隆突性皮膚纖維肉瘤擴(kuò)大切除及皮瓣修復(fù)術(shù)的護(hù)理配合

涂云麗　楊素蓮　鄭婷婷等

[摘要]目的：探討隆突性皮膚纖維肉瘤擴(kuò)大切除及皮瓣修復(fù)術(shù)的護(hù)理方法。方法：對(duì)53例隆突性皮膚纖維肉瘤患者進(jìn)行擴(kuò)大切除及皮瓣修復(fù)術(shù)的護(hù)理。護(hù)理措施包括做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)體位和低負(fù)壓引流的管理，做好移植皮瓣血管危象和切口感染等并發(fā)癥的護(hù)理，以及提供心理支持和出院指導(dǎo)。結(jié)果：52例患者皮瓣完全成活，1例因感染皮瓣壞死，經(jīng)再次植皮，皮瓣愈合良好。術(shù)后4～12月門(mén)診隨訪，52例未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，功能和外觀保持良好，1例于術(shù)后半年復(fù)發(fā)但無(wú)轉(zhuǎn)移。結(jié)論：良好的護(hù)理措施是隆突性皮膚纖維肉瘤行擴(kuò)大切除及皮瓣修復(fù)術(shù)成功的重要保障。

[關(guān)鍵詞]隆突性皮膚纖維肉瘤；擴(kuò)大切除；皮瓣；Mohs顯微描記手術(shù)；護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R739 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）08-0122-03

隆突性皮膚纖維肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）是一種起源于皮膚的惡性腫瘤，為無(wú)痛性持續(xù)緩慢生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)，可呈隆起狀、瘢痕樣或斑塊狀。其發(fā)病率約占所有軟組織肉瘤的1%，約占全部惡性腫瘤的0.1%。手術(shù)切除是治療該病的首選方法，但術(shù)后切緣陽(yáng)性或狀態(tài)不明的DFSP存在高復(fù)發(fā)率，擴(kuò)大切除及皮瓣修復(fù)術(shù)（即Mohs顯微描記手術(shù)）是一種治療皮膚腫瘤的新技術(shù)，具有治愈率高和盡可能保留正常組織的優(yōu)勢(shì)，其治療DFSP術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為0%～8.3%，中位復(fù)發(fā)率低于1%。該術(shù)式有高度專業(yè)和技巧精確的要求，目前在國(guó)內(nèi)尚未得到普及，這加大了護(hù)理工作的難度。2015年9月-2016年10月本科收治53例隆突性皮膚纖維肉瘤行Mohs顯微描記手術(shù)的患者，取得了滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組患者53例，男性29例，女性24例，年齡7～78歲，平均（35.52±14.23）歲，腫塊位于頭部5例，鎖骨處1例，手部2例，肩背部12例，胸部12例，腹部7例，腹股溝2例，腰背5例，臀部1例，腿部6例；腫瘤面積（1cm×2cm～11cm×19cm）；合并高血壓1例，糖尿病1例。其中45例于外院切除后病理檢查診斷為DFSP而轉(zhuǎn)入我科。

1.2方法：53例患者通過(guò)B超和MR檢查定位，明確腫瘤大小及浸潤(rùn)情況后，在全麻下實(shí)施惡性腫瘤病灶Mohs顯微描記手術(shù)。具體方法為：采用標(biāo)記筆標(biāo)記腫瘤邊緣，手術(shù)切緣的選擇為距離腫物邊緣0.8～1.3cm，切除腫塊基底膜深達(dá)深筋膜或骨膜，止血。切除腫物后描記腫塊區(qū)域、形狀、方向和編號(hào)，立即行組織冰凍切片檢查。根據(jù)病理結(jié)果明確腫瘤組織是否切除干凈，對(duì)有腫瘤殘留處擴(kuò)大切緣，再次標(biāo)記送病理檢查，直至腫瘤組織完全切除，最后行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)成形術(shù)，其中31例患者留置引流管。

