人工骨與耳后筋膜在Nagata法耳廓再造顱耳角成形術(shù)中的應(yīng)用

鄭勝武　黃雄梅　莊兢等

[摘要]目的：探討人工骨與耳后筋膜在先天性小耳畸形Nagata法耳廓再造顱耳角成形術(shù)中的應(yīng)用及臨床效果。方法：2010年6月至2015年6月，筆者科室對42例先天性小耳畸形患者進(jìn)行全耳廓再造。按照Nagata法完成一期耳廓再造手術(shù)，即切取對側(cè)的6、7、8肋軟骨進(jìn)行耳支架成形并移植。一期術(shù)后6個月行二期顱耳角成形術(shù)，在再造耳廓耳輪外5mm切開達(dá)耳后筋膜淺層，向耳甲腔方向分離并掀起耳支架；以弧形人工骨支架支撐于再造耳廓支架后方，使再造耳的顱耳角角度與健側(cè)耳相同，雙側(cè)小耳畸形者顱耳角達(dá)30°～45°；分離耳后筋膜包裹再造耳支架及人工骨支架，切取薄中厚頭皮皮片移植于耳后筋膜表面，堆包加壓固定。結(jié)果：二期術(shù)后，4例患者皮片表面起水皰，抽取皰液，經(jīng)換藥處理后愈合良好；1例患者耳后筋膜瓣近耳輪部分壞死，耳支架外露，應(yīng)用顳淺筋膜瓣覆蓋及皮片移植修復(fù)。本組患者術(shù)后隨訪6～24個月，平均15個月，39例患者術(shù)后顱耳角形態(tài)滿意；3例患者術(shù)后顱耳角皮片及瘢痕攣縮較明顯，影響顱耳角角度及形態(tài)。結(jié)論：應(yīng)用人工骨與耳后筋膜進(jìn)行顱耳角成形術(shù)可呈現(xiàn)滿意的顱耳角結(jié)構(gòu)，且可以避免切取過多的肋軟骨對胸廓造成損傷。

[關(guān)鍵詞]先天性小耳畸形；耳廓再造術(shù)；顱耳角成形術(shù)；人工骨；耳后筋膜瓣

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）08-0031-04

先天性小耳畸形在我國發(fā)病率為1/1931，在顱頜面畸形中的發(fā)病率僅次于唇腭裂，患者的絕對數(shù)比較多，文獻(xiàn)報道的耳廓再造的方法也多種多樣。其中Nagata法耳廓再造術(shù)由于操作程序相對容易標(biāo)準(zhǔn)化，手術(shù)效果可控性和可重復(fù)性較高，為越來越多的醫(yī)生所接受，并進(jìn)行了不同的改進(jìn)。2010年6月至2015年6月，筆者科室對42例先天性小耳畸形患者進(jìn)行Nagata法全耳廓再造。在二期顱耳角成形術(shù)中，為了維持術(shù)后顱耳角的穩(wěn)定性和減少胸廓損傷，應(yīng)用人工骨（醫(yī)用樹脂和羥基磷灰石復(fù)合人工骨）替代肋軟骨作為耳后支撐材料，分離耳后筋膜包裹再造耳支架及人工骨支架，切取薄中厚頭皮皮片移植于耳后筋膜表面，獲得較好的術(shù)后效果?，F(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料：本組共42例，男30例，女12例；年齡6～28歲，平均12歲；單側(cè)40例，雙側(cè)2例；右耳29例，左耳15例；耳垂型29例，耳甲腔型11例，小耳甲腔型4例。所有患者均為先天性小耳畸形患者，乳突區(qū)皮膚正常，無外傷或其他手術(shù)遺留瘢痕。

1.2手術(shù)方法

1.2.1一期手術(shù)：參照Nagata法耳廓再造術(shù)，根據(jù)小耳畸形的不同類型設(shè)計相應(yīng)切口，制備乳突區(qū)及殘耳皮瓣，并去除多余的殘耳軟骨，取自體對側(cè)6、7、8肋軟骨雕刻三維立體耳廓支架，埋植于患側(cè)制備好的皮瓣下，耳甲腔和耳舟分別留置負(fù)壓引流管一根，縫合切口后負(fù)壓吸引塑形。

