青島市長期護(hù)理保險制度探索與實(shí)踐

(青島市社會保險事業(yè)局 青島 266071）

探索建立長期護(hù)理保險制度（以下簡稱長護(hù)保險），是應(yīng)對人口老齡化、促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大戰(zhàn)略舉措，是實(shí)現(xiàn)共享發(fā)展改革成果的重大民生工程，是健全社會保障體系的重要制度安排。上世紀(jì)60年代以來，荷蘭、德國等七國先后引入護(hù)理保險，較成功地應(yīng)對了養(yǎng)老服務(wù)危機(jī)，基本滿足了各國老年人的醫(yī)療照護(hù)需求[1]。我國也在“十三五”規(guī)劃中明確提出探索建立長護(hù)保險。作為國家人社部確定的長期護(hù)理保險試點(diǎn)城市之一，青島市積極借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)[2-3]，結(jié)合本土實(shí)際，分類別、分階段、有重點(diǎn)地推進(jìn)試點(diǎn)工作，著力構(gòu)建全人全責(zé)服務(wù)模式[4]，為社會化照護(hù)需求提供制度保障，為國家構(gòu)建獨(dú)立的長期護(hù)理保險制度提供地方經(jīng)驗(yàn)。

1 試點(diǎn)背景

青島市于1987年步入老齡化社會，是全國較早進(jìn)入老齡化的城市之一。截至2016年底，全市60歲以上戶籍老年人168.5萬人，占總?cè)丝?1.3%，高出全國4.6個百分點(diǎn)。隨著失能失智人員日益增多，社會化照護(hù)問題日益突出。

為減輕家庭負(fù)擔(dān)，減少社會醫(yī)療成本，2002年，青島市在實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不久就建立了家庭病床制度；2005年，開展醫(yī)療保險進(jìn)社區(qū)試點(diǎn)工作，將部分醫(yī)保業(yè)務(wù)向社區(qū)分流；2006年，依托社區(qū)醫(yī)保管理和服務(wù)平臺，推行老年醫(yī)療護(hù)理；2007年，城鎮(zhèn)居民納入老年醫(yī)療護(hù)理保障范圍；2011年，在二級醫(yī)院試行醫(yī)療專護(hù)政策，將符合住院條件，病情較重、需要長期在院治療的患者納入“醫(yī)療專護(hù)”病房管理。這些工作為建立長護(hù)保險制度奠定了良好的基礎(chǔ)。2012年，青島市在城鎮(zhèn)基本醫(yī)保制度框架內(nèi)建立了護(hù)理保險，重點(diǎn)解決重度身體失能人員醫(yī)療照護(hù)問題。2015年，青島市實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，長護(hù)保險進(jìn)一步將范圍惠及廣大農(nóng)村居民。目前，青島市長護(hù)保險制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋，覆蓋人群826萬。

2 試點(diǎn)目標(biāo)及推進(jìn)計劃

《人力資源和社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》下發(fā)后，青島市認(rèn)真研究試點(diǎn)方案，在制度保障功能上，基本醫(yī)療保險以疾病救治為主要目標(biāo)，側(cè)重保障“病有所醫(yī)”問題。長護(hù)保險以護(hù)理保障為主要目標(biāo)，起步階段側(cè)重保障重度失能失智人員“病有所護(hù)”問題。在此基礎(chǔ)上，將其最需要的基本醫(yī)療維持、長期護(hù)理、基本生活照料、康復(fù)訓(xùn)練、臨終關(guān)懷乃至安寧療護(hù)等所涉及的社會服務(wù)和政策資源等進(jìn)行統(tǒng)籌安排和整合提升，構(gòu)建全人全責(zé)服務(wù)模式，為社會化照護(hù)需求提供制度保障，給人生命周期最后階段設(shè)置一個安全網(wǎng)。