1.3結(jié)果：本組患者手術(shù)順利，平均住院天數(shù)為（13.96±8.56）d，52例傷口一期愈合，皮瓣完全成活，1例因感染皮瓣壞死，經(jīng)再次植皮，皮瓣愈合良好。術(shù)后4～12個(gè)月門(mén)診隨訪，52例未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，功能和外觀和保持良好；1例于術(shù)后半年復(fù)發(fā)但無(wú)轉(zhuǎn)移。

2護(hù)理對(duì)策

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1整體評(píng)估，完善檢查：入院后，詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面評(píng)估其身體及心理狀況，協(xié)助做好B超、MR、X線胸片、心電圖和血液學(xué)檢查等術(shù)前相關(guān)檢查。與醫(yī)生一起向患者講解DFSP相關(guān)知識(shí)、Mohs顯微描記手術(shù)方法、優(yōu)缺點(diǎn)及大致過(guò)程，強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性，做好術(shù)后體位放置相關(guān)知識(shí)及技能訓(xùn)練宣教工作，同時(shí)成立該疾病微信群，為患者提供與手術(shù)成功者交流的平臺(tái)，以減輕思想顧慮，讓其主動(dòng)配合手術(shù)及護(hù)理工作。本組高血壓1例，糖尿病1例，遵醫(yī)囑將血壓和血糖調(diào)整至正常水平；2例患者吸煙二十多年，對(duì)煙依賴性極高，向其說(shuō)明吸煙對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響，實(shí)施強(qiáng)化戒煙教育，通過(guò)提高認(rèn)知逐步取得患者的理解，于術(shù)前幫助其逐步完成戒煙。

2.1.2皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1～2d指導(dǎo)患者用溫水清洗皮膚2次/d（頭部患者，剃頭后用洗發(fā)液徹底清洗頭部），尤其是皮膚褶皺部位，清洗后對(duì)供區(qū)皮膚進(jìn)行按摩，并加強(qiáng)保護(hù)。若患處皮膚出現(xiàn)感染壞死，應(yīng)適當(dāng)增加局部清創(chuàng)換藥的次數(shù)，待感染控制后再進(jìn)行手術(shù)。本組有6例患者的腫瘤出現(xiàn)破潰合并感染，首先用生理鹽水清創(chuàng)，除去腫塊表面的分泌物、痂皮和壞死組織，再用Ⅲ型安爾碘外涂，3次/d；其中5例患者感染較重，按醫(yī)囑給予抗生素。經(jīng)處理這些患者的感染得到控制，順利手術(shù)。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位護(hù)理：全麻患者術(shù)后去枕平臥6h，給予吸氧和常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，頭偏向一側(cè)?；颊咛K醒后，以避免皮瓣受壓為原則，根據(jù)病變部位選擇合適體位：胸腹部手術(shù)者，取半臥位，雙膝下墊軟枕使雙膝微屈，以便肌肉放松；頭部手術(shù)者，取頭高足低位；四肢手術(shù)者，用枕墊抬高患肢（使其高于心臟水平20cm）并制動(dòng)；臀部手術(shù)者，取健側(cè)或俯臥位。每班加強(qiáng)巡視，協(xié)助調(diào)整或糾正體位。本組觀察發(fā)現(xiàn)2例下肢患者和1例臀部患者的體位不符合要求，經(jīng)及時(shí)糾正和強(qiáng)化體位放置的宣教，患者可主動(dòng)配合。本組無(wú)患者因體位不良而出現(xiàn)異常情況。

2.2.2負(fù)壓引流管的觀察及護(hù)理：本組31例患者留置負(fù)壓引流管。本研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)低負(fù)壓吸引裝置（使用2個(gè)20ml的注射器將其拉至20ml刻度，用5ml注射器內(nèi)心頂住，再用橡皮筋綁緊），連接引流管持續(xù)吸引，妥善固定，保持引流管通暢。密切觀察并詳細(xì)記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，檢查引流管有無(wú)扭曲、受壓和脫落。一般術(shù)后第1天引流液為紅色血性液體20ml，48～72h后明顯減少。若發(fā)現(xiàn)異常情況，如引流液突然增多或減少，或呈鮮紅色，應(yīng)立即通知醫(yī)生，查明原因并處理。本組1例患者術(shù)后2～4d出現(xiàn)引流液增多（30～50ml鮮紅色液體）伴傷口壓痛，考慮為有內(nèi)出血，按醫(yī)囑于靜脈使用止血藥物3d，引流液減至2～5ml/d。本組引流管按常規(guī)留置3～5d后拔除。