1.2.2二期手術(shù)：一期術(shù)后6個月行二期顱耳角成形術(shù)。

1.2.2.1切取薄中厚頭皮皮片：用電動取皮刀切取皮片，皮片厚度設(shè)置為0.3mm，切取部位為再造耳上方較為平坦的顳頂枕部頭皮，根據(jù)再造耳情況評估頭皮切取面積8～9cm×3.5～4.5cm。1：10萬腎上腺素鹽水真皮下注射，供皮區(qū)內(nèi)的凹陷部分給予帽狀筋膜下足量注射腎上腺素鹽水，使供皮區(qū)整體平坦以利于取皮操作。皮片切取后供區(qū)暫時給予腎上腺素鹽水濕紗布壓迫止血，手術(shù)結(jié)束時給予堆包包扎壓迫止血。

1.2.2.2掀起再造耳：沿再造耳的耳輪外緣外側(cè)0.5cm設(shè)計切口，上起耳輪腳41/3處，下至耳垂后方。沿設(shè)計線切開皮膚及皮下達(dá)耳后筋膜淺層，在耳后筋膜淺層向前方耳甲腔方向分離再造耳廓支架。分離達(dá)耳甲腔外側(cè)對應(yīng)位置，使掀起的耳廓支架能達(dá)到與健側(cè)耳相同的顱耳角角度，雙側(cè)小耳畸形者顱耳角達(dá)30°～45°。

1.2.2.3制作耳后筋膜瓣：沿切口向后方，在枕顳部頭皮下耳后筋膜淺層分離，注意保留頭皮下脂肪層以確保不損傷毛囊而引起脫發(fā)。耳后筋膜分離范圍：上方略超過耳廓上極，下方達(dá)耳垂水平，寬度自耳輪外緣算起約2.0～3.5cm，以翻轉(zhuǎn)后的筋膜瓣能夠無張力的緊貼覆蓋耳后支撐支架及再造耳廓支架為標(biāo)準(zhǔn)，筋膜瓣上下極較中部略窄。分離至覆蓋需要的寬度，沿筋膜外緣切開至筋膜下層，向前方剝離筋膜瓣達(dá)耳后支撐支架的下方外緣。

1.2.2.4顱耳角成形：以人工骨支架作為顱耳角的支撐材料，根據(jù)顱耳角的大小選擇不同規(guī)格的人工骨支架，本組選用的支架長2.6cm，寬0.4cm，高1.1～1.3cm（圖1）。將人工骨支架支撐于再造耳廓軟骨支架的深面，調(diào)整人工骨支架位置以使再造耳的位置、角度、軸向盡可能接近健側(cè)。在人工骨支架固定孔相應(yīng)位置的耳甲后壁做兩個長約3mm的皮膚切口達(dá)耳廓支架軟骨表面，以直徑0.2mm帶雙針的鋼絲（Medicon公司）經(jīng)切口穿過軟骨支架后，再穿過人工骨支架的固定孔，將支撐支架與耳廓軟骨支架及耳甲區(qū)軟組織貼緊，擰緊細(xì)鋼絲固定支架。將已經(jīng)制備好的耳后筋膜瓣翻轉(zhuǎn)，緊貼覆蓋在耳后支撐支架及再造耳廓支架上，用5-0薇喬線與再造耳耳輪邊緣的皮下組織間斷縫合。將分離的頭皮瓣適當(dāng)向前推進(jìn)，必要時可以在中部切除一塊三角形的多余頭皮，以4-0薇喬線縫合固定于耳后筋膜深層，從而減少植皮區(qū)域。將薄中厚頭皮皮片覆蓋于耳后筋膜及乳突區(qū)創(chuàng)面，5-0快薇喬間斷縫合固定。植皮區(qū)凡士林油紗布覆蓋，濕紗卷適當(dāng)加壓堆包包扎固定，術(shù)后8d拆除術(shù)區(qū)敷料及縫線。

