高度重視病種付費(fèi)對醫(yī)療服務(wù)生態(tài)的影響

病種付費(fèi)相對以前的多種付費(fèi)方式有著不少的優(yōu)點(diǎn)，但是它的缺陷也不可小覷，特別是它突出的醫(yī)療診斷和治療升級問題對醫(yī)療服務(wù)生態(tài)帶來的副作用需要引起高度重視。

所謂醫(yī)療服務(wù)生態(tài)，是指符合醫(yī)療職業(yè)倫理的以人民健康為中心的服務(wù)狀態(tài)，包括健康維護(hù)、疾病預(yù)防、早查早治、合理診療等等。在我國當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)實(shí)際過度市場化的環(huán)境中，醫(yī)療服務(wù)生態(tài)已經(jīng)受到不同程度的破壞，出現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)第一、過度醫(yī)療、忽視健康等問題。即將全面推廣的病種付費(fèi)（包括DRGs），在推行精準(zhǔn)費(fèi)用管控的同時，也在精準(zhǔn)地引導(dǎo)醫(yī)生以錢來衡量疾病。此前，醫(yī)生對費(fèi)用與疾病的關(guān)系相對模糊，過度醫(yī)療主要表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)項目上，而現(xiàn)在醫(yī)生直接看到了診斷與費(fèi)用的關(guān)系，診療升級幾乎難以避免。這種情況國外早有先例，我國有先行探索病種付費(fèi)的地方就出現(xiàn)了病歷中見不到“單純性闌尾炎”診斷的情況。細(xì)想一下，當(dāng)可以簡單治療的變成了復(fù)雜治療，當(dāng)不需要開刀的患者也可能被送進(jìn)手術(shù)室，這些行為對醫(yī)療服務(wù)生態(tài)的破壞將可能是災(zāi)難性的，可能比其它付費(fèi)制度的副作用更大。

如何防止和減少病種付費(fèi)的副作用？

首先，要合理控制病種付費(fèi)的精準(zhǔn)化程度。醫(yī)療是一個最難以標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)，其主導(dǎo)權(quán)總體上由醫(yī)生掌控，再精細(xì)化的醫(yī)保管理在個性化的醫(yī)療面前都無能為力。因此，病種付費(fèi)只能是一個相對精準(zhǔn)的概念，一定不能過度細(xì)分，這樣不僅更容易引起診療升級，還會造成醫(yī)保陷入醫(yī)學(xué)評判的弱者地位。病種數(shù)量一定要適可而止，比如費(fèi)用達(dá)到80%的幾百個病種診斷數(shù)量即可，應(yīng)該把更多的治療和費(fèi)用調(diào)控權(quán)交給醫(yī)生。

第二，要合理把控病種付費(fèi)的應(yīng)用方式。推薦兩種創(chuàng)新思路：一種是不把病種付費(fèi)作為主要的支付方式，而是作為一種輔助的手段。例如，東莞提出來支付制度要以總額付費(fèi)為主，而病種付費(fèi)只是作為評價和分配總額的一種手段，其目的是淡化病種費(fèi)用對醫(yī)院和醫(yī)生的影響。另一種思路是不要預(yù)先固化病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（分值、系數(shù)、費(fèi)用等），而是采取事后動態(tài)評價方法，即先讓各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療和醫(yī)保的原則要求提供適宜的服務(wù)，年底再利用病種付費(fèi)的技術(shù)對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評價、比較和付費(fèi)，其目的在于利用盲盒競爭的方法克服病種付費(fèi)的缺陷，珠海正在進(jìn)行此方面的研究。

第三，積極推動醫(yī)院內(nèi)部配套改革。要求醫(yī)院內(nèi)部管理不能搞簡單的病種指標(biāo)層層分解和承包，醫(yī)院改革應(yīng)該以推行薪酬制度改革為主，病種管理為輔。醫(yī)保支付制度下一步還要探索國際常用的分類付費(fèi)，把醫(yī)務(wù)人員的勞動報酬從醫(yī)療費(fèi)用中分離出來，單獨(dú)付費(fèi)單獨(dú)管理，以支持醫(yī)院的薪酬制度改革。