為更好地建設(shè)符合青島實(shí)際、健康可持續(xù)的長期護(hù)理保險制度，青島市按照城鄉(xiāng)全面覆蓋、優(yōu)先保障醫(yī)療照護(hù)需求、逐步推進(jìn)生活照料待遇支付、加強(qiáng)服務(wù)保障落實(shí)的工作思路，分類別、分階段、有重點(diǎn)地推進(jìn)試點(diǎn)工作。

第一階段：鞏固制度基礎(chǔ)，拓寬受益群體，探索生活照料支付模式。一是繼續(xù)穩(wěn)健推進(jìn)以身體失能老人照護(hù)為核心的長期醫(yī)療護(hù)理保險制度。二是大力推進(jìn)農(nóng)村護(hù)理保險工作。三是從2017年1月起，試點(diǎn)將重度失智老人納入保障范圍，明確將基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用納入支付范圍。四是在失智專區(qū)重點(diǎn)探索生活照料模式與支付標(biāo)準(zhǔn)。

第二階段：突出制度創(chuàng)新提升，探索全新照護(hù)模式，建設(shè)多層次護(hù)理保障體系。一是在重度失智人員基本醫(yī)療護(hù)理和基本生活照料待遇同步落實(shí)基礎(chǔ)上，以建立多元化籌資為前提，對青島市護(hù)理保障制度的籌資渠道、照護(hù)模式、保障范圍、信息建設(shè)、經(jīng)辦管理等制度層面進(jìn)行全面創(chuàng)新提升。二是著眼于國際最新改革方向，架構(gòu)獨(dú)立長護(hù)保險險種，引入全人全責(zé)理念，探索建立“醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)”相結(jié)合新型服務(wù)與保障模式，并著力建立多層次護(hù)理保障體系。

3 試點(diǎn)舉措

青島市堅持保基本、補(bǔ)短板、兜底線，運(yùn)用有限醫(yī)保資金和政策杠桿，優(yōu)化資源配置，激發(fā)社會活力，形成適應(yīng)民生需要、有利機(jī)構(gòu)發(fā)展、以醫(yī)養(yǎng)康護(hù)結(jié)合為主要特征的多種護(hù)理保障模式。2012年6月，青島市政府轉(zhuǎn)發(fā)人社局等9部門《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理保險制度的意見（試行）的通知》（青政辦字〔2012〕91號），并出臺《青島市長期護(hù)理保險管理辦法》《關(guān)于規(guī)范長期醫(yī)療護(hù)理保險經(jīng)辦管理有關(guān)問題的通知》《關(guān)于對長期醫(yī)療護(hù)理保險醫(yī)療護(hù)理服務(wù)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理的通知》《青島市人力資源和社會保障局長期護(hù)理保險定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》等系列配套文件，確保制度健康規(guī)范發(fā)展。2017年1月，印發(fā)《關(guān)于將重度失智老人納入長期護(hù)理保險保障范圍并實(shí)行“失智專區(qū)”管理的試點(diǎn)意見》（青人社發(fā)〔2016〕27號），對失智人員醫(yī)療護(hù)理和生活照料兩方面的基本需求給予制度保障。

3.1 依托基本醫(yī)保，破解資金來源難題

早在2012年，在沒有國家上位法的情況下，青島市主要通過調(diào)整基本醫(yī)保統(tǒng)籌金和個人賬戶結(jié)構(gòu)籌集資金。而今的長護(hù)保險基金，職工按個人賬戶計入基數(shù)0.5個百分點(diǎn)從醫(yī)?；饎澣?，城鄉(xiāng)居民按當(dāng)年基本醫(yī)?；I資總額10%劃入，每年可籌集資金約10億元（職工約7億元，居民約3億元）。另外，從職工醫(yī)保歷年結(jié)余基金中一次性劃轉(zhuǎn)20%作為應(yīng)對老齡化的資金儲備。

