護理人數的法醫(yī)學鑒定問題探討

顧曉峰，仇永貴，費成平

（南通大學附屬醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 南通226001）

在道路交通事故等人身損害賠償案件的法醫(yī)臨床鑒定實踐中，經常涉及護理方面的鑒定。護理鑒定包括護理期限及人數、護理依賴程度等。護理期限的鑒定依據有中華人民共和國公共安全行業(yè)標準，即《人身損害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》（GA/T 1193-2014）；護理依賴的鑒定依據有中華人民共和國國家標準，即《人身損害護理依賴程度評定》（GB/T 31147-2014）。因護理期限及護理依賴均已有明確具體的鑒定標準參照，鑒定意見差距較小，鑒定糾紛相對較少。但護理人數迄今尚無標準可供參照，如有的鑒定機構以住院期間一律兩人護理、有的鑒定機構一律一人護理、有的鑒定機構以住院期間損傷嚴重者兩人護理為原則，出現鑒定意見混亂現象，同一種傷情在不同鑒定機構鑒定出現不同鑒定意見，甚至同一傷者同一種傷情因重新鑒定在不同鑒定機構鑒定出現不同的鑒定意見，很容易引發(fā)糾紛，侵害相關當事人正當利益，影響司法鑒定的公信力。

根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定，護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構或者鑒定機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數。這是鑒定機構評定護理人數的法律依據，但什么情況下需要兩人或兩人以上參與護理呢？法律及醫(yī)學均無相關規(guī)定，筆者認為應堅持以一人護理為原則，少數情況下兩人護理，一般不評定三人及以上護理。上述有關護理人數的鑒定思路，既符合法律規(guī)定及醫(yī)學原理，又滿足個體生存基本需求，體現司法鑒定公平正義。本文從司法鑒定護理的內涵、住院期間的護理、非住院期間的護理、護理依賴情形下的護理等進行分析，支持一人護理為原則，探討兩人護理的特殊情形，為護理人數鑒定提供參考意見。

1 司法鑒定護理的內涵

1.1 護理的概念

護理是診斷和處理人類對現存的或潛在的健康問題的反應，這是1980年美國護理學會對護理下的定義。反應是指人們對一件事從生理、心理、社會、文化和精神等方面的行為反應。護理的內涵隨著醫(yī)學科學的進步而不斷拓展。狹義的護理是指護理工作者所從事的以照料病人為主的基本醫(yī)療、看護、照料等技術工作，如對老幼病殘者的照顧，維護患者的身心健康，滿足人類生、老、病、死的護理需求等。廣義的護理，是指一項為人類健康服務的專業(yè)，是在尊重人的需要和權力的基礎上，改善、維持或恢復人們所需要的生理、心理健康和在社會環(huán)境變化中的社會適應能力，達到預防疾病、提高健康水平等目的的專業(yè)。

1.2 基礎護理及生活護理

基礎護理是以病人為中心，針對復雜的致病因素和疾病本身的特異性導致的病人在生理功能、機體代謝、形體和心理狀態(tài)等方面的異常變化，采取相應的科學護理對策，幫助或指導病人解除由于這些變化而帶來的痛苦和不適應，使之處于協調、適應的最佳身心狀態(tài)，促進病人恢復健康。

基礎護理是臨床護理工作的基石，是臨床各項治療和護理工作的前提和基礎，是關系到病人預后和康復的重要因素?；A護理是對患者進行系統、全方位護理的基礎和核心[1]，是以護理學的基本理論、基本知識和基本技能為基礎，結合患者生理、心理特點的需求，盡可能滿足患者各方面需求和疾病治療與康復需要的護理[2]。

生活護理是指患者住院期間環(huán)境安排、飲食營養(yǎng)、排泄、睡眠、清潔衛(wèi)生、活動鍛煉等生活所需要的日常生活照料[3]。生活護理是基礎護理的重要內容，是基礎護理的關鍵組成部分，包括病人床單位的清潔衛(wèi)生、皮膚護理、晨晚間護理、頭發(fā)護理、飲食護理、排便觀察及護理等[4]。生活護理針對患者最基本的生活需要。護理學起源于生活護理，并在生活護理的基礎上得以不斷發(fā)展。

1.3 司法鑒定護理

司法鑒定護理不等同于醫(yī)學概念上的護理，屬于生活方面的護理，是醫(yī)學護理內涵的重要組成部分?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中規(guī)定“護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止”。依據《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T16180-2014）規(guī)定，“生活自理能力”主要包括下列五項：a.進食；b.翻身；c.大、小便；d.穿衣、洗漱；e.自我移動。上述五項均需護理者，為生活完全不能自理；上述五項中三項或四項需要護理者，為生活大部分不能自理；上述五項中一項需要護理者，為生活部分不能自理?！度松頁p害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》（GA/T 1193-2014）中規(guī)定“護理期限是指人體損傷后，在醫(yī)療或者功能康復期間生活自理困難，全部或者部分需要他人幫助的時限?！备鶕陨戏杉皹藴实囊?guī)定，司法鑒定護理是指因損傷致生活自理能力喪失或部分喪失，全部或者部分需要他人幫助的情形，屬于生活方面的護理，護理人員無需以是否具備醫(yī)學護理專業(yè)知識為職業(yè)要求。

