一例嚴重心衰伴頑固性水腫的治療

魯曉玲+孫勤國

【摘要】慢性心衰急性加重時按照急性心衰的處理原則進行處理，合并嚴重水腫的患者利尿合劑比單純應用利尿劑更快速有效，出入量差值可相對較大。中藥對治療的幫助需要以準確辨證遣方用藥為前提。良好的醫(yī)患溝通也是臨床中需要特別重視的部分。

【關(guān)鍵詞】嚴重心衰；頑固性水腫

【中圖分類號】R542.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.25..02

1 病例簡介

患者男，84歲，因“活動后喘氣4年，再發(fā)加重2周”入院?；颊?年前開始反復出現(xiàn)活動后喘氣，胸悶，伴雙下肢水腫，1年前因類似癥狀發(fā)作，伴咳嗽咳痰，在我院行心臟彩超檢查提示全心擴大，左室射血分數(shù)下降，心律失常（房顫）；給予利尿、擴管、改善循環(huán)及抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后長期口服倍他樂克、螺內(nèi)酯、速尿片、玄寧、曲美他嗪、單硝酸異山梨酯緩釋片、氯吡格雷片、貝那普利片；2周前不明誘因癥狀再發(fā)加重，端坐呼吸，伴心慌，腹脹，納差，口干，下肢浮腫達大腿中上段，伴腿部多處皮膚皰疹潰破滲液，便秘，小便短少，夜尿頻。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咳血、盜汗等不適。既往有高血壓病史40年，最高血壓220/110 mmHg，近期血壓一般控制在130～150/70～95 mmHg之間。發(fā)現(xiàn)房顫3年，拒絕使用華法令。發(fā)現(xiàn)下肢動脈粥樣斑塊1年。前列腺增生10年。多發(fā)腔隙性腦梗死2年。入院查體：血壓140/100 mmHg，神志清楚，精神差，端坐呼吸，面色灰暗，口唇紫紺，頸軟，雙中下肺對稱性濕性羅音，無干羅音，心率110次/分，房顫律，腹部膨隆，腹壁韌，右上腹輕度按壓痛，無反跳痛，雙下肢高度凹陷性水腫，水腫面達大腿中上1/3交界，雙下肢腿可見多處厚壁水皰，約綠豆至蠶豆大小，部分融合，部分破潰。雙小腿色素沉著，足背動脈搏動明顯減弱。舌暗體胖大，苔白厚而干燥，脈結(jié)。輔助檢查：2017-4-4：白細胞3.04×109/L，中性粒細胞比70.05%；紅細胞及血紅蛋白計數(shù)正常；PCT<0.05；CRP3.2；ALT43U/L；尿素氮6.8 mmol/L；肌酐118.8 umol/L，CK-Mb正常，ALB36.8g/L，TBIL29.2 umol/L，DBil13.7 umol/L，BNP2947 ng/mL；血鉀3.3 mmol/L。心電圖：心房顫動，電軸正常，ST-T改變，心室內(nèi)傳導阻滯，偶發(fā)室性早搏。給予托拉噻米2 mL靜脈推注BID；5%GS250 mL+丹參酮針50 mg qd ivdrip ；果糖二磷酸鈉100 mL ivdrip qd；氯化鉀緩釋片 1.0g tidpo；辛伐他汀20 mg po qn；繼續(xù)口服倍他樂克、玄寧、曲美他嗪、單硝酸異山梨酯緩釋片、氯吡格雷片、哈樂、保列治；?？诜輧?nèi)酯及速尿片。乳果糖口服液通便對癥治療。中藥方：白術(shù)12 g，附子15 g，白芍15 g，茯苓皮30 g，干姜10 g，葶藶子10 g，陳皮12 g，黃芪15 g，甘草10 g，熟大黃12 g，厚樸12 g，枳實12g，3劑水煎至200 mL，分2次溫服。治療過程中記錄出入量，見圖1。

住院第2日癥狀有所減輕，逐步調(diào)整中藥方，增加附子劑量至每日20g，患者喘氣水腫癥狀有一定程度緩解，但便秘仍較重，腹脹、納差、口干緩解不明顯，第10日患者活動后癥狀突然反復，復查肌酐141.8 umol/L；BNP2765 ng/mL；調(diào)整治療：停美托洛爾、丹參酮、果糖；加單硝酸異山梨酯針5 mL靜滴qd；地高辛0.5片 po qd；利尿合劑（多巴胺20 mg+呋塞米80 mg稀釋至50ml 8ml/小時）微量泵泵入，每日1次并逐漸降低呋塞米劑量至40 mg；調(diào)整中藥方：白術(shù)增至20 g，附子增至30 g，去熟大黃，改加生大黃8 g；患者后續(xù)癥狀明顯緩解，4月21日水腫基本消散，潰瘍愈合，停硝酸酯及利尿合劑，改用呋塞米20 mg BID推注；加用果糖二磷酸鈉、疏血通針，中藥在前方基礎(chǔ)上加麥冬10 g，木瓜15 g；4月24日停記出入量?；颊呖上麓不顒樱粘Ｉ罨咀岳?。復查BNP533.45 ng/mL。中藥調(diào)整：前方基礎(chǔ)上增黃芪至30 g，加黃連5 g，帶藥7劑出院。地高辛血藥濃度監(jiān)測有效濃度范圍。