2結(jié)果

本組42例患者，一期術(shù)后均恢復(fù)良好，無感染、無皮瓣壞死及支架外露，再造耳廓輪廓清晰，形態(tài)自然，無明顯瘢痕增生。二期術(shù)后，4例患者皮片表面起水皰，抽取皰液，經(jīng)換藥處理后愈合良好；1例患者耳后筋膜瓣近耳輪部分壞死，耳支架外露，采用顳淺筋膜瓣覆蓋及皮片移植修復(fù)；其余37例患者耳后筋膜瓣及植皮均成活良好。術(shù)后隨訪6～24個月，平均15個月，39例患者術(shù)后顱耳角形態(tài)滿意；3例患者術(shù)后顱耳角皮片及瘢痕攣縮較明顯，影響了顱耳角角度及形態(tài)。endprint

3典型病例

某患兒，男，9歲，先天性右側(cè)小耳畸形，耳甲腔型，參照Nagata法耳廓再造術(shù)行一期耳廓再造，術(shù)后恢復(fù)良好。一期術(shù)后6個月行二期顱耳角成形術(shù)，以弧形人工骨支架支撐于再造耳廓支架后方，分離耳后筋膜包裹再造耳支架及人工骨支架，切取薄中厚頭皮皮片移植于耳后筋膜表面。術(shù)后恢復(fù)良好，再造耳廓形態(tài)滿意。見圖2～3。

4討論

先天性小耳畸形的耳廓再造術(shù)對整形外科醫(yī)生是一項(xiàng)有挑戰(zhàn)性的工作，日本的Nagata于1991年始在美國PRS上系統(tǒng)地介紹了他的耳廓再造方法。此后經(jīng)過Nagata本人和其他多位醫(yī)生的不斷改進(jìn)和完善，Nagata法耳廓再造術(shù)已經(jīng)成為先天性小耳畸形治療的標(biāo)準(zhǔn)方法之一。用Nagata法進(jìn)行耳廓再造，手術(shù)分為二期進(jìn)行，各位學(xué)者在二期顱耳角成形術(shù)中進(jìn)行了較多的改進(jìn)，差別主要集中在三個方面：耳后支撐支架材料、覆蓋耳支架的筋膜瓣、皮片的種類和來源。

Nagata報道應(yīng)用肋軟骨作為耳后支撐支架材料，取得了滿意的手術(shù)效果。但肋軟骨本身有一定的彈性，形成滿意的顱耳角形態(tài)需要較多的肋軟骨作為支撐。過多的切取肋軟骨會加大對胸廓的損傷，從而導(dǎo)致胸廓畸形發(fā)生率的增高。另，肋軟骨在瘢痕攣縮的應(yīng)力刺激下可能會部分吸收，導(dǎo)致術(shù)后顱耳角變小。應(yīng)用人工材料作為支撐支架便成為了研究的新方向。Tai等應(yīng)用羥基磷灰石磷酸三鈣復(fù)合生物陶瓷，Zhang等應(yīng)用羥基磷灰石樹脂復(fù)合材料作為支撐支架均獲得外形滿意的顱耳角。本組42例患者應(yīng)用人工骨支架作為顱耳角的支撐材料，獲得了滿意的顱耳角形態(tài)。人工骨支架具有如下優(yōu)點(diǎn)：①減少肋軟骨的切取量，從而減輕對胸廓的損傷，降低胸廓畸形的發(fā)生率；②不需要一期手術(shù)的軟骨埋置和二期手術(shù)的軟骨取出，簡化了手術(shù)流程；③組織相容性好，很少有異物反應(yīng)，本組術(shù)后隨訪未出現(xiàn)支架排異、外露情況；④理化性質(zhì)穩(wěn)定，未出現(xiàn)材料吸收、變形等情況，可以更好地抵抗瘢痕及皮片收縮的應(yīng)力，保持顱耳角的穩(wěn)定性。為了避免耳后支撐支架移動、傾倒，本組病例均應(yīng)用0.2mm的鋼絲固定，鋼絲貫穿再造耳廓軟骨支架后，從人工骨的固定孔穿出，擰緊鋼絲后兩者緊密結(jié)合成一體（圖2B），不會出現(xiàn)滑脫，維持了顱耳角的穩(wěn)定性。

