我國(guó)病種分值結(jié)算方式的再檢驗(yàn)
——基于典型DRGs的概念框架

趙 斌 陳曼莉 丁文雅

（1中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)研究室 北京 100029；2湖北中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院武漢 430065；3東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南京 210009）

總額控制下的按病種分值結(jié)算（簡(jiǎn)稱(chēng)病種分值結(jié)算）是我國(guó)地方醫(yī)保部門(mén)在未接觸疾病診斷相關(guān)分組（簡(jiǎn)稱(chēng)DRGs）相關(guān)理論的情況下，根據(jù)本地特殊情況自發(fā)創(chuàng)造的吻合DRGs基本邏輯的住院病人分類(lèi)系統(tǒng)和費(fèi)用支付方式。這一方式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)完善內(nèi)部管理系統(tǒng)，探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、增大醫(yī)務(wù)人員臨床及管理自主權(quán)，在有效緩解醫(yī)?；鸪嘧謮毫蛥⒈Ｈ速M(fèi)用負(fù)擔(dān)，改善服務(wù)質(zhì)量，形成“醫(yī)、保、患”三方共贏(yíng)局面的同時(shí)，帶來(lái)了醫(yī)保治理和管理模式的改變。由于其效果顯著，備受關(guān)注。

本文擬使用典型DRGs的概念框架對(duì)比DRGs與病種分值結(jié)算之間的異同，并在此基礎(chǔ)上提出病種分值結(jié)算的適用范圍和應(yīng)用建議。

1 病種分值結(jié)算概念及發(fā)展情況

病種分值結(jié)算使用病種分值（類(lèi)似DRGs病組權(quán)重）概念，描述不同病種診療時(shí)資源消耗（主要是費(fèi)用）的相對(duì)差異，表現(xiàn)為重病分值高、輕病分值低；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照所接診病人和提供診療服務(wù)的數(shù)量和病種情況積累分值，但分值的現(xiàn)金價(jià)值并不事先確定；確定分值的現(xiàn)金價(jià)值需要與區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合，年末依據(jù)區(qū)域內(nèi)所有納入預(yù)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)的分值總額確定分值單價(jià)，最終確定各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際醫(yī)保結(jié)算金額。這一方式非常類(lèi)似計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期農(nóng)村的“工分制”。

病種分值結(jié)算有機(jī)地將區(qū)域總額預(yù)算管理和病種付費(fèi)結(jié)合起來(lái)，是各地面臨醫(yī)保基金超支、原有支付方式存在難以緩解問(wèn)題時(shí)的重要改革選擇。這一支付方式最早起源于2003年的江蘇淮安，當(dāng)年其市直職工醫(yī)保支出增速過(guò)快，費(fèi)用失真，在未接觸DRGs的情況下，其創(chuàng)造了病種分值概念，以不同病種治療資源消耗的相對(duì)情況代替實(shí)際費(fèi)用，結(jié)合區(qū)域總額預(yù)算來(lái)確定分值單價(jià)和各機(jī)構(gòu)結(jié)算金額，形成了“淮安模式”。由于最具典型性，先后榮獲了第四屆“中國(guó)管理科學(xué)獎(jiǎng)”和全國(guó)“十二五”民生改善優(yōu)秀示范案例，也被諸多專(zhuān)家稱(chēng)為中國(guó)本土的DRGs。2010年，中山市為應(yīng)對(duì)醫(yī)保支出增長(zhǎng)過(guò)快、基金赤字，也引入并發(fā)展了這一方式，在分組上增加了診療方式以進(jìn)一步細(xì)化分組，成為新的“中山模式”。2013年，南昌為應(yīng)對(duì)次均定額方式的不足，在市直職工醫(yī)保中結(jié)合了淮安的病種分值和其他城市的分等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算管理的做法，形成了“南昌模式”。同年，宿遷也引入這一方式。2014、2015年，這一支付方式擴(kuò)展到蕪湖、清遠(yuǎn)、東營(yíng)、新余、銀川等地，其中東營(yíng)在實(shí)踐中結(jié)合本地經(jīng)驗(yàn)，形成了“東營(yíng)模式”。2016年，擴(kuò)展到石嘴山和長(zhǎng)沙。同年，金華在市區(qū)7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中試行按病組分值結(jié)算（DRGs），形成“金華模式”。柳州與金華類(lèi)似。2017年，進(jìn)一步擴(kuò)展到淄博、安慶、邢臺(tái)、汕頭和珠海等地。2018年初，廣東在全省推行這一支付方式。

