新體制下的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”及實(shí)現(xiàn)路徑

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

醫(yī)改是一項(xiàng)需要多部門合作的復(fù)雜系統(tǒng)工程，尤其需要醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的密切協(xié)同配合。因此，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是深化醫(yī)改的不二方略。對(duì)此，有關(guān)各方認(rèn)識(shí)并無二致，但在實(shí)踐中并沒有形成良性的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制。隨著新機(jī)構(gòu)三定方案陸續(xù)公布，人們對(duì)新體制下“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”有了更多期待。本文試圖通過揭示“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的實(shí)質(zhì)，了解其內(nèi)在邏輯規(guī)律，分析新體制下“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的有利條件，結(jié)合實(shí)際，提出“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的實(shí)現(xiàn)路徑建議，以推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制建立并在“三醫(yī)”良性聯(lián)動(dòng)下促進(jìn)醫(yī)改深入發(fā)展。

1 “三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”本身不是改革，而是解決醫(yī)改這個(gè)難題的方略。其實(shí)質(zhì)是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥部門或領(lǐng)域之間的協(xié)同工作機(jī)制。在政府主導(dǎo)的醫(yī)改中，集中反映在有決策權(quán)的政府部門之間。從現(xiàn)實(shí)觀察來看，“藥”的市場(chǎng)化程度較高且較多通過醫(yī)療行為參與，因此“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”更多集中在“醫(yī)”和“?！辈块T之間。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)作為一種工作機(jī)制，可以通過不同的手段、途徑建立和形成，主要包括有法律的、行政的和市場(chǎng)的。部門設(shè)置、職責(zé)分工和三定方案是法律的，跨部門領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、協(xié)調(diào)會(huì)議以及相關(guān)決定、文件是行政的，談判協(xié)商、利益交換就是市場(chǎng)的，醫(yī)保的戰(zhàn)略購買、支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用得當(dāng)就可以促進(jìn)醫(yī)、藥產(chǎn)生聯(lián)動(dòng)效應(yīng)。同理，“醫(yī)”“藥”也可以影響“?！?。

從公共治理角度看，讓不同領(lǐng)域、不同部門有效協(xié)同始終是政府治理的重大命題。如果部門設(shè)置、職能分工不科學(xué)合理，部門之間互相推諉扯皮或交叉重疊施策，聯(lián)動(dòng)就不可能取得實(shí)效。在體制問題解決的情況下，“三醫(yī)”要實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)，關(guān)鍵在于能否選準(zhǔn)聯(lián)動(dòng)項(xiàng)目，能否采取形成同向發(fā)力的政策措施。檢驗(yàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”如何，不僅要看起點(diǎn)，更要看終點(diǎn)，不僅要看想不想聯(lián)動(dòng)，更要看聯(lián)動(dòng)效果怎樣？如果在具體需要聯(lián)動(dòng)的改革選項(xiàng)上認(rèn)識(shí)不一致，一個(gè)選擇“東”作為聯(lián)動(dòng)項(xiàng)目，另一個(gè)選擇“西”作為聯(lián)動(dòng)項(xiàng)目，那當(dāng)然不可能形成改革合力。如果針對(duì)的改革選項(xiàng)一致，但在要達(dá)到的目標(biāo)上彼此認(rèn)識(shí)不一致，一個(gè)認(rèn)為通過改革達(dá)到“甲”目標(biāo)，另一個(gè)則認(rèn)為通過改革達(dá)到“乙”目標(biāo)，那么，即便政策措施再多，其結(jié)果也照樣對(duì)沖改革效應(yīng)而最終背離“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的初衷。如對(duì)于患者的醫(yī)療服務(wù)是通過政府免費(fèi)供給的保障制度，還是通過社會(huì)籌資購買服務(wù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)？醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格是政府直接定價(jià)，還是除少數(shù)藥品外主要由市場(chǎng)機(jī)制決定？醫(yī)保的支付方式和標(biāo)準(zhǔn)是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的結(jié)算工具，還是決定患者具體治療方案的政策？如果在這些問題上認(rèn)識(shí)不一致甚至相反，那聯(lián)動(dòng)就缺少起碼的認(rèn)知基礎(chǔ)。

很顯然，聯(lián)動(dòng)源于共識(shí)，而共識(shí)來自溝通。共識(shí)是實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)的基礎(chǔ)，溝通是實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)的前提。因此，通過有效溝通形成共識(shí)對(duì)于實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”至關(guān)重要。

2 新體制下“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的有利條件

以“優(yōu)化協(xié)同高效”為改革原則的政府新一輪機(jī)構(gòu)改革總體上有利于“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。

