓣中度及重度返流定義為三尖瓣術(shù)后殘余返流（PRTR），兩組患者共存在術(shù)后殘余返流12例，其中改良Devega組7例、瓣環(huán)成形組5例。把PRTR作為應(yīng)變量，進(jìn)行單因素及多因素危險因素分析。單因素危險因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后三尖瓣殘余返流與風(fēng)濕性病因，術(shù)前、術(shù)后房顫心律，術(shù)前、術(shù)后三尖瓣環(huán)徑，術(shù)后NYHA級別，術(shù)后SPAP及術(shù)后右房大相關(guān)，而與其他指標(biāo)無明顯相關(guān)性。見表3。

表1 改良Devega組術(shù)前和隨訪時各臨床指標(biāo)（x±s，例）

從單因素分析中選取上述與術(shù)后三尖瓣殘余返流有相關(guān)性的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistc回歸分析，結(jié)果見表4。

表4 術(shù)后三尖瓣殘余返流的多因素Logistc回歸分析

3 討論

三尖瓣返流可分為器質(zhì)性病變及功能性病變兩種，以功能性返流多見，常合并于左心瓣膜病變或先天性心臟病。以往認(rèn)為左心瓣膜病變得到有效的矯治后，肺動脈壓下降，功能性三尖瓣返流會得到明顯逆轉(zhuǎn)，無需手術(shù)治療[1]。但后來的研究表明，實際情況并非如此，接受有效的左心瓣膜手術(shù)后，很多患者三尖瓣關(guān)閉不全往往出現(xiàn)殘余返流，甚至進(jìn)行性加重，長期返流可導(dǎo)致右心功能不可逆性損害，影響臨床病程與預(yù)后。有研究表明，在左心系統(tǒng)手術(shù)時，如果對三尖瓣返流未加糾正，會使患者術(shù)后發(fā)病率和死亡率增高[2]。正因為如此，近年來對三尖瓣關(guān)閉不全的病變處理變得越來越積極。肖錫俊總結(jié)了119例行二尖瓣置換術(shù)的患者資料，術(shù)前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)這些患者存在三尖瓣異常，術(shù)中亦無特殊，但術(shù)后有24例出現(xiàn)了三尖瓣返流，這些研究提示，應(yīng)更為積極地干預(yù)三尖瓣病變，即使術(shù)前僅有輕度三尖瓣返流或三尖瓣環(huán)擴(kuò)張，也可在左心瓣膜手術(shù)同時預(yù)防性處理三尖瓣環(huán)，以避免可能出現(xiàn)的TR[3]。本研究112例患者中，術(shù)前兩組三尖瓣環(huán)徑平均值均未超過40 mm，其中改良Devega組（32.45±6.95）mm，佰仁思環(huán)成形組（34.90±5.05）mm；根據(jù)術(shù)前彩超及術(shù)中探查結(jié)果發(fā)現(xiàn)輕度返流29例、中度返流47例、重度返流36例。經(jīng)過兩種三尖瓣成形手術(shù)處理，術(shù)后4~5年僅9例出現(xiàn)中度返流，3例發(fā)現(xiàn)重度返流，兩組術(shù)后三尖瓣返流較術(shù)前明顯減少，右心功能明顯改善，表明在術(shù)中對功能性三尖瓣返流的積極干預(yù)可以提高手術(shù)療效。

