急性冠脈綜合征患者抑郁與心血管結(jié)局的關(guān)系

楊光銘+魏子秀+閆中瑞+孫樹印

【摘要】抑郁癥是一種與情緒有關(guān)的精神障礙性疾病，與急性冠脈綜合征關(guān)系十分密切，越來越多的研究表明，抑郁癥是影響急性冠脈綜合征患者生存預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。抑郁障礙對(duì)心血管事件的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后存在負(fù)性影響，其通過影響生活方式、血小板活性、內(nèi)皮功能等， 引起炎性反應(yīng)、自主神經(jīng)功能障礙，加重心功能不全等方面引起急性心肌缺血患者病殘、病死率增加。對(duì)于合并抑郁障礙的急性冠脈綜合征患者進(jìn)行臨床干預(yù)非常重要， 心理治療、藥物治療可能可以改善此類患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】急性冠脈綜合征；抑郁癥；機(jī)制；診療

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.26..03

心血管疾病是世界上的頭號(hào)死因，研究表明，抑郁癥在患有急性冠脈綜合征（ACS）或其他主要心血管事件的患者中是常見的[1]。心血管疾病可以引起或加重抑郁，同時(shí)抑郁可以影響心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后[2]?，F(xiàn)就近年來抑郁癥和急性冠脈綜合征發(fā)病兩者之間的相互關(guān)系、發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 急性冠脈綜合征及抑郁的定義及診斷

急性冠脈綜合征（ACS）是心血管疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)，占所有冠心病患者的50%，造成許多患者生活質(zhì)量的減低及壽命的縮短[3]。其發(fā)病主要是由于心肌的急性嚴(yán)重缺血甚至壞死導(dǎo)致的一系列疾病組成，包括ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛以及心源性猝死[4]?；加泄谛牟〉幕颊咦罱K發(fā)生ACS的風(fēng)險(xiǎn)因素包括性別、年齡、家族史以及可變的危險(xiǎn)因素如高血壓，高脂血癥，糖尿病，久坐的生活方式和吸煙[5]，除了這些危險(xiǎn)因素外，心理因素，特別是抑郁在心臟病進(jìn)展中發(fā)揮重要

作用[6]。

根據(jù)國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10），抑郁癥的是一種持續(xù)兩周或更長(zhǎng)時(shí)間的情緒低落、快感缺乏并伴有顯著的睡眠障礙、疲勞、活動(dòng)能力減退、思維及認(rèn)識(shí)功能遲緩為主要特征的精神疾病[7]。目前世界上診斷抑郁的主要采用以下三種量表：抑郁自評(píng)量表（SDS）、漢密爾頓抑郁分級(jí)量表（HAMD）、貝克抑郁自評(píng)問卷（BDI）。

2 抑郁癥和急性冠脈綜合征之間的聯(lián)系

大量研究表明，冠心病常伴有抑郁障礙，同時(shí)抑郁障礙又影響冠心病患者的治療及預(yù)后，二者互相影響，互為因果。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，約40%的冠心病患者伴發(fā)抑郁癥；而重度抑郁的發(fā)生率可高達(dá)10%以上，其中大部分是急性冠脈綜合征患者。抑郁障礙是急性冠脈事件強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子[8]。Meijer等研究證實(shí)抑郁障礙能夠明顯增加冠心病患者死亡率及MACE的發(fā)生率[9]。抑郁在冠心病的預(yù)后中起著負(fù)面影響的作用。Whooley等研究發(fā)現(xiàn)在校正年齡因素之后，冠心病伴抑郁患者心血管事件的年發(fā)生率為10%，而不伴抑郁者心血管事件的年發(fā)生率為6.7%。楊瑞豐等研究發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征伴抑郁患者心血管事件的發(fā)生率高于不伴抑郁者，且抑郁是心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心室顫動(dòng)、心臟性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。

