參保問題折射制度分割與 就業(yè)模式矛盾

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我國基本醫(yī)療保險的主體目前是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，前者覆蓋有正規(guī)就業(yè)關(guān)系的單位職工，籌資方式是單位和職工共同繳費；后者覆蓋農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非就業(yè)居民，籌資方式是政府補貼加個人繳費。按照社會保險法的規(guī)定，有正式勞動合同的企業(yè)職工必須參加職工醫(yī)保，是法定義務(wù)；而居民醫(yī)保則是自愿參保。兩個醫(yī)保系統(tǒng)之間關(guān)于參保人員和參保方式的不同規(guī)定，在當(dāng)前新的就業(yè)模式不斷涌現(xiàn)、人口大規(guī)模流動常態(tài)化的情況下，必然會產(chǎn)生一些問題，其中的一個重要問題是重復(fù)參保和參保不足并存。這兩個問題看似矛盾，但都共同反映了一個問題，即醫(yī)保的制度性分割與就業(yè)模式、人口流動的矛盾。

在這兩個制度設(shè)計之初，城鎮(zhèn)企業(yè)職工還主要是國有企業(yè)職工，諸如農(nóng)民工等群體雖然在城市就業(yè)，但卻很難參加當(dāng)?shù)氐穆毠めt(yī)保。城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員尤其是無雇主就業(yè)人員還不多。但是隨著形勢的發(fā)展，特別是我國經(jīng)濟進入新常態(tài)之后，對于醫(yī)療保險的制度設(shè)計產(chǎn)生了新的要求：首先，中央大力推動農(nóng)民工的市民化，大量農(nóng)民工進入城市就業(yè)，成為城鎮(zhèn)就業(yè)的主體，2016年外出就業(yè)農(nóng)民工占城鎮(zhèn)就業(yè)人員的比重已經(jīng)達到42%；其次，隨著互聯(lián)網(wǎng)+、信息技術(shù)、移動技術(shù)等新技術(shù)的發(fā)展，新的產(chǎn)業(yè)模式和就業(yè)模式不斷涌現(xiàn)，沒有固定雇主的就業(yè)越來越多。這使得建立在穩(wěn)定的“雇主-雇員”關(guān)系基礎(chǔ)上的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保面臨很大的挑戰(zhàn)，其中一個挑戰(zhàn)就是大量應(yīng)參保人員未參保：一是農(nóng)民工群體；二是包括無雇主就業(yè)在內(nèi)的靈活就業(yè)群體。

但是，如果再仔細分析一下，這兩個群體又同時可以被城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所覆蓋。當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參?；旧鲜且詰艏疄闇蕝⒈?。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由于繳費低、政府有補貼，又吸引了大量農(nóng)民工和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員從職工醫(yī)保中“漏出”參加居民醫(yī)保。這又產(chǎn)生了部分群體重復(fù)參?；蛘邤啾?、漏保的問題。從這個角度，在實際工作中也難以判定這些群體是否是醫(yī)保的“法定參保人員”。

要解決這個問題，首先，需要盡快完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)一管理，并在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的信息互通、經(jīng)辦互通。其次，根據(jù)十九大精神，抓住建立全國統(tǒng)一的社會保險服務(wù)平臺的契機，推動全民參保。在條件允許的情況下，逐步整合居民醫(yī)保和職工醫(yī)保。再次，在政策上要重新界定法定參保人員，可借鑒德國的方式，按照收入線而不是按照職業(yè)和身份來界定參保人員。