3.2 設(shè)計多種護(hù)理模式，滿足多樣化照護(hù)需要

為滿足不同的護(hù)理服務(wù)需求，創(chuàng)新培育了多層次、多樣化的護(hù)理服務(wù)模式。

3.2.1 針對身體失能人員設(shè)計了醫(yī)療專護(hù)（簡稱專護(hù)）、護(hù)理院護(hù)理（簡稱院護(hù)）、居家護(hù)理（簡稱家護(hù)）、社區(qū)巡護(hù)（簡稱巡護(hù)）四種服務(wù)模式。專護(hù)主要針對重癥失能者，是指參保人病情較重、經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室搶救或住院治療病情已穩(wěn)定，但需長期保留各種管道或依靠呼吸機(jī)等維持生命體征，需在二三級醫(yī)院專護(hù)病房接受較高醫(yī)療條件的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；院護(hù)主要針對終末期及臨終關(guān)懷老人，是指參保人長期患各種慢性重病、長年臥床、生活無法自理，需入住專業(yè)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；家護(hù)和巡護(hù)是指護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)派醫(yī)護(hù)人員到參保職工家中提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。參保人根據(jù)家庭實(shí)際和本人（家屬）意愿，在家庭或沒有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老院居住，由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（含衛(wèi)生院及其所屬村衛(wèi)生室）醫(yī)護(hù)人員定期或不定期上門提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

3.2.2 針對失智老人建立“失智專區(qū)”管理模式，設(shè)計了長期照護(hù)、日間照護(hù)、短期照護(hù)三種服務(wù)形式，在解決醫(yī)療護(hù)理需求同時，同步將基本生活照料、康復(fù)訓(xùn)練、精神慰藉、心理干預(yù)等納入支付范圍。長期照護(hù)是指失智老人入住“失智專區(qū)”長期接受24小時在院照護(hù)服務(wù)，重點(diǎn)解決部分家庭白天晚上均沒有照護(hù)能力問題；日間照護(hù)是指失智老人在“失智專區(qū)”接受日間照護(hù)服務(wù)，重點(diǎn)解決部分家庭白天照護(hù)難問題；短期照護(hù)（又稱喘息服務(wù)）是指“失智專區(qū)”為失智老人提供幾天到幾十天不等的全天照護(hù)，原則上一個年度不超過60天，旨在給家庭照料者提供喘息休整時間，緩解其長期照護(hù)壓力，使其在工作、出差、生病、疲勞時得到短時間幫助，防止老人被迫長期入住機(jī)構(gòu)，促使充分利用家庭照護(hù)資源。

護(hù)理保險制度重點(diǎn)保障失能、失智人員的醫(yī)療照護(hù)需求，參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民均納入護(hù)理保險保障范圍，其中，符合條件的參保職工可按規(guī)定申辦上述任意一種護(hù)理服務(wù)模式或服務(wù)形式，一檔參保居民可選擇申辦醫(yī)療專護(hù)、護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理、社區(qū)巡護(hù)其中一種服務(wù)模式或長期照護(hù)、喘息服務(wù)其中一種服務(wù)形式，二檔參保居民只能申辦社區(qū)巡護(hù)。

3.3 科學(xué)設(shè)定報銷比例和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

3.3.1 職工和居民報銷待遇體現(xiàn)差別化。符合規(guī)定的完全失能老人或重度失智老人，其由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)納入護(hù)理保險支付。護(hù)理保險待遇不設(shè)起付線，報銷比例分別為：參保職工90%，一檔參保居民80%，二檔參保居民60%。其中，納入“失智專區(qū)”管理并享受待遇重度失智老人的生活照護(hù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與試點(diǎn)單位談判確定的標(biāo)準(zhǔn)收取。

3.3.2 與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，實(shí)行“定額包干、超支不補(bǔ)”的結(jié)算辦法。專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)定額包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分別為180元/天（其中，氣管切開病人為300元/天）、65元/天、50元/天、1500元—2500元/年?！笆е菍^(qū)”長期照護(hù)、日間照護(hù)、短期照護(hù)定額包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分別為65元/天、50元/天、65元/天。包干標(biāo)準(zhǔn)包含抗阿爾茲海默癥藥物、抗帕金森藥物、抗精神病等藥物及其他符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用。該標(biāo)準(zhǔn)為護(hù)理機(jī)構(gòu)與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算的人均包干標(biāo)準(zhǔn)，不分解包干到每個患者。