圖1 病種分值結(jié)算準(zhǔn)備階段典型流程簡(jiǎn)圖

表1 DRGs與病種分值結(jié)算比較

2 基于典型DRGs概念框架對(duì)比病種分值結(jié)算與DRGs

理論上，病種分值結(jié)算是學(xué)術(shù)界所稱(chēng)的類(lèi)似疾病診斷相關(guān)分組的系統(tǒng)（DRGs like system），病種分值結(jié)算準(zhǔn)備階段典型流程見(jiàn)圖1。按典型DRGs概念框架對(duì)比兩種方式的異同見(jiàn)表1。

2.1 最小數(shù)據(jù)集

傳統(tǒng)DRGs中，最小數(shù)據(jù)集指系統(tǒng)化收集的、用于支撐DRGs運(yùn)行的最小數(shù)據(jù)集合。一般而言，包括醫(yī)療數(shù)據(jù)（主要是病案數(shù)據(jù)和部分社會(huì)人口學(xué)數(shù)據(jù)）和成本數(shù)據(jù)兩方面的內(nèi)容。由于成本數(shù)據(jù)較難獲得,而多采取費(fèi)用數(shù)據(jù)替代。

病種分值結(jié)算也依托系統(tǒng)化收集的醫(yī)療和費(fèi)用數(shù)據(jù)。醫(yī)療數(shù)據(jù)上，相對(duì)DRGs所需的詳細(xì)病案數(shù)據(jù)（包括年齡、性別、主要診斷、主要操作、次要診斷、并發(fā)癥等），所需數(shù)據(jù)相對(duì)簡(jiǎn)單，內(nèi)容較少，往往僅需主要診斷和主要操作。費(fèi)用數(shù)據(jù)上，病種分值結(jié)算采用的數(shù)據(jù)口徑不同，部分地區(qū)僅選取統(tǒng)籌基金支付數(shù)據(jù)，部分地區(qū)則選取含統(tǒng)籌基金支付、自付和自費(fèi)的全口徑數(shù)據(jù)。

2.2 分組器

DRGs分組器對(duì)應(yīng)病種分值結(jié)算中的病種分值表。

2.2.1 分組標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)似，但統(tǒng)計(jì)學(xué)要求不同

無(wú)論是DRGs還是病種分值結(jié)算，其分組標(biāo)準(zhǔn)都為臨床相似性（疾病治療的路徑類(lèi)似）和資源消耗（包括費(fèi)用和人力等各類(lèi)資源消耗）的相同程度。但兩者標(biāo)準(zhǔn)不同。DRGs更多的依托臨床專(zhuān)家確定各基礎(chǔ)病組（ADRGs組）的臨床相似性，隨后通過(guò)數(shù)據(jù)驗(yàn)證資源消耗相似程度并進(jìn)一步細(xì)分，最終確定DRGs組。病種分值結(jié)算認(rèn)為ICD-10內(nèi)同一病種編碼的細(xì)分可保證臨床相似度，普遍以ICD-10編碼次目（小數(shù)點(diǎn)后一位）為一個(gè)病種。資源消耗的相似性則主要強(qiáng)調(diào)費(fèi)用。

同時(shí)，DRGs要求病組分組后的費(fèi)用（或成本）結(jié)構(gòu)必須滿(mǎn)足組內(nèi)差異小、組間差異大的標(biāo)準(zhǔn)。這是嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，一般界定為CV小于1，RIV高于70%。但病種分值結(jié)算的分組沒(méi)有嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，僅依據(jù)臨床專(zhuān)家是否反饋需進(jìn)一步細(xì)分為標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 分組邏輯和考慮的變量