2.1 奠定了利于聯(lián)動(dòng)的體制

在舊體制下為什么“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”不起來？主要原因是舊體制職責(zé)分工不合理。其突出表現(xiàn)是醫(yī)療、醫(yī)保的管理職能交叉重疊，破壞了“三醫(yī)”之間應(yīng)有的職能定位，因而部門之間常常有越趄代皰的現(xiàn)象出現(xiàn)。要實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”良性聯(lián)動(dòng)，首先必須改革體制，優(yōu)化職能分工。

本輪政府機(jī)構(gòu)改革調(diào)整了相關(guān)部委職責(zé)，使醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥分工更加明確更加科學(xué)合理，使履職與聯(lián)動(dòng)保持一致性。特別是將新農(nóng)合、藥品采招、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)從原衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委分離出來，與城鎮(zhèn)居民和職工醫(yī)保一起統(tǒng)一歸并由國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)，新組建的國家衛(wèi)健委則負(fù)責(zé)管理醫(yī)療衛(wèi)生，從而從體制上回歸到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行需要的外部環(huán)境，即“?！弊鳛閰⒈Ｈ舜淼牡谌劫徺I服務(wù)，“醫(yī)”作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，使“醫(yī)”與“保”“藥”之間的良性聯(lián)動(dòng)有了基本的體制條件。從制度上可以避免“一手托兩家”體制的種種弊端，從而使忽而以“醫(yī)”的角色制定決策、忽而又以“?！钡慕巧l(fā)號(hào)施令的亂動(dòng)現(xiàn)象失去了合法存在的條件。

2.2 將建立溝通協(xié)商機(jī)制作為職能轉(zhuǎn)變重點(diǎn)

過往“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”之所以效率不高，除體制不夠順暢職能不夠優(yōu)化之外，也和部門之間沒有真正形成有效的溝通協(xié)同機(jī)制有關(guān)。新機(jī)構(gòu)三定方案里明確“推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革”，將其列為職能優(yōu)化的內(nèi)容，并在三定方案中明確“醫(yī)”與“?！钡牟块T職責(zé)分工，要求“國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局等部門在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等方面加強(qiáng)制度、政策銜接，建立溝通協(xié)商機(jī)制，協(xié)同推進(jìn)改革”，如此重視溝通協(xié)商機(jī)制前所未有，把建立部門溝通協(xié)商機(jī)制作為部門職能轉(zhuǎn)變的重點(diǎn)，有利于聯(lián)動(dòng)共識(shí)的形成。這也是新體制優(yōu)化職能的一大亮點(diǎn)。

2.3 初步形成“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”路線圖

從方法論角度，一個(gè)有效的協(xié)同過程必須明確協(xié)同任務(wù)、協(xié)同要求、協(xié)同責(zé)任。同理，要實(shí)現(xiàn)三醫(yī)有效聯(lián)動(dòng)，必須圍繞同一改革選項(xiàng)，朝向統(tǒng)一目標(biāo)，根據(jù)各方職能分工，調(diào)動(dòng)資源同向施策形成改革合力才行。這一邏輯過程最形象的表述就是任務(wù)、要求、責(zé)任工作清單。日前，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2018〕83號(hào)）公布，50大項(xiàng)細(xì)分有66項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，其中國家衛(wèi)健委牽頭的32項(xiàng)，國家醫(yī)保局牽頭的11項(xiàng)。這是新體制下推進(jìn)包括“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”在內(nèi)的政策，多部門協(xié)同配合的第一份具體路線圖，初步形成了有示范意義的聯(lián)動(dòng)約定。從理論上講，“不約而動(dòng)”當(dāng)然好，但做到很困難。在一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程中，必須以系統(tǒng)論為指導(dǎo)，做好統(tǒng)籌分工，實(shí)現(xiàn)“依約而動(dòng)”。有了路線圖，就有約在前，有了行為規(guī)矩，各有關(guān)部門必須按照分工忠實(shí)履職完成相關(guān)改革任務(wù)，任何推諉懈怠必會(huì)受到追責(zé)，從而可以保證聯(lián)動(dòng)的一致性和有效性。

3 新體制下“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的實(shí)現(xiàn)路徑

雖然新體制開辟了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的良好環(huán)境，但要真正實(shí)現(xiàn)良性聯(lián)動(dòng)并達(dá)到預(yù)期效果，仍然有不小的挑戰(zhàn)，醫(yī)保面臨的壓力不可小覷，因此筆者建議：