2.2.3移植皮瓣血液循環(huán)的觀察與血管危象的預(yù)防：皮瓣或皮片移植失敗的主要原因是術(shù)后（特別是術(shù)后72h）皮瓣發(fā)生血管危象。臨床上評(píng)估血管危象的指標(biāo)包括局部組織顏色、張力、溫度及毛細(xì)血管充盈程度；如果難以確定皮瓣血管危象，可用針刺皮瓣，視血液流出情況和顏色加以判斷。護(hù)理的關(guān)鍵是加強(qiáng)皮瓣觀察，早期發(fā)現(xiàn)并立即處理可疑癥狀，這包括：①血管痙攣：煙堿、寒冷和疼痛是造成血管痙攣的三大原因，所以應(yīng)從這三方面實(shí)施護(hù)：加強(qiáng)戒煙宣教工作，告知患者吸煙嚴(yán)重危害皮瓣的成活。重視保暖，將病室溫度設(shè)置為25℃～28℃，保持濕度為50%～70%，并用60W的紅外線照燈照射患處，保持皮瓣局部環(huán)境溫度高于25℃。本組3例患者術(shù)后返回病房后發(fā)生血管痙攣，出現(xiàn)皮瓣溫度下降，考慮經(jīng)為室溫偏低引起，經(jīng)采取保暖措施，于術(shù)后10h皮瓣溫度恢復(fù)。定期觀察和評(píng)估患者疼痛程度，若出現(xiàn)輕度疼痛，可采用轉(zhuǎn)移注意力的方法，如聽(tīng)音樂(lè)、看電視等；若出現(xiàn)中度以上疼痛，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥物；②靜脈危象：靜脈血栓是血管危象發(fā)生的主要原因。發(fā)生靜脈危象時(shí)皮瓣色澤青紫伴腫脹，皮紋消失，毛細(xì)血管充盈延長(zhǎng)，有細(xì)小水皰形成，針刺有暗紅色血液流出。本組4例患者術(shù)后12～48h出現(xiàn)皮瓣顏色青紫，立即報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)3例由于包扎敷料過(guò)緊引起，因此立即松解敷料，3～4d后血運(yùn)恢復(fù)。1例肩部患者一側(cè)皮瓣色澤逐漸變暗、變深，考慮為張力過(guò)大造成，從該側(cè)皮瓣邊緣拆除部分縫線，有暗紅血性液滲出，予皮片引流，同時(shí)用威伐光照射（1次/d，20min/次），以減輕組織充血，促進(jìn)滲液吸收；3d后靜脈回流通暢，皮瓣成活；③動(dòng)脈危象：出現(xiàn)動(dòng)脈危象時(shí)，皮瓣顏色為蠟黃或蒼白，毛細(xì)血管充盈緩慢或消失，皮瓣溫度低于正常皮膚的3℃，皮瓣組織無(wú)張力，針刺無(wú)鮮紅色血液流出。本組1例患者術(shù)后12～24h發(fā)生動(dòng)脈危象，按醫(yī)囑靜滴擴(kuò)血管及抗凝藥物，并糾正體位；經(jīng)處理皮瓣局部血液循環(huán)改善，皮瓣成活。endprint