3 抑郁與心肌缺血的潛在機(jī)制

3.1 血小板活性及血栓形成

血栓的形成和抗血栓兩者關(guān)系失衡促使了ACS的發(fā)生。血小板活性的增加激活血小板粘附聚集形成血栓堵塞冠脈血管，是心血管事件發(fā)展的重要環(huán)節(jié)[11]。DANESH[12]等的前瞻性研究及Mate分析顯示，CRP、IL-6可能與冠心病的發(fā)展有關(guān)。SADHART[13]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ACS同時(shí)伴有抑郁癥的病人血漿中血小板第四因子（PF4）、β-血小板蛋白（β-TG）、血栓素水平較對(duì)照組增高。在抑郁狀態(tài)下，血小板活性增強(qiáng)。抑郁導(dǎo)致患者的血小板功能激活、血液黏稠度增加，導(dǎo)致血小板活性異常，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成，增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，是冠心病合并抑郁患者預(yù)后差的重要機(jī)制。

3.2 炎癥

研究表明急性冠脈綜合征患者炎性標(biāo)志物水平如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）以及可溶性細(xì)胞間黏附因子-1（ICAM-1）水平顯著高于穩(wěn)定性心絞痛患者[14]。炎性因子在動(dòng)脈粥樣斑塊形成、破裂過程中的作用已被證實(shí)。抑郁患者較非抑郁患者相比，CRP、IL- 1、ICAM-1、IL-6等炎性細(xì)胞因子明顯升高[15-16]。CRP升高可以預(yù)測(cè)ACS患者心血管事件的發(fā)生，研究發(fā)現(xiàn)血漿C-反應(yīng)蛋白水平與冠脈病變數(shù)相關(guān)，并且是預(yù)測(cè)臨床不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[17]。Vaccarino等研究發(fā)現(xiàn)抑郁可以使心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，排除炎性因子影響之后，抑郁患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)率顯著降低[18]。

3.3 心率變異性

心率變異性（HRV）是評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)功能的一種常用方法。是反映交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)功能的敏感指標(biāo)，是心血管疾病病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。心率變異性降低提示交感神經(jīng)過度興奮和副交感神經(jīng)活性降低。研究表明ACS患者心血管事件發(fā)生可能與心率變異性降低引起心率失常風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。如對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者不進(jìn)行任何治療，患者HRV明顯降低，導(dǎo)致惡性心律失常與心源性猝死的比率顯著增加。抑郁狀態(tài)下，抑郁患者交感神經(jīng)興奮，心率變異性水平下降，且HRV下降程度與抑郁嚴(yán)重程度成正相關(guān)[19]。

3.4 兒茶酚胺的升高

研究發(fā)現(xiàn)，在抑郁伴冠心病的患者中，交感腎上腺系統(tǒng)功能亢進(jìn)致ACS的發(fā)生是基于兒茶酚胺對(duì)心功能的影響。抑郁狀態(tài)下下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)異常，刺激交感腎上腺系統(tǒng)激活，使血液中的兒茶酚胺含量增加，導(dǎo)致不良心血管事件的發(fā)生[20]。另外，循環(huán)中的兒茶酚胺增加，引起心臟功能的改變，導(dǎo)致心肌耗的氧量增加，增加了惡性心律失常以及心源性猝死的機(jī)率。

3.5 內(nèi)皮功能障礙

不良情緒刺激可影響血管內(nèi)皮功能的表達(dá)，內(nèi)皮功能障礙對(duì)心血管疾病健康有很大影響。研究表明，內(nèi)皮功能障礙是心血管疾病死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，抑郁狀態(tài)下，血管內(nèi)皮功能下降，升高心血管不良事件的危險(xiǎn)[21]。內(nèi)皮功能障礙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮釋放舒張血管物質(zhì)的能力下降、促進(jìn)感染、血小板聚集、冠脈收縮、細(xì)胞間粘附作用，此外由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管壁的通透性增加，內(nèi)皮松弛因子的產(chǎn)生和釋放障礙，一些形成冠脈粥樣硬化的大分子物質(zhì)不能順利被內(nèi)皮細(xì)胞清除，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。endprint

