重度妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式探討

王利英

【摘要】 目的：探討重度妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)手術(shù)的最佳麻醉方式。方法：選擇2013年4月-2016年7月筆者所在醫(yī)院收治的90例行剖宮產(chǎn)的重度妊娠期高血壓疾病患者，隨機(jī)分配為A組（腰硬聯(lián)合麻醉組）、B組（硬膜外麻醉）和C組（全身麻醉），分別給予相應(yīng)麻醉后行子宮下段剖宮產(chǎn)，對(duì)比兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)觀察麻醉效果及新生兒窒息情況。結(jié)果：A組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間明顯短于B組和C組，術(shù)后SBP及DBP均明顯低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C組患者出血量明顯大于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），三組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；麻醉效果方面，A組優(yōu)良率明顯高于B組和C組（90.0%vs60.0%vs56.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組、B組新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分明顯高于C組，且評(píng)分<7分比例明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：重度妊娠期高血壓疾病行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)應(yīng)首選腰硬聯(lián)合麻醉，具有較高的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 重度妊娠期高血壓疾??； 剖宮產(chǎn)； 麻醉方式

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.023 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）02-0046-02

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病種類，常見(jiàn)于孕晚期，其不僅可以引起孕婦心、腦、腎等多器官功能損害，而且還會(huì)影響子宮胎盤正常血流灌注，影響胎兒存活率，對(duì)孕婦及胎兒生命健康都有不利影響[1-2]。雖然近年來(lái)剖宮產(chǎn)技術(shù)及監(jiān)測(cè)手段已得到顯著提高，但重度妊娠期高血壓疾病患者行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)仍面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)麻醉也變得異常復(fù)雜，需合理選擇麻醉方式以減少對(duì)孕婦及胎兒的不良影響[3]。筆者所在醫(yī)院選擇2013年4月-2016年7月收治的90例行剖宮產(chǎn)手術(shù)的重度妊娠期高血壓疾病患者，分別給予不同麻醉方式，結(jié)果顯示腰硬聯(lián)合麻醉效果最佳，現(xiàn)將結(jié)果整理并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月-2016年7月筆者所在醫(yī)院收治的90例行剖宮產(chǎn)手術(shù)的重度妊娠期高血壓疾病患者，擇期手術(shù)59例，急診手術(shù)31例，所有患者入院后均經(jīng)病史、臨床癥狀、體格及輔助檢查確診，血壓≥160/110 mm Hg，伴抽搐、昏迷、水腫等癥狀，排除合并凝血功能障礙、全身感染及肝腎功能異常者。將90例患者按照麻醉方式不同隨機(jī)分為A組（腰硬聯(lián)合麻醉組）、B組（硬膜外麻醉）和C組（全身麻醉），各組30例，A組患者年齡25～38歲，平均（31.40±3.27）歲，孕周38～43周，平均（38.51±1.30）周，初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦16例，病理分型：先兆子癇17例，子癇13例；B組患者年齡26～35歲，平均（32.15±3.00）歲，孕周37～42周，平均（37.50±1.25）周，初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦19例，病理分型：先兆子癇18例，子癇12例；C組患者年齡24～37歲，平均（33.42±3.23）歲，孕周37～43周，平均（38.10±1.24）周，初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，病理分型：先兆子癇21例，子癇9例。三組患者年齡、孕周、產(chǎn)次、病理分型等基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

三組患者入室后均開(kāi)放靜脈通道，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等各項(xiàng)生命體征，準(zhǔn)備工作完成后均采取相應(yīng)麻醉方式：（1）A組行腰硬聯(lián)合麻醉：采用18G硬膜外針在L2～3間隙穿刺，經(jīng)導(dǎo)針置入27G腰穿針，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后注入0.75%布比卡因1.1～1.3 ml+腦脊液0.5 ml的等比重混合液，或者0.25%布比卡因1.8～2 ml重比重液，30 s內(nèi)注射完成，退出腰穿針，植入硬膜外導(dǎo)管，調(diào)節(jié)麻醉平面。（2）B組行硬膜外麻醉：在L1～2間隙或L2～3間隙進(jìn)行頭側(cè)置管，注入3 ml 2%利多卡因，觀察無(wú)不良反應(yīng)給予2%利多卡因間斷式注入。（3）C組行全身麻醉：給予1～2 mg/kg丙泊酚+30～60 μg瑞芬太尼+0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨行氣管插管，胎兒取出后丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15～0.2 μg/（kg·min）維持，三組患者均在麻醉生效后行子宮下段剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄三組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后血壓（收縮壓SBP/舒張壓DBP）及住院時(shí)間。（2）根據(jù)孕婦子宮下段肌松情況及疼痛程度評(píng)估麻醉效果，優(yōu)秀：子宮下段肌松良好，術(shù)中無(wú)痛無(wú)牽拉感；良好：子宮下段肌松良好，術(shù)中無(wú)痛有輕度牽拉感；差：子宮下段肌腹進(jìn)展，術(shù)中有疼痛感需給予鎮(zhèn)痛藥物，麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)×100%。（3）采用新生兒Apgar評(píng)分評(píng)估新生兒出生后1、5 min身體狀況及是否存在窒息情況，觀察指標(biāo)包括肌張力、脈搏、呼吸，皮膚顏色，彈足底或插鼻反應(yīng)等，滿分10分，8～10分表明新生兒正常，4～7分提示有輕度窒息，0～3分提示有重度窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)本次研究的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用Epidate 3.0錄入、核對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組間比較采用方差檢驗(yàn)，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，兩組或多組率的比較采用字2檢驗(yàn)或校正的字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析；對(duì)于不滿足參數(shù)檢驗(yàn)條件的資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)對(duì)比