Nagata在顱耳角成形術(shù)中，使用患側(cè)顳淺筋膜瓣包被耳后支撐支架和耳廓支架，取得滿意的效果。此后，F(xiàn)ermin、Chen和王美水等也報道了使用顳淺筋膜包裹支架取得了較好的療效。而Brent、Tai、Cho及Zhangt報道了使用耳后筋膜瓣翻轉(zhuǎn)包被支架，獲得滿意的術(shù)后效果。晉培紅等對顳淺筋膜瓣和耳后筋膜瓣在顱耳角成形術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行了對比研究，耳后筋膜的修復(fù)效果優(yōu)于顳淺筋膜。本組42例患者均應(yīng)用耳后筋膜瓣包被支架，主要是基于以下考慮：①耳后筋膜瓣的切取不需要增加顳部的切口，避免了顳部切口瘢痕和脫發(fā)等并發(fā)癥；②耳后筋膜的解剖及翻轉(zhuǎn)操作相對簡單，可以縮短手術(shù)及患者麻醉時間；③耳廓再造術(shù)后如果出現(xiàn)較大范圍的支架外露并發(fā)癥，處理起來往往比較棘手，保留顳淺筋膜作為修復(fù)支架外露并發(fā)癥的組織意義重大。本組病例有1例支架外露的并發(fā)癥，應(yīng)用顳淺筋膜瓣修復(fù)，取得滿意的效果。隨訪6～24個月，平均15個月，39例患者術(shù)后顱耳角形態(tài)滿意，3例患者術(shù)后顱耳角皮片及瘢痕攣縮較明顯，影響顱耳角形態(tài)?？赡茉蚴嵌蠼钅ぐ攴蛛x的寬度不夠，翻轉(zhuǎn)覆蓋支架時沒有緊貼支架，兩者間有腔隙導(dǎo)致后期愈合存在張力，筋膜及皮片攣縮，顱耳角變小。筆者經(jīng)驗(yàn)是耳后筋膜瓣要足夠?qū)?，寬度自耳輪外緣算起約2.0～3.5cm，以翻轉(zhuǎn)后的筋膜瓣能夠無張力的緊貼覆蓋耳后支撐支架及再造耳廓支架為標(biāo)準(zhǔn)。

筋膜瓣表面及乳突區(qū)創(chuàng)面需要植皮進(jìn)行修復(fù)，可以進(jìn)行全厚皮片或斷層皮片移植，缺點(diǎn)是供皮區(qū)都會遺留瘢痕。Chen和王美水先后報道了徒手切取頭皮刃厚皮片移植，均獲得了良好的顱耳角形態(tài)，并且供皮區(qū)不遺留明顯瘢痕，不影響頭發(fā)生長。本組病例應(yīng)用電動取皮刀切取0.3mm的薄中厚頭皮皮片進(jìn)行移植，獲得了良好的手術(shù)效果。斷層皮片移植后會出現(xiàn)不同程度的皮片收縮，理論上越薄的皮片收縮的越厲害，在不引起供區(qū)瘢痕和脫發(fā)的前提下切取更厚的頭皮皮片移植會有更好的手術(shù)效果。相比之前的報道刃厚皮片移植，切取0.3mm的薄中厚頭皮皮片移植，術(shù)后隨訪供皮區(qū)頭發(fā)生長正常，未出現(xiàn)瘢痕增生。相比徒手取皮，筆者認(rèn)為應(yīng)用電動取皮刀能夠更加精準(zhǔn)地控制皮片切取的厚度和均一性，縮短手術(shù)時間。

綜上，應(yīng)用人工骨與耳后筋膜瓣，結(jié)合薄中厚頭皮皮片移植進(jìn)行顱耳角成形術(shù)可較好地呈現(xiàn)滿意的顱耳角結(jié)構(gòu)，避免切取過多的肋軟骨對胸廓造成損傷，避免供皮區(qū)遺留明顯瘢痕，整體效果滿意，值得推廣。endprint