表3 三尖瓣術(shù)后殘余返流的單因素危險因素分析［x±s，例數(shù)及百分率（%）］

三尖瓣返流的主要原因是由于瓣環(huán)不均勻擴(kuò)大。據(jù)文獻(xiàn)報道前瓣環(huán)可比正常擴(kuò)大40%，后瓣環(huán)可較正常擴(kuò)大80%，隔瓣環(huán)由于附著在室間隔上，擴(kuò)張程度相對較小。三個瓣環(huán)交界處也存在不同程度的擴(kuò)張，其中以前后交界和后隔交界處明顯，當(dāng)右室壓力增高時，由于后瓣環(huán)擴(kuò)張程度最大，故后隔交界處首先出現(xiàn)返流。因此，手術(shù)以縮小后瓣環(huán)及前后、后隔交界處為主。目前糾正功能性三尖瓣返流的手術(shù)方式主要有Kay法、Devega法和成形環(huán)法。Kay二瓣化成形術(shù)將后瓣環(huán)縫閉，充分利用前瓣功能消除關(guān)閉不全。理論雖合理，但未考慮三尖瓣生理和解剖結(jié)構(gòu)特點，手術(shù)改變了三尖瓣口的自然解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，術(shù)后易引起瓣環(huán)狹窄，也會存在殘余三尖瓣返流或持續(xù)的三尖瓣環(huán)擴(kuò)張。DeVeg成形術(shù)簡單易行，手術(shù)費用低，保留了三尖瓣正常的生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后三尖瓣狹窄的發(fā)生率較二瓣化成形術(shù)減少，故在目前應(yīng)用最廣。但有報道稱術(shù)后殘留三尖瓣返流的發(fā)生率較高，早年文獻(xiàn)報道傳統(tǒng)Devega環(huán)縮術(shù)術(shù)后1年或不到1年的返流率為25%～46.2%[4]。對合并重度肺動脈高壓患者效果較差，如果術(shù)后持續(xù)存在肺動脈高壓，可導(dǎo)致縫線撕裂。應(yīng)用人造瓣環(huán)不但可以縮小擴(kuò)大的三尖瓣環(huán)而且可以矯正三尖瓣變形，效果確切穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低。但手術(shù)操作復(fù)雜，價格相對昂貴，術(shù)后早期可出現(xiàn)血栓、栓塞及感染性心內(nèi)膜炎，術(shù)后尚需抗凝，推廣與應(yīng)用受限[5]。

本研究以中期隨訪時三尖瓣中度及重度返流定義為三尖瓣術(shù)后殘余返流（PRTR）。功能性三尖瓣成形術(shù)后出現(xiàn)殘余返流的危險因素較多，主要包括以下幾個方面。①心房顫動：為目前公認(rèn)的PRTR獨立危險因素之一，其可能的機制為心房肌電和機械活動紊亂，使心房的舒縮失去規(guī)律與主動，血液不能正常充盈和排出，結(jié)果出現(xiàn)血流淤滯、心房擴(kuò)大，最終導(dǎo)致三尖瓣環(huán)的擴(kuò)張。Matsuyama等[6]分析了174例二尖瓣置換術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)三尖瓣返流的患者，認(rèn)為房顫可導(dǎo)致左心房擴(kuò)大，與功能性三尖瓣返流有關(guān)，且房顫時心房舒縮功能喪失也影響術(shù)后心功能的恢復(fù)。Kim等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后為房顫心律的患者其遠(yuǎn)期PRTR的發(fā)生或進(jìn)展都遠(yuǎn)高于竇性心律的患者，證實心房顫動是PRTR的獨立危險因素。②肺動脈高壓：據(jù)報道，肺動脈高壓與功能性三尖瓣返流有關(guān)。Skudicky等發(fā)現(xiàn)，肺動脈壓與功能性三尖瓣返流程度并非呈線性關(guān)系，其原因可能為肺動脈高壓只是FTR的始動因素，由肺動脈高壓引起的右心結(jié)構(gòu)改變才與FTR程度相關(guān)。2003年Matsuyama等[6]回顧了二尖瓣手術(shù)遠(yuǎn)期出現(xiàn)TR患者174例，發(fā)現(xiàn)17%術(shù)前沒有肺動脈高壓患者在術(shù)后出現(xiàn)了TR，而遠(yuǎn)期出現(xiàn)TR的患者僅13%有肺動脈高壓，從而認(rèn)為術(shù)前肺動脈高壓并不是術(shù)后遠(yuǎn)期TR的顯著危險因素。2001年Colombo等[7]發(fā)現(xiàn)，對于二尖瓣病變引起的TR或二尖瓣術(shù)后出現(xiàn)三尖瓣功能性不全的患者，肺動脈高壓并不是一個預(yù)測因子，TR的嚴(yán)重程度與肺動脈壓力的高低也無明顯相關(guān)。報道認(rèn)為，術(shù)前肺動脈高壓并不是PRTR的危險因素。許多左心瓣膜病程較長的患者，術(shù)后長期右心壓力超負(fù)荷，因此，由持續(xù)肺動脈高壓而導(dǎo)致的右心室擴(kuò)大與三尖瓣瓣環(huán)不可逆擴(kuò)張對PRTR的發(fā)生、發(fā)展可能更重要。③右心室結(jié)構(gòu)改變：Kim等應(yīng)用超聲心動圖對75例FTR患者的右心室偏心指數(shù)及球形指數(shù)進(jìn)行研究，提出右心室?guī)缀涡螒B(tài)改變及三尖瓣環(huán)徑與FTR關(guān)系密切。④二尖瓣病變類型：關(guān)德增等[8]研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕性瓣膜病變合并FTR與左房的容量負(fù)荷和壓力升高有關(guān)。多因素分析顯示，以二尖瓣狹窄為主的患者發(fā)生FTR的危險概率大于以二尖瓣關(guān)閉不全為主者。⑤三尖瓣瓣環(huán)徑的形態(tài)及功能改變：多數(shù)研究認(rèn)為，三尖瓣瓣環(huán)徑擴(kuò)大是FTR發(fā)生的最終機制及PRTR的獨立危險因素[9]。Colombo等研究50例FTR后認(rèn)為，三尖瓣環(huán)擴(kuò)大與FTR量呈正相關(guān)。運用實時三維超聲心動圖研究發(fā)現(xiàn)三尖瓣環(huán)呈馬鞍形結(jié)構(gòu)，最高點與最低點不在同一平面。Park等研究三尖瓣環(huán)立體結(jié)構(gòu)后認(rèn)為，三尖瓣隔瓣易穹窿化，隔瓣穹窿和隔-側(cè)瓣環(huán)擴(kuò)大是影響FTR程度的主要因素。此外Colombo等認(rèn)為，三尖瓣環(huán)收縮功能與FTR進(jìn)展有關(guān)，隨著三尖瓣環(huán)縮短率降低，患者術(shù)后PRTR發(fā)生率增加。⑥風(fēng)濕性病變：風(fēng)濕性病變持續(xù)進(jìn)展并侵犯三尖瓣也是導(dǎo)致瓣膜置換術(shù)后患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)PRTR的危險因素之一。⑦左心功能不全：Fukuda等研究認(rèn)為，左心室功能不全可影響FTR的療效和遠(yuǎn)期效果。左心功能不全時LVEF低，可導(dǎo)致左心室舒張末壓增高并引起肺動脈高壓，進(jìn)而影響右心室結(jié)構(gòu)和功能變化，導(dǎo)致FTR進(jìn)一步發(fā)展。⑧其他危險因素：Simon等認(rèn)為，除二尖瓣病變所致的血流動力學(xué)因素改變，心肌因素也是FTR持續(xù)的原因，嚴(yán)重的右心房、右心室擴(kuò)張對右心室心肌造成的損害可能對遠(yuǎn)期 FTR及術(shù)后PRTR的發(fā)生及進(jìn)展有一定作用。