傳統(tǒng)DRGs為層次分組邏輯：首先依據(jù)主要診斷將病例納入各個(gè)大類(lèi)（MDC）；隨后繼續(xù)結(jié)合主要操作和手術(shù)與否，進(jìn)一步細(xì)分到各個(gè)ADRGs組，一般包括內(nèi)科、外科、非手術(shù)室操作三個(gè)ADRGs組；之后，依病例其他個(gè)體特征、合并癥和并發(fā)癥特點(diǎn)等進(jìn)一步細(xì)分到各DRGs組。為實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，DRGs往往考慮較多變量，大致可分為臨床變量（診斷、操作、腫瘤與惡性腫瘤、服務(wù)類(lèi)型、并發(fā)癥等）、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量（入院類(lèi)型、年齡、性別、診療類(lèi)型、是否新生兒、出院類(lèi)型、性別、精神健康等級(jí)等）、資源消耗變量（床日數(shù)、日間手術(shù)狀態(tài)、機(jī)械通氣、環(huán)境設(shè)施、特殊病區(qū)、專(zhuān)業(yè)治療、服務(wù)需求等）和嚴(yán)重程度等級(jí)四大類(lèi)。當(dāng)然，各個(gè)分組器具體選擇的變量存在差異。

病種分值結(jié)算則一般僅考慮主要診斷，依據(jù)主要診斷進(jìn)行分組；少部分地區(qū)依據(jù)主要操作進(jìn)一步細(xì)分。

2.2.3 分組器的構(gòu)成

DRGs下分組器包括病組列表和各病組權(quán)重；病種分值結(jié)算則對(duì)應(yīng)為病種分值表和各病種分值。

（1）病組列表和病種分值表的建立

D R G s的病組列表表示一個(gè)DRGs分組器中能夠用于支付的病組數(shù)目。一般各地依本地?cái)?shù)據(jù)測(cè)試分組器，確定能夠應(yīng)用的分組數(shù)，大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)依據(jù)當(dāng)時(shí)數(shù)據(jù)的病組數(shù)量（一般標(biāo)準(zhǔn)為30例）確定，以保障各個(gè)分組的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

病種分值表則表示一個(gè)病種分值結(jié)算的分組器中能夠用于支付的病種數(shù)據(jù)，遴選原則為常見(jiàn)病和多發(fā)病，年均發(fā)病5-10例以上，也內(nèi)涵了保證各個(gè)病組統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的考慮。

（2）各病組權(quán)重和各病種分值及其確定邏輯

DRGs的各病組權(quán)重表示各個(gè)病組診療的資源消耗差異，一般包括費(fèi)用（成本）和人力資源等消耗差異，往往采取專(zhuān)家協(xié)商和歷史數(shù)據(jù)測(cè)算相結(jié)合的方式。當(dāng)然，很多地方簡(jiǎn)單使用費(fèi)用情況表示。

病種分值結(jié)算中各病種的分值也表示各病種診療的資源消耗差異，但一般僅考慮費(fèi)用情況。實(shí)踐中，多采用醫(yī)保2-3年歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行測(cè)算確定，并征求3-5輪專(zhuān)家意見(jiàn)調(diào)整，緩解費(fèi)用結(jié)構(gòu)扭曲的問(wèn)題。

2.3 每一病組或病種的支付標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 類(lèi)似的計(jì)算方法

DRGs體系下，每一病組的支付標(biāo)準(zhǔn)為該病種權(quán)重?cái)?shù)乘以每一權(quán)重的現(xiàn)金價(jià)值（基礎(chǔ)費(fèi)率）；病種分值結(jié)算下，每一病種的支付標(biāo)準(zhǔn)為該病種分值乘以每一分值的現(xiàn)金價(jià)值（分值單價(jià)）。

2.3.2 單位權(quán)重和分值現(xiàn)金價(jià)值的確定

在DRGs體系中，單位權(quán)重的現(xiàn)金價(jià)值稱(chēng)為基礎(chǔ)費(fèi)率或權(quán)重單價(jià)，表示一個(gè)權(quán)重所代表的資金凈額。具體辦法則分為固定標(biāo)準(zhǔn)和浮動(dòng)點(diǎn)值兩種。固定標(biāo)準(zhǔn)法實(shí)際是采取今年的預(yù)算金額與上一年的總服務(wù)權(quán)重相除獲得本年的權(quán)重單價(jià)，即每一個(gè)權(quán)重的價(jià)格年內(nèi)是固定的，每一個(gè)病組的價(jià)格年內(nèi)也是確定的。由于真實(shí)服務(wù)量并不明確，還需要在預(yù)算中留出部分比例用于解決超出預(yù)測(cè)部分服務(wù)量的病例結(jié)算。浮動(dòng)點(diǎn)值法則容易理解，即為年內(nèi)全體DRGs病組設(shè)定一個(gè)總額預(yù)算，年內(nèi)各個(gè)權(quán)重的單價(jià)并不明確，只有年末所有服務(wù)結(jié)束后清算時(shí)，總額預(yù)算與權(quán)重總數(shù)相除后確定權(quán)重單價(jià)。