3.1 樹立大局觀念

觀念決定行動(dòng)。有效的、自覺的聯(lián)動(dòng)行為是對(duì)決策者大局觀念的度量。一個(gè)缺乏大局觀念只關(guān)注部門利益的領(lǐng)導(dǎo)不可能是一個(gè)自覺的聯(lián)動(dòng)推動(dòng)者。大局觀念的表現(xiàn)之一是能夠虛心聽取、充分考慮并認(rèn)真研究其他相關(guān)部門意見。所謂旁觀者清，其他部門的意見尤為寶貴。部門持權(quán)再重也不能單打獨(dú)斗包攬?zhí)煜拢瑤退褪菐图?。所以，換位思維看問題是一種智慧，更是一種境界。實(shí)踐證明，打開本部門難題的鑰匙往往在他部門手里。對(duì)于醫(yī)保而言，控費(fèi)是個(gè)永恒命題，世界各國皆如此，解決這一難題離不開醫(yī)生的積極配合。對(duì)于醫(yī)療而言，公立醫(yī)院改革千頭萬緒談何容易，但擊中命門的醫(yī)生績(jī)效考評(píng)和人事薪酬制度，其管理職責(zé)卻在人社、財(cái)政、醫(yī)保等其他部門。“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革之難的一大原因是涉及的部門太多。所以，參與醫(yī)改的相關(guān)部門尤其“醫(yī)”“?！辈块T領(lǐng)導(dǎo)要有大局觀念。

3.2 建立部際溝通協(xié)商制度

溝通協(xié)商被寫進(jìn)了三定方案，但由于溝通協(xié)商的規(guī)定過于籠統(tǒng)、過于原則，所以部際溝通制度落地比履行部門職責(zé)更難，更存在很多不確定因素。建議“醫(yī)”“?！辈块T之間建立明確的部際溝通協(xié)商制度和溝通平臺(tái)，對(duì)溝通時(shí)間、參與部門和人員、內(nèi)容、信息反饋和處理作出制度安排，防止機(jī)制虛化。從一定意義上講，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的成效完全取決于部際溝通協(xié)商制度是否健全。衡量部際溝通協(xié)商機(jī)制效果的主要指標(biāo)不是看碰了多少次頭，開個(gè)多少次會(huì)，而是看達(dá)成了多少共識(shí)。制度、政策的矛盾背后其實(shí)是理念不同。所以，關(guān)鍵是在破除陳舊觀念束縛和部門利益格局樊籬基礎(chǔ)上，在改革的基本原理、基本原則、基本關(guān)系等重大問題上統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，核心是正確認(rèn)識(shí)和處理政府與市場(chǎng)的關(guān)系。

3.3 根據(jù)改革需要及時(shí)制定細(xì)化聯(lián)動(dòng)路線圖

多部門聯(lián)動(dòng)應(yīng)有聯(lián)動(dòng)的任務(wù)、要求、分工、時(shí)間安排，使各部門做到任務(wù)明確、要求明確、職責(zé)明確。盡管國辦發(fā)〔2018〕83號(hào)文是一個(gè)很好的路線圖，但那只是針對(duì)今年下半年重點(diǎn)任務(wù)的，隨著改革推進(jìn)，會(huì)出現(xiàn)需要聯(lián)動(dòng)的新的改革選項(xiàng)，有些大的改革選項(xiàng)也需要分解成若干更細(xì)更具體的選項(xiàng)，這都應(yīng)該及時(shí)制定新的聯(lián)動(dòng)路線圖。事實(shí)證明，聯(lián)動(dòng)不能停留在口頭上，路線圖是促進(jìn)行動(dòng)落實(shí)的好方法。路線圖的具體形式可以是對(duì)外公開發(fā)布的政府正式文件，也可以是僅供內(nèi)部使用的會(huì)議紀(jì)要等。

3.4 做好政策銜接

部門主導(dǎo)出臺(tái)的政策，決策者主觀上肯定不是為了阻礙聯(lián)動(dòng)，但部門政策之間會(huì)不會(huì)產(chǎn)生矛盾對(duì)沖政策效果，經(jīng)驗(yàn)證明存在這種可能性。這就需要做好政策銜接，政策研究部門要做好研判，防止產(chǎn)生意料之外的不良后果。有些重要的、沒有把握的政策措施，可在部際溝通平臺(tái)上提出征求意見。過去只有需要聯(lián)名發(fā)布的文件才送審會(huì)簽，但基于有些政策的敏感性，在部門職責(zé)范圍內(nèi)的，可以提前溝通和銜接，甚至邀請(qǐng)基層單位、其他部門的代表或患者參與，逐步把“醫(yī)”“保”“藥”政策彼此銜接溝通做到常態(tài)化，避免政策無法落地或者互相抵消。

3.5 針對(duì)不同改革選項(xiàng)，實(shí)行不同聯(lián)動(dòng)方式

聯(lián)動(dòng)是有技巧的，應(yīng)從實(shí)際出發(fā)根據(jù)不同改革選項(xiàng)選擇不同方式。

3.5.1 針對(duì)“規(guī)定動(dòng)作”，實(shí)行主動(dòng)式聯(lián)動(dòng)