2 住院期間的護理人數評定

根據《護理分級》（WS/T 431-2013）規(guī)定，住院期間護理依據患者病情及自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理；臨床護士應根據患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務；醫(yī)療機構應根據患者護理級別安排具備相應能力的護士。被鑒定人在住院期間，醫(yī)療機構根據護理級別安排具備相應能力的護士進行護理，并收取護理費，是否還需要家屬或護工參與護理，是一個值得關注的問題。

2.1 普通病房住院期間護理人數的評定

護士是住院患者生活護理實施的主體，也是決定其實施的主要因素[4]，但當前大部分醫(yī)院護士很少參與生活護理，住院患者生活護理工作主要由家屬或雇請護工來完成。江會等對上海某綜合醫(yī)院普通病房的223例住院病人進行問卷調查，僅2.2%的護士為病人實施生活護理，除能夠生活自理的病人外，其他病人的生活護理實際上主要由護工和家屬來承擔[5]。

護士很少參與生活護理的原因，目前主要有以下幾個原因：（1）基礎護理工作多數是沒有醫(yī)囑的軟指標，醫(yī)院難以考核護士具體執(zhí)行情況；（2）臨床護士配備不足，導致臨床基礎護理落實不到位；（3）護士基礎護理觀念不強，缺乏對基礎護理內涵的認識，思想觀念與護理倫理道德觀念不強。潘蕓方2014年3月對濰坊市人民醫(yī)院院110名護士進行問卷調查，發(fā)現護士對基礎護理工作可以由患者家屬或者護工代替完成認同感最強，顯示護士對基礎護理工作的內涵及工作范圍的認知存在偏差和不足[6]；（4）護士學歷普通提高，高學歷者對生活護理有抵觸情緒；（5）患者家屬基于親情及信任，傾向于家屬護理，不太信任由護士單獨護理。

住院期間護理本應由護士單獨完成，基于當前實際情況，住院期間生活自理困難的可以由一名身體健康的成年家屬或雇請一名相應護理級別的護工來協助護士完成。根據《護理分級》（WS/T 431-2013）規(guī)定，可確定為一級護理的情形有：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；（3）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者?？纱_定為二級護理的情形有：（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。特別護理在下文中具體分析。一級護理病人，傷情比較嚴重，一般處于臥床狀態(tài)，不能下床活動，生活自理能力大部分喪失，只需要提供清潔衛(wèi)生、鼻飼、翻身等輕便簡單的幫助，在護士協助下，一名家屬或護工就能很好完成。二級護理病人，生活自理能力中度、輕度喪失，存在部分自理能力，在護士協助下，一名家屬或護工應能完成。三級護理病人，一般處于治療后期，自理能力輕度依賴或無需依賴，在護士的幫助下，生活自理問題能自己解決，無需護工或家屬參與護理，這就是說普通病房住院期間并非全程均需一人護理。

另外，傷者或其家屬為了報復對方，拒絕出院或治療自身疾病而故意延長住院時間，醫(yī)療機構為了經濟利益，小傷大治，導致住院時間明顯延長等等，使住院時間有時明顯超過原發(fā)損傷及并發(fā)癥相應的護理時間標準，鑒定時要結合標準綜合分析，不能住院期間一律一人護理。如某女，56歲，既往體健，因糾紛致腦震蕩，住院55天，住院時間明顯偏長，護理人數的鑒定以鑒定標準中護理期上限期限內一人護理為宜，不能評定住院期間一人護理。

因此，普通病房住院一、二級護理期間護理人數評定為一人護理，符合目前醫(yī)療現狀。三級護理期間原則上不考慮護理人數的評定，即不支持護理費，但年老體弱者、原有較為嚴重殘疾者等非本次外傷因素致本身生活自理能力明顯下降，應該支持一人護理。如某男，盲人，因交通事故致手指骨折，住院保守治療，住院后期為三級護理，考慮其為盲人，住院改變了其生活環(huán)境致原有生活自理能力下降，需一人護理才能維持原有生活自理水平，鑒定時應考慮住院期間全程均需護理，即評定住院期間一人護理。以上說明普通病房住院期間傷情嚴重者評定為兩人護理或住院期間一律評定為一人護理的觀念均不正確。

2.2 重癥監(jiān)護病房住院期間護理人數的評定

根據《護理分級》（WS/T 431-2013）規(guī)定，可確定為特級護理的情形有：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；（3）各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。特級護理病人一般在重癥監(jiān)護病房、無菌病房等封閉環(huán)境治療。以下以重癥監(jiān)護病房為例，分析封閉環(huán)境下治療護理人數應如何鑒定，有必要另行討論。