3.6 其他

有學(xué)者認(rèn)為代謝綜合征也是介導(dǎo)抑郁與冠心病的中間機(jī)制[22]。已有研究發(fā)現(xiàn)了抑郁和代謝綜合征的關(guān)系[23]。目前研究發(fā)現(xiàn)，抑郁患者的某些社會(huì)心理及個(gè)人行為因素與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，包括不良飲食習(xí)慣、 不健康的行為方式、缺乏運(yùn)動(dòng)、性格、對(duì)治療依從性差等。

4 急性冠脈綜合征伴發(fā)抑郁的治療干預(yù)

心血管疾病合并抑郁癥狀在臨床上是非常常見，對(duì)急性冠脈綜合征伴抑郁患者進(jìn)行有效的、系統(tǒng)的治療能明顯提高患者生存質(zhì)量。目前臨床上主要的治療方法包括以下幾種：

4.1 藥物治療

目前抑郁患者的治療主要有傳統(tǒng)的三環(huán)類藥物、新型的抗抑郁藥物如選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）等[24]。傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥具有較好的抗抑郁藥物，但因其不良反應(yīng)及心臟毒性作用限制了其臨床應(yīng)用。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是世界精神病協(xié)會(huì)推薦的一線藥物。研究表明選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑不增加患者死亡率及MACE的發(fā)生率比三環(huán)類等其它抗抑郁藥更安全有效。亦有研究表明SSRIs可以通過抑制血小板和內(nèi)皮細(xì)胞激活，延長(zhǎng)出血時(shí)間等機(jī)制改善患者預(yù)后。Taylor等對(duì)服用SSRIs的抑郁患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用藥物治療可顯著降低患者死亡及再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。心血管疾病伴抑郁的患者的藥物治療不僅要評(píng)估抗抑郁藥物對(duì)心血管安全性，同時(shí)還要注意抗抑郁藥和心血管疾病治療藥物的相互作用。因此，應(yīng)慎重選擇抗抑郁藥物，避免藥物配伍禁忌及患者具體情況，以免引起或加重冠心病病情和引起藥物的不良反應(yīng)。

4.2 心理干預(yù)

心理干預(yù)治療是利用心理學(xué)的手段和技巧，減輕患者的心理壓力，從而改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。實(shí)踐證明在內(nèi)科常規(guī)治療的同時(shí)支持性心理治療能有效地穩(wěn)定病人情緒，改善軀體癥狀，縮短住院時(shí)間。Cowan研究發(fā)現(xiàn)，通過心理干預(yù)可以有效緩解心肌梗塞后抑郁患者的情緒，改善患者的情緒，提高冠心病的近期治療效果。

4.3 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)既能改善患者抑郁癥狀，又能有效控制冠心病危險(xiǎn)因素。Blumenthal研究表明運(yùn)動(dòng)療法能夠有效減輕抑郁癥狀，同時(shí)能夠改善冠心病患者的軀體癥狀，提高患者的活動(dòng)耐量和生存質(zhì)量[25]。適度鍛煉有利于血壓、血脂等危險(xiǎn)因素的控制，改善抑郁癥狀，減少心血管事件的發(fā)生。

5 結(jié) 論

急性心肌缺血患者的抑郁是非常普遍的，并且與不良心血管結(jié)果獨(dú)立相關(guān)，對(duì)于未來的研究，重要的是要更多地了解抑郁癥對(duì)心臟結(jié)果的影響，對(duì)冠心病患者進(jìn)行早期和積極治療抑郁癥是非常關(guān)鍵的。目前冠心病后抑郁的機(jī)制尚不明確，缺乏多中心、大樣本研究，治療上尚未形成完整安全有效的治療方案，未來需更深入的研究，以期明確診斷治療，改善患者預(yù)后。

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本文編輯：劉欣悅endprint