這是指在已經(jīng)明確的新機(jī)構(gòu)三定方案、各部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)開展改革工作，要積極主動(dòng)去做，不等不靠，力爭(zhēng)出現(xiàn)新局面。比如醫(yī)保部門負(fù)責(zé)的全民參保計(jì)劃，尤其是靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員、困難居民的參保問題、支付方式改革問題。衛(wèi)健委部門負(fù)責(zé)的衛(wèi)生資源合理布局、強(qiáng)基層、公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)管辦分開的體制問題。這些改革是有明確要求的“規(guī)定動(dòng)作”，做好各自份內(nèi)的改革工作本身就是對(duì)醫(yī)改大局最有力的支持，從效果看也是最有效的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。相對(duì)而言，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后，當(dāng)然難度也大，因此，有關(guān)主管部門更應(yīng)該主動(dòng)推進(jìn)改革。

3.5.2 針對(duì)重點(diǎn)改革任務(wù)，實(shí)行集中式聯(lián)動(dòng)

這是指醫(yī)改中的難點(diǎn)，非常復(fù)雜，比如公立醫(yī)院在取消以藥養(yǎng)醫(yī)政策后如何建立一套新的運(yùn)行機(jī)制，使公立醫(yī)院從重外延創(chuàng)收向重成本質(zhì)量轉(zhuǎn)型，涉及衛(wèi)健委、發(fā)改委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、國家醫(yī)保局等諸多部門，這就需要政府集中行政資源、集中一段時(shí)間、各部門按分工密集地研究出臺(tái)一批政策措施，使之形成合力和沖力，擊破舊的體制機(jī)制，形成新的體制機(jī)制。如果戰(zhàn)線拉得過長(zhǎng)，年初這個(gè)部門出一招，年末那個(gè)部門出一招，一只政策鞋子落了地，另一只政策鞋子始終也落不下來，在無限等待中消磨改革銳氣，當(dāng)然形成不了聯(lián)動(dòng)的應(yīng)有效果。

3.5.3 針對(duì)關(guān)聯(lián)度密切的改革措施，實(shí)行牽引式聯(lián)動(dòng)

這是指有些改革措施的實(shí)施對(duì)突破重點(diǎn)、難點(diǎn)任務(wù)有至關(guān)重要的作用，也是其他改革措施產(chǎn)生效果的前提和基礎(chǔ)。如建立與醫(yī)生職業(yè)匹配的人事薪酬制度。如果沒有這種制度，醫(yī)生的積極性很難調(diào)動(dòng)起來，消極情緒很難改變，以藥養(yǎng)醫(yī)很難取消，即使藥占比下來了，耗材占比、檢查占比又上去了。為什么現(xiàn)代醫(yī)院管理制度乃至公立醫(yī)院改革落不了地，其更深層次原因也在于此。對(duì)此，有關(guān)部門應(yīng)率先拿出方案，出臺(tái)政策，發(fā)揮牽引作用，帶動(dòng)其他改革向縱深推進(jìn)。只有建立了體現(xiàn)醫(yī)生服務(wù)價(jià)值的人事薪酬制度，有了激勵(lì)約束的抓手，建立嚴(yán)格的考核和監(jiān)管等現(xiàn)代制度，有了制度實(shí)施的基礎(chǔ)，醫(yī)保醫(yī)師制度和誠信體系等才能充分發(fā)揮作用。

3.5.4 針對(duì)方向一致的改革措施，實(shí)行助推式聯(lián)動(dòng)

這是指有些改革雖由一些部門主導(dǎo)，但大家受益，也符合由各部門主導(dǎo)的相關(guān)改革方向。比如衛(wèi)健委主導(dǎo)的家庭簽約醫(yī)生、分級(jí)診療、社區(qū)首診制度。盡管當(dāng)下全科醫(yī)生的數(shù)量、素質(zhì)以及社區(qū)資源等還不能適應(yīng)患者需要，但這些改革與建立可持續(xù)醫(yī)保制度的改革方向一致。對(duì)此，醫(yī)保部門應(yīng)大力支持，通過支付方式改革、完善支付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、結(jié)算流程便捷化等途徑予以助推，形成合力，促進(jìn)家庭醫(yī)生覆蓋面不斷擴(kuò)大，普遍實(shí)行社區(qū)首診，盡快形成分級(jí)診療體系。

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”既有科學(xué)性又有藝術(shù)性，必須加強(qiáng)對(duì)聯(lián)動(dòng)工作的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，有部署、有檢查、有評(píng)估、有處理。堅(jiān)持問題為導(dǎo)向，抓住主要矛盾，在統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，圍繞“補(bǔ)短板”“建機(jī)制”的突出問題，在實(shí)踐中不斷創(chuàng)新探索，不斷總結(jié)修正，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通協(xié)商予以解決，彼此支持而不是互相指責(zé)，營(yíng)造推動(dòng)良性聯(lián)動(dòng)的社會(huì)氛圍。