A組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間明顯短于B組和C組，術(shù)后SBP及DBP均明顯低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C組患者出血量明顯大于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），三組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。endprint

2.2 三組患者麻醉效果優(yōu)良率對(duì)比

麻醉效果方面，A組優(yōu)良率明顯高于B組和C組（90.0%vs60.0%vs56.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 三組新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比

A組、B組新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分明顯高于C組，且評(píng)分<7分比例明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

妊娠期高血壓疾病是妊娠期婦女的特有疾病，包括子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期等，我國(guó)妊娠期高血壓疾病發(fā)病率約9.4%，與國(guó)外報(bào)道基本一致[4-5]。隨著妊娠期高血壓疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，人們意識(shí)到妊娠期高血壓疾病對(duì)母嬰健康都有嚴(yán)重影響，是造成孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死的重要原因之一，需對(duì)此類產(chǎn)婦予以高度重視。對(duì)重度妊娠期高血壓疾病患者而言，麻醉方式的選擇直接關(guān)系到手術(shù)效果及母嬰生命安全，由于妊娠期高血壓疾病患者全身血管痙攣收縮，常常合并水腫、蛋白尿等癥狀，其麻醉處理需要考慮的因素變得異常復(fù)雜，麻醉方式既要滿足手術(shù)需求，也要基于患者自身特點(diǎn)，盡量避免對(duì)生理功能造成負(fù)擔(dān)和侵?jǐn)_[6-8]。腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉及全身麻醉均是常見(jiàn)的麻醉方式，其麻醉效果及優(yōu)缺點(diǎn)不一，為尋找最佳的麻醉方式，筆者所在醫(yī)院擬通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)總結(jié)不同麻醉方式的特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示A組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后血壓三項(xiàng)指標(biāo)與其他兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C組出血量明顯大于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在麻醉效果方面，A組優(yōu)良率高達(dá)90.0%，明顯高于B組和C組（P<0.05）。A組和B組的新生兒Apgar評(píng)分明顯高于C組，而且評(píng)分<7分的新生兒比例明顯低于C組（P<0.05）。傳統(tǒng)觀念普遍認(rèn)為全身麻醉可能對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，而且全麻氣管插管容易使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，造成體循環(huán)和肺循環(huán)血壓升高誘發(fā)心梗，而且術(shù)后并發(fā)癥也較多，因此全麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用逐漸減少[9-10]。硬膜外麻醉具有操作簡(jiǎn)單、麻醉阻滯廣等特點(diǎn)，在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用比較廣泛，但是單純進(jìn)行硬膜外麻醉麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)法快速發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，這對(duì)急診手術(shù)患者并不適用[11]。腰硬聯(lián)合麻醉集中了硬膜外麻醉和腰麻的優(yōu)勢(shì)，用藥后5～10 min即可起效，從而保證盡快實(shí)施手術(shù)，使手術(shù)時(shí)間大大縮短。麻醉生效后鎮(zhèn)痛肌松完全，術(shù)中無(wú)須使用輔助鎮(zhèn)痛藥物[12]。

綜上所述，重度妊娠期高血壓疾病患者病情危急，需謹(jǐn)慎選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式以保證手術(shù)順利進(jìn)行，同時(shí)避免對(duì)母嬰造成不利影響。在三種常見(jiàn)的麻醉方式中，腰硬聯(lián)合麻醉效果最佳，應(yīng)當(dāng)作為首選麻醉方式在臨床上大力推廣。

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（收稿日期：2017-06-05）endprint