病種分值結(jié)算體系中，單位分值的現(xiàn)金價(jià)值被稱(chēng)為分值單價(jià)，代表一個(gè)分值的現(xiàn)金凈額。這一體系基本為點(diǎn)數(shù)法結(jié)構(gòu)，全體病種分值共享一個(gè)區(qū)域總額，年末依據(jù)總服務(wù)所代表的分值總額，確定具體的每個(gè)分值的單價(jià)。

2.3.3 異常病例的界定及其支付

無(wú)論病種分值結(jié)算亦或是DRGs，其各病組、病種內(nèi)部病例費(fèi)用存在一定的差異，部分病組或病種內(nèi)部的各病例間費(fèi)用差距可能非常大。為了提高結(jié)算時(shí)各病組、病種內(nèi)部各病例費(fèi)用的一致性，往往需要界定正常病例的范圍。這些正常病例按標(biāo)準(zhǔn)病種或病組支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，超出限制的病例則采取其他辦法支付。

（1）界定標(biāo)準(zhǔn)

DRGs下，異常病例往往按住院床日或費(fèi)用界定，早期主要以住院床日界定，因?yàn)榇踩湛梢灾苯颖硎驹\療的資源消耗。當(dāng)前，隨著信息系統(tǒng)的日益發(fā)達(dá)，更多是以費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)界定；按病種分值結(jié)算，則基本采取按費(fèi)用的方式界定，但對(duì)低限和高限標(biāo)準(zhǔn)（80%-150%，40%-250%的區(qū)間標(biāo)準(zhǔn)居多）存在差異。

（2）對(duì)異常病例的支付方法

按費(fèi)用界定異常病例的DRGs下，對(duì)于費(fèi)用絕對(duì)異常的病例，基本采取按服務(wù)項(xiàng)目據(jù)實(shí)結(jié)算方式。對(duì)按床日進(jìn)行正常病例界定的國(guó)家和地區(qū)，超出相應(yīng)床日數(shù)的病例，往往折價(jià)支付。按費(fèi)用進(jìn)行正常案例界定的國(guó)家和地區(qū)，DRGs和病種分值結(jié)算在處理低限和高限病例時(shí)基本一致，多據(jù)實(shí)結(jié)算。

3 總結(jié)

3.1 病種分值結(jié)算的分組相對(duì)粗糙，也易引發(fā)一系列管理問(wèn)題

通過(guò)置于典型DRGs概念框架下對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，病種分值結(jié)算是一種分組相對(duì)粗糙、沒(méi)有達(dá)到相應(yīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的DRGs系統(tǒng)。相對(duì)粗糙的分組使得同病種內(nèi)費(fèi)用分布情況較DRGs下同病組內(nèi)離散程度更大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在病種內(nèi)挑選輕病入院的可能性較DRGs更高。其無(wú)法如DRGs一樣有清晰化和標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，增加醫(yī)院透明度的作用有限，也無(wú)法如DRGs一樣針對(duì)容易濫用的病組進(jìn)行重點(diǎn)控制。同時(shí)，也無(wú)法應(yīng)用許多DRGs的分析工具。

為了解決分組不精細(xì)的問(wèn)題，病種分值結(jié)算多需增加一系列補(bǔ)充管理措施，剔除費(fèi)用離散度較高的病例，盡量減少結(jié)算時(shí)病種內(nèi)部費(fèi)用的差異。但這些繁雜的管理措施又對(duì)經(jīng)辦管理能力提出挑戰(zhàn)。

3.2 病種分值結(jié)算較之前的支付方式仍是巨大進(jìn)步

3.2.1 其點(diǎn)數(shù)法的結(jié)算結(jié)構(gòu)完美地結(jié)合了總額預(yù)算管理和按病種付費(fèi)