重癥監(jiān)護病房（Intensive Care Unit， ICU）是救治各種急危重癥和多器官功能障礙或衰竭的特殊科室，也是各種先進的急救設備和監(jiān)護儀器集中的地方。由于ICU病人的特殊性，其生命體征不穩(wěn)定、病情重、變化快，病種復雜，病情發(fā)展可能隨時危及生命，因此需要由專業(yè)技術全面、應變能力強、綜合素質較高的醫(yī)護人員對其進行全面救治、看護。ICU在人力、物力和技術上給予最佳保障，以期得到良好的救治效果。由于ICU的特殊性，ICU醫(yī)護人員不僅要完成治療和搶救工作，病人的日常生活護理也全部由醫(yī)護人員承擔，無需家屬或護工護理。僅從醫(yī)學治療的角度來看，對于重癥監(jiān)護傷者無需家屬或護工護理，但是由于發(fā)生人身傷害以后，家屬基于親情有陪護的愿望，家屬希望給予傷者提供最細致的關懷以利于傷者健康的恢復，這也是人之常情。傷者在ICU期間，傷病情易發(fā)生變化，隨時可能需要聯系家屬，在需要實施手術、特殊檢查、特殊治療等無法向傷者本人說明的，需向家屬告知和（或）征得家屬同意，因此，家屬需要等待醫(yī)院通知隨時前往醫(yī)院，實際上家屬仍存在的誤工經濟損失問題，但家屬大部分時間在家等待，不能正常工作，此時應考慮侵權法具有補償受害人的損失和懲罰侵權人的功能，正是由于加害人的行為使得受害人受到傷害并有了護理的需要，因此，要求加害人承擔護理費符合侵權法的立法目的，由于傷者在ICU治療時間一般不會太長，鑒定時考慮ICU期間一人護理不會給加害人造成過分的經濟負擔。但鑒定時ICU期間一人護理時間不宜太長，否則加重加害人的賠償負擔，顯失公平，具體時間應根據案件具體情況綜合考慮，最長一般不宜超過6個月。

3 非住院期間的護理人數評定

非住院期間包括兩個期間，一是治療終結前在家休養(yǎng)期間，二是治療終結后存在護理依賴期間。

3.1 治療終結前在家休養(yǎng)期間的護理人數評定

治療終結前在家休養(yǎng)期間是否需要護理及護理人數，仍應根據《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T16180-2014）中生活自理能力喪失情況確定，不考慮年老體弱、原有殘疾等導致生活自理能力下降的因素影響，因為在傷害治療的后期，生活自理能力可能尚未恢復到原有水平。對生活部分不能自理，評定一人護理沒有爭議。對生活完全或大部分不能自理，筆者認為，以一人護理為宜，主要基于以下原因：（1）對生活完全或大部分不能自理者，可以雇傭一名從事同等級別護理的家庭護工。護理級別越高，工作強度、工作量相應增加，報酬也相應提高，因此，雇傭能勝任特級、一級護理工作能力的一名護工就能滿足對生活完全不能自理者的護理；（2）家屬有能力護理的，可以選擇自己完成護理工作。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條規(guī)定，家屬護理的，有收入的按照實際減少的收入計算；沒有收入，參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。既然參照同等級別護理的護工標準，那么家屬參與護理就應該能完成相應級別護理的工作量，由于在家里照顧，家屬可以一個人完成，也可以多名家屬共同完成，但只能計算一個人從事相應級別護理的勞務報酬，即護理人員只能評定為一人，但應注明此一人為從事相應級別護理的護工。

3.2 治療終結后護理依賴期間的護理人數評定

治療終結是指人身損害直接導致的損傷或損傷引發(fā)的并發(fā)癥經過治療，達到臨床治愈或臨床穩(wěn)定。護理依賴是指軀體傷殘或精神障礙者在治療終結后，仍需他人幫助、護理才能維系正常日常生活。根據《人身損害護理依賴程度評定》（GB/T 31147-2014）規(guī)定，護理依賴程度等級分為無護理依賴、部分護理依賴、大部分護理依賴、完全護理依賴。如果存在年老體弱、原有殘疾等導致護理依賴程度加重，應綜合分析，確定本次傷害的參與度。根據護理依賴程度等級承擔相應比例的護理費賠償，完全護理依賴按100%的比例計算，大部分護理依賴按完全護理依賴費用80%計算，部分護理依賴按完全護理依賴費用50%計算。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條規(guī)定，護理費參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算或按照家屬實際減少的收入計算。完全護理依賴，相當于特級護理、一級護理的生活自理能力喪失情形，按相應級別護理的勞務報酬標準計算護理費，即按特級護理、一級護理的勞務報酬標準計算一個人的護理費用。因此，護理依賴期間的護理人數一般仍宜評定為一人護理。

4 探討二人護理的特殊情形

根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定，護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構或者鑒定機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數，即一人護理為原則，多人護理為例外，那么在什么情況下，一人不足以完成護理工作，需要兩人護理呢？法律沒有具體規(guī)定，也沒有相關文獻參考。傷者住院期間、非住院期間在完全或部分喪失自理能力情況下，通過以上分析，均可評定一人護理，但傷者若確實存在需要護理人員時刻陪護，護理人員不能離開傷者去處理傷者及其本人的一日三餐、衣物清潔等基本生活的情形，需另外安排人員完成，此時宜評定為兩人護理比較適宜。

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