總之，積極地處理功能性三尖瓣返流，有助于患者術(shù)后心功能的改善，提高其生活質(zhì)量。術(shù)后出現(xiàn)殘余三尖瓣返流或返流不斷發(fā)展的確切原因尚未完全弄清，有待進(jìn)一步研究。

［1］Braunwald NS，Ross JJR，Morrow AG.Conservative management of tricuspid regurgitation in patients undergoing mitral valve replacement.Circulation，1967，35：163-169.

［2］Park YH，Song JM，Lee EY，et al.Geometric and hemodynamic determinants of functional tricuspid regurgitation：a real-time three-dimensional echocardiography study.Int J Cardiol，2008，124：160-165.

［3］Fukuda S，Gillinov AM，McCarthy PM，et al.Determinants of recurrentorresidualfunetionaltricuspid regurgitation after trieuspid annulo-plasty.Cireulation，2006，114：582-587.

［4］Pasaoglu I，Demiricin M，Dogan R，et al.De Vega′s tricuspid annuloplasty：analysis of 195 patients.Thorac Cardiovasc Surg，1990，38：365-369.

［5］楊帆，張仁宇，楊健，等.功能性三尖瓣關(guān)閉不全的外科治療.華西醫(yī)學(xué)，2009，24：1310-1312.

［6］Matsuyama K，Matsumoto M，Sugita T，et al.Predictors of residual tricuspid regurgitation after mitral valve surgery.Ann Thorac Surg，2003，75：1826-1828.

［7］Kim HK，Kim YJ，Kim KI，et al.lmpact of the maze operation combined with left-sided valve surgery on the change in tricuspid regurgitiation over time.Circulation，2005，112：114-119.

［8］關(guān)德增，郭清.風(fēng)濕性心臟病三尖瓣功能性返流的多因素分析.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，16：243-246.

［9］Sugimoto T，Okada M，Ozaki N，et al.Long-term evaluation of treatment for functional tricuspid regurgitation with regurgitant volume：characteristic dif-ferences based on primary cardiac lesion.J Thorac Cardiovasc surg，1999，117：463-471.