在這一點(diǎn)數(shù)法框架基礎(chǔ)上，很多地方將分組系統(tǒng)進(jìn)一步調(diào)整為DRGs，形成了中國(guó)特色的病組分值結(jié)算，如金華和柳州等地。這有效克服了我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)失衡的問(wèn)題。

3.2.2 該付費(fèi)方式為未來(lái)實(shí)施DRGs提供了基礎(chǔ)條件

病種分值結(jié)算雖然相對(duì)粗糙，但醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院適應(yīng)依托于系統(tǒng)化收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行患者分類(lèi)管理的結(jié)算模式，促使其適應(yīng)病種付費(fèi)的各類(lèi)管理機(jī)制不斷完善。醫(yī)院開(kāi)始關(guān)注病案質(zhì)量和內(nèi)部的成本管理。

3.3 需要特別警惕DRGs和病種分值結(jié)算的死亡螺旋問(wèn)題

無(wú)論是DRGs，亦或是病種分值結(jié)算，由于其高度專(zhuān)業(yè)化，對(duì)于經(jīng)辦管理的要求較高，如若管理不到位，非常容易陷入到支付方式改革的死亡螺旋（Death Spiral）。所謂死亡螺旋，即在引入高度復(fù)雜的新支付方式的初期，往往由于宣傳不到位等原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不了解新的支付方式規(guī)則，大規(guī)模搶奪病人，擴(kuò)大市場(chǎng)份額，搶占市場(chǎng)應(yīng)對(duì)，進(jìn)而出現(xiàn)預(yù)結(jié)算分值單價(jià)的下降，醫(yī)療服務(wù)方強(qiáng)烈抵制改革，這形成了改革之初的混亂期。

在病種分值結(jié)算經(jīng)過(guò)最初的適應(yīng)期后，在前述兩種支付方式下，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員了解規(guī)則后，開(kāi)始調(diào)整策略，高等級(jí)醫(yī)院開(kāi)始選擇危重病人（被動(dòng)或主動(dòng)）以獲益更多，次等級(jí)醫(yī)院則開(kāi)始收治更多的輕病人，進(jìn)而顯示出分級(jí)診療、各方都獲益的情況，這被稱(chēng)為獲益期。但是，如果這一時(shí)期管理不到位，未能有效控制各醫(yī)療機(jī)構(gòu)輕病住院、高套分值等沖點(diǎn)和違規(guī)行為，則會(huì)導(dǎo)致分值（權(quán)重）單價(jià)的逐步下滑，導(dǎo)致各病組（病種）實(shí)際支付價(jià)格的下降。最后，隨著各病種（病組）實(shí)際支付價(jià)格的不斷下降，所有醫(yī)院不得不都進(jìn)入沖點(diǎn)狀態(tài)，大量收治輕病人、通過(guò)各種方式進(jìn)行診斷升級(jí)、規(guī)避監(jiān)管，最終導(dǎo)致各病種（病組）實(shí)際支付價(jià)格的進(jìn)一步下降，最終引發(fā)這一支付方式的崩潰和解體。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)、韓國(guó)及我國(guó)部分統(tǒng)籌地區(qū)都曾經(jīng)或正在經(jīng)歷這一螺旋。由此可見(jiàn)，DRGs和病種分值結(jié)算制度雖好，但如若無(wú)法實(shí)行有效管理，反而因其高度復(fù)雜性，成為一種毒藥。

4 建議

4.1 明確病種分值的適用環(huán)境：無(wú)法支撐DRGs的小城市或縣區(qū)

由于前述缺陷，未來(lái)我國(guó)更應(yīng)使用以DRGs為分組方法的病組分值結(jié)算。但是，DRGs對(duì)基礎(chǔ)信息、經(jīng)辦能力要求較高，并非所有的地區(qū)都能夠達(dá)到相應(yīng)的應(yīng)用條件。因此，對(duì)于部分確實(shí)無(wú)法適應(yīng)DRGs管理的地區(qū)，且病種相對(duì)簡(jiǎn)單，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和人群規(guī)模相對(duì)較小的情況下，可以應(yīng)用病種分值結(jié)算。但是，相應(yīng)的數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)該按照支撐DRGs付費(fèi)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，以利于未來(lái)信息技術(shù)發(fā)展的情況下逐步轉(zhuǎn)為病組分值結(jié)算。