3.4 強(qiáng)化服務(wù)監(jiān)管，確?；鸢踩?/h3>

為了保障制度健康運(yùn)行，建立了一系列監(jiān)管服務(wù)機(jī)制。一是建立護(hù)理保險待遇人員資格準(zhǔn)入制度。規(guī)定符合條件的參保人，經(jīng)ADL量表（失能）、MMSE量表(失智)評估后，方可享受護(hù)理保險待遇。二是建立護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)準(zhǔn)入制度，明確準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和條件并實(shí)行協(xié)議管理。三是開發(fā)護(hù)理保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦和服務(wù)專用APP，實(shí)行智能監(jiān)管。通過GPS定位、指紋識別等技術(shù)手段，對機(jī)構(gòu)上門服務(wù)情況實(shí)時監(jiān)控，確保服務(wù)質(zhì)量和基金安全。四是對護(hù)理服務(wù)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。標(biāo)準(zhǔn)化管理流程圖在全市護(hù)理保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一上墻公布，主動接受監(jiān)督，確保其提供的護(hù)理服務(wù)有目標(biāo)、有計劃、有執(zhí)行、有評價。五是建立社商合作經(jīng)辦機(jī)制，解決經(jīng)辦能力不足問題，提高經(jīng)辦管理效率。

4 試點(diǎn)成效

從五年多的運(yùn)行情況看，青島市長期護(hù)理保險制度的實(shí)施取得了“個人家庭減負(fù)擔(dān)、護(hù)理機(jī)構(gòu)得發(fā)展、基金支出增績效”的顯著成效，制度惠及多方，走出了失能失智社會化照護(hù)新路子。

4.1 保障民生，個人和家庭減輕負(fù)擔(dān)

五年多來，累計4.5萬人享受護(hù)理保險待遇。其中，1.5萬人有尊嚴(yán)地走完了生命最后旅程，這些老人平均年齡80.4歲，平均在床生存時間310天。據(jù)統(tǒng)計，人均床日費(fèi)用56.2元，人均床日個人負(fù)擔(dān)僅4.2元，大大減輕了個人家庭照料和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！笆е菍^(qū)”試點(diǎn)半年來，首批6家試點(diǎn)單位收住重度失智老人166人，包括職工醫(yī)保參保人員63人，居民醫(yī)保參保人員103人，共結(jié)算了1.99萬個床日。與試點(diǎn)前比較，6家單位失智老人生活照料收費(fèi)降低500元-1000元不等，家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照護(hù)壓力明顯減輕，對政策滿意度較高。

4.2 政策引導(dǎo)，撬動市場資源

制度實(shí)施后，社會資本踴躍投入養(yǎng)老領(lǐng)域，護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)得到快速發(fā)展。目前，全市定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)638家，其中，承擔(dān)專護(hù)業(yè)務(wù)的二、三級定點(diǎn)醫(yī)院20家，承擔(dān)院護(hù)業(yè)務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)71家（其中6家承擔(dān)失智專區(qū)試點(diǎn)），承擔(dān)家護(hù)業(yè)務(wù)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)570家。絕大多數(shù)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)由社會力量舉辦，民營機(jī)構(gòu)數(shù)量占95%，業(yè)務(wù)量占98.2%。另外，目前承擔(dān)農(nóng)村“巡護(hù)”業(yè)務(wù)的衛(wèi)生院、衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展到356家。