2 討 論

利尿合劑應用于急性心衰的控制早有研究。其組成一般使用呋塞米、血管活性劑多巴胺或和多巴酚丁胺，稀釋至成0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中50 mL，也有稀釋至250～500 mL右旋糖酐40靜脈滴注者。如趙東明等研究使用多巴胺、速尿、右旋糖酐40組成利尿合劑并聯(lián)合硝普鈉治療充血性心力衰竭伴頑固性水腫取得了良好效果，對照組在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上常規(guī)應用洋地黃制劑，利尿劑，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及硝普鈉，治療組是在對照組基礎(chǔ)上將利尿劑改使用利尿合劑，比較治療前后射血分數(shù)、BUN、體重指標，結(jié)果治療組與對照組相比，效果更好，兩組差異顯著[1]。李潔[2]等使用微量泵入利尿合劑發(fā)現(xiàn)其對難治性心力衰竭患者BNP的影響顯著，其中利尿合劑的組成為呋塞米60～120 mg，多巴胺40mg，多巴酚丁胺40～60 mg，烏拉地爾25～50 mg；以上利尿合劑均以呋塞米和多巴胺為主要主成成份，多巴胺為體內(nèi)合成腎上腺素的前體，具有使腎血流量及腎小球濾過慮增加的作用，能使納排泄增多，增加尿量[3]；較小劑量2～5 ug.kg-1.L-1可使心肌收縮力增強，血管擴張，特別是腎小動脈擴張[4]。隨著腎血流量的增加，使RAAS系統(tǒng)激活程度減低，水鈉潴留減少。速尿的作用主要是抑制髓袢升支髓質(zhì)部對鈉氯的重吸收，存在明顯的劑量、效應曲線，隨著劑量加大，利尿效果明顯增強[3]，且藥物有效劑量范圍較大。同時速尿還能舒張靜脈，降低心臟前負荷，改善心功能[5]。在本案中，利尿合劑對患者心臟功能的改善，水腫的消退起到了最關(guān)鍵的作用。利尿合劑的組成以多巴胺和呋塞米為基本而且必需的組成成分。給藥速度保證多巴胺在小劑量范圍即可，呋塞米60～100 mg每日也能達到很好的療效。出入量的差值不局限于每日負500～600 mL，本案中出入量之差最高可達2000 mL以上，但需要關(guān)注電解質(zhì)狀態(tài)。血管擴張劑針劑是在心衰急性發(fā)作治療過程中的一線藥物，通常選擇硝酸酯制劑，也可選擇其它類型血管擴張劑，本案選擇單硝酸異山梨酯，但應用時機滯后，導致住院時間有所延長。

本案中患者于3年前已出現(xiàn)持續(xù)性房顫，心衰，當時醫(yī)生給予地高辛口服，患者訴因副反應不耐受（具體不詳），故一直抗拒該藥物的使用，患者后續(xù)間斷使用中藥治療，年平均住院次數(shù)大約3-4次，本次入院是表現(xiàn)最嚴重的。在治療遭遇瓶頸時，再三與患者溝通，患者最終能接受該治療措施，算本案的成功點之一。按照指南，患者還應當長期口服華法令治療以降低栓塞的風險，但由于不能配合監(jiān)測INR值，患者未同意使用該藥物。華法令的出血風險是影響患者依從性的因素之一，開發(fā)簡單經(jīng)濟的劑量預測方法是臨床需要繼續(xù)研究的課題。

3 總 結(jié)

急性心衰的對癥處理仍然以利尿、擴管、強心為主要方法，利尿合劑對減輕心臟前后負荷、降低水鈉潴留、改善癥狀方面較單純利尿效果更理想，可顯著縮短病程，減少住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費用，臨床可積極推廣應用。中藥在該病的治療中也能發(fā)揮積極作用，但前提是準確辨證，正確選藥。另外，良好的醫(yī)患溝通是提高臨床療效的重要方面。

參考文獻

[1] 趙東明，張遠卓，孫宓穎，等.新利尿合劑及硝普鈉聯(lián)合治療老年人充血性心力衰竭伴頑固性水腫的療效觀察.中國老年醫(yī)學雜志[J]，2006；10（26）：1407-1408.

[2] 李 潔，付 濤，郭晉愛，等.微量泵入利尿合劑對難治性心力衰竭患者B型腦鈉肽的影響.北京醫(yī)學[J]，2012：34（10）：881-883.

本文編輯：李 豆endprint