2.2.4切口的觀察與護(hù)理：切口感染是手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，亦是常見(jiàn)的醫(yī)院感染。其中移植皮瓣積液、血腫和壞死等是引起切口感染的常見(jiàn)原因，對(duì)皮瓣移植的成功率有重要影響。因此嚴(yán)密觀察傷口情況，采取有效的防治措施，對(duì)減少切口感染非常必要。本組1例枕部患者于術(shù)后第9天拆除縫線后發(fā)現(xiàn)傷口有淡黃色膿性分泌物流出。加強(qiáng)換藥，先采集分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，再用生理鹽水清洗傷口后用Ⅲ型安爾碘濕敷，1次/d，20min/次。威伐光照射，1次/d，20min/次，照射時(shí)患者佩戴護(hù)眼罩，防止電光性眼炎；照射距離以患者不感到熱度為宜，并加強(qiáng)巡視，確保照光到位，照光后用藻酸鹽敷料包扎。遵醫(yī)囑停用抗生素頭孢呋辛鈉注射液，改用甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉（利復(fù)星），使用時(shí)注意滴速和做好避光措施。經(jīng)過(guò)上述處理1周，患者感染得到控制，行二期植皮，皮瓣愈合良好。

2.2.5心理支持：術(shù)后加強(qiáng)溝通交流，了解患者心理狀態(tài)。尤其是當(dāng)皮瓣血管危象等并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，他們均有不同程度的緊張、焦躁、甚至失望等負(fù)面情緒。針對(duì)這些心理問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，解釋發(fā)生異常情況的原因以及相關(guān)的治療和自我管理措施、預(yù)后和注意事項(xiàng)，獲取信任，并積極與家屬進(jìn)行溝通，取得其全方位支持。正確執(zhí)行各項(xiàng)操作，傷口稍有好轉(zhuǎn)也不忘告訴患者，適時(shí)讓其觀看切口情況，增強(qiáng)其自信心和安全感。經(jīng)過(guò)干預(yù)，本組患者的不良情緒逐漸緩解，治療和護(hù)理依從性得到極大的改善。

2.2.6出院指導(dǎo)：出院宣教包括：①切口拆線后仍要保持患處清潔干燥，防止過(guò)大的局部張力，避免碰撞和牽拉，以免切口裂開(kāi)；②術(shù)后皮瓣或皮片的感覺(jué)恢復(fù)約需3個(gè)月，因此需注意保暖，加強(qiáng)局部保護(hù)，防止外傷、燙傷和凍傷；避免日光照射，同時(shí)涂護(hù)膚霜，防止皮膚干燥、皸裂；③飲食均衡，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，合理活動(dòng)，術(shù)后1月內(nèi)不宜進(jìn)行重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)；④盡量減少出入公共場(chǎng)所，避免因抵抗力低下而誘發(fā)感染；⑤于出院后1周、2周、1月、3月，6月及12月按時(shí)返院復(fù)診，內(nèi)容包括觀察傷口愈合、皮瓣皮片修復(fù)、外觀和功能情況，并接受有針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)。

3小結(jié)

Mohs顯微描記手術(shù)是一種治療DFSP的前景良好的技術(shù)。其操作精細(xì)且復(fù)雜，對(duì)手術(shù)醫(yī)生有較高的要求，也給護(hù)理工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。由于DFSP生長(zhǎng)緩慢，很少轉(zhuǎn)移，術(shù)后缺損常采取皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，使其外觀、功能方面取得理想效果，術(shù)后皮瓣發(fā)生血管危象是皮瓣修復(fù)失敗的首要原因，其次是感染。本組病例就診時(shí)腫瘤面積較大，術(shù)后創(chuàng)面較大，發(fā)生并發(fā)癥的幾率較高，皮瓣修復(fù)比較困難。因此術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)是引流管、皮瓣和切口的觀察與護(hù)理。在護(hù)理過(guò)程中，保持低負(fù)壓引流通暢，密切觀察局部皮瓣色澤、皮溫及血供情況，注意傷口有無(wú)紅暈、脹痛，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早正確處理，同時(shí)術(shù)前充分做好皮膚準(zhǔn)備和重視患者身體和心理狀態(tài)的全面評(píng)估，隨時(shí)了解患者心理狀況，適時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，并有針對(duì)性進(jìn)行出院宣教，是DFSP行Mohs顯微描記手術(shù)治療成功的重要保障。endprint