護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力明顯提高。以失智癥照護(hù)為例，由于照護(hù)難度大，試點(diǎn)前，絕大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)拒收失智老人，即使接收了，護(hù)理方式和內(nèi)容也簡單粗暴，缺少人文關(guān)懷，有的機(jī)構(gòu)甚至對老人進(jìn)行捆綁約束。首批6家單位納入試點(diǎn)后，經(jīng)過半年多運(yùn)行，情況明顯改善。參與試點(diǎn)的單位，從以前的簡單看護(hù)，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療護(hù)理、生活照料、心理疏導(dǎo)、精神慰藉、情感照護(hù)等全方位專業(yè)服務(wù)，更加注重人性化，著重進(jìn)行情感護(hù)理。有的學(xué)習(xí)借鑒荷蘭、日本等先進(jìn)國家失智專業(yè)照護(hù)經(jīng)驗(yàn)和理念，形成了自己的服務(wù)特色。另有十幾家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)積極改造設(shè)施設(shè)備、提升照護(hù)服務(wù)能力，吸引失智老人入住，為參加新一批試點(diǎn)做準(zhǔn)備。

4.3 精準(zhǔn)施策，基金使用績效明顯提高

制度實(shí)施以來，護(hù)理保險待遇人數(shù)持續(xù)穩(wěn)定增長，其中，2015年、2016年、2017年上半年待遇享受人數(shù)分別是2.2萬人，2.4萬人和2萬人。有效緩解了社會性住院問題，使高精尖的臨床醫(yī)療資源得到優(yōu)化利用。5年來，累計支付護(hù)理保險資金12億元，共購買了2100多萬天護(hù)理服務(wù)。經(jīng)測算，同樣資金只能購買二、三級醫(yī)院140多萬天住院服務(wù)。

5 思考

人社部試點(diǎn)工作指導(dǎo)文件下發(fā)后，資金的籌資、評估等已經(jīng)破題，而護(hù)理服務(wù)體系和服務(wù)隊伍建設(shè)則需要時間的培育。但在醫(yī)療保險與護(hù)理保險制度銜接方面，尤其涉及到的支付范圍或支付項目界定方面，還存在不同認(rèn)識。人社部試點(diǎn)意見明確將基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用納入護(hù)理保險資金支付范圍，對試點(diǎn)工作既有原則性的要求，又同時給了地方充足的探索研究空間。

世界主要發(fā)達(dá)國家均面臨著老齡化挑戰(zhàn)和嚴(yán)峻的長期照護(hù)難題，作為一項制度性安排，長護(hù)保險制度被普遍采用并取得顯著成效。但在實(shí)際運(yùn)行中，由于醫(yī)療保險和長護(hù)保險制度的嚴(yán)重分割，不僅影響到服務(wù)的連續(xù)性，也造成資源浪費(fèi)。出于滿足服務(wù)需求和控制費(fèi)用等多方面考慮，一些國家和地區(qū)先后著手改革[5]。美國華人社區(qū)興起的全人全責(zé)理念，是目前國際上最新的研究動態(tài)和發(fā)展趨勢。日本將“發(fā)展全人醫(yī)療及社會照護(hù)整合系統(tǒng)”作為長遠(yuǎn)規(guī)劃目標(biāo)。臺灣地區(qū)近年來也開始探索以人為中心的全人全責(zé)的照護(hù)服務(wù)模式?？梢钥闯?，國際上傳統(tǒng)的對長護(hù)保險的認(rèn)識正在發(fā)生變化，失能人員生活照護(hù)問題已不僅僅是護(hù)理保障的唯一核心，以人為中心的全人的理念被越來越多地引入，提供及時的、連續(xù)的、整合的醫(yī)療、護(hù)理和生活照料全方位服務(wù)成為新的國際改革方向。

因此，在構(gòu)建長護(hù)保險制度的過程中，積極關(guān)注和研究國際新趨勢、新變化非常必要。而且，我國隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，人口期望壽命普遍延長，衰老與疾病并存的帶病老齡化特點(diǎn)越來越突出。針對這一國情，把握國際新趨勢構(gòu)建我國長護(hù)保障模式，意義更加重大。

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[2]孟偉，冉密，高星星，熊先軍.長期照護(hù)：國際發(fā)展溯源與我國發(fā)展構(gòu)想[J].中國醫(yī)療保險,2016(09):13-17.

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