4.2 病種分值結(jié)算也可作為DRGs前期過(guò)渡用的支付方式

限于基礎(chǔ)條件，絕大多數(shù)地區(qū)無(wú)法一步到位實(shí)現(xiàn)DRGs付費(fèi)。這些地區(qū)也可以先使用病種分值結(jié)算方法進(jìn)行過(guò)渡，但是底層管理要求必須嚴(yán)格按照DRGs進(jìn)行規(guī)范，幫助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員逐步適應(yīng)這類(lèi)支付方式，漸進(jìn)過(guò)渡?？上炔扇〔》N分值結(jié)算、DRGs考核的方式，逐步向DRGs調(diào)整醫(yī)院預(yù)算總額和評(píng)價(jià)管理績(jī)效方式轉(zhuǎn)變，最后過(guò)渡到使用DRGs分組的病組點(diǎn)數(shù)法。具體過(guò)渡措施：

第一，逐步引導(dǎo)信息系統(tǒng)的整合健全，建立起順暢支持DRGs體系的信息通路并整合數(shù)據(jù)資源，改善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量，為大數(shù)據(jù)分析和人工智能的應(yīng)用積累基礎(chǔ)條件。

第二，不斷強(qiáng)化醫(yī)院病案人員能力、強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病案培訓(xùn)，提高病案數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

第三，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員共同治理的內(nèi)在機(jī)制，形成“專(zhuān)業(yè)人干專(zhuān)業(yè)事”“部門(mén)間有效相互監(jiān)督”的臨床事務(wù)自治的內(nèi)在機(jī)制，培養(yǎng)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，鍛煉經(jīng)辦隊(duì)伍。

4.3 務(wù)必強(qiáng)化管理，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)不當(dāng)?shù)牟呗孕詰?yīng)對(duì)，同步構(gòu)建管理機(jī)制

無(wú)論DRGs，亦或是病種分值結(jié)算，舊有服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)下的諸多問(wèn)題仍然存在，只是進(jìn)一步復(fù)雜化和隱蔽化。特別是輕病住院和編碼高套的問(wèn)題。因此，需要建立一整套的管理機(jī)制。

第一，需要建立健全保障數(shù)據(jù)真實(shí)性的相應(yīng)機(jī)制。如建立信息上傳規(guī)則和數(shù)據(jù)字典，對(duì)病案或病例進(jìn)行抽查和考核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)保信息系統(tǒng)的順暢對(duì)接，借助依托大數(shù)據(jù)的審核人工智能等等。

第二，需要健全基金預(yù)算管理機(jī)制。一是完善區(qū)域性預(yù)算管理，限定醫(yī)院住院服務(wù)發(fā)展邊界；二是精確化微觀(guān)（精確到醫(yī)療機(jī)構(gòu)）總額預(yù)算，確定各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展邊界，幫助甄別沖點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；三是針對(duì)易濫用病組實(shí)行精確的病組總額預(yù)算，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)減少輕病住院患者。

第三，組織結(jié)構(gòu)創(chuàng)新，建立健全醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)保治理的機(jī)制。一是組建本地區(qū)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)+專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)”的組織形態(tài)和協(xié)作機(jī)制，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)數(shù)據(jù)分析作為監(jiān)管的發(fā)起者，專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)處理臨床專(zhuān)業(yè)問(wèn)題。二是建立醫(yī)務(wù)人員參與管理的內(nèi)在動(dòng)力機(jī)制，即有限醫(yī)保資源的爭(zhēng)奪機(jī)制。三是建立健全醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員間的協(xié)商談判機(jī)制，以?xún)?yōu)化分組、實(shí)行特例單議和機(jī)構(gòu)互審等。四是建立信息披露和公開(kāi)機(jī)制，建立面向所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、部門(mén)、社會(huì)大眾的依據(jù)權(quán)限、提供量化對(duì)比數(shù)據(jù)的公開(kāi)平臺(tái)，通過(guò)社會(huì)監(jiān)督和橫向比較方式引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)完善診療行為。