肉毒毒素注射在皮膚美容中應(yīng)用的專家共識

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肉毒毒素注射治療一直是近年來最受歡迎的微創(chuàng)皮膚美容手段，這與其確切的療效和安全性不無關(guān)系。越來越多的皮膚科醫(yī)生對這種治療感興趣，希望能夠系統(tǒng)學(xué)習(xí)注射手法以便更好地為患者服務(wù)。因此，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會注射美容亞專業(yè)委員會的專家一起撰寫了這篇共識，將肉毒毒素注射在皮膚美容應(yīng)用中的主要知識點(diǎn)和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生的注射手法分享出來。

1肉毒毒素的作用機(jī)制

肉毒毒素是一類由肉毒桿菌產(chǎn)生的外毒素，一共有七型。除C2屬細(xì)胞毒素外，其他都是神經(jīng)毒素。其中A型毒力最強(qiáng)，因此，市面上應(yīng)用最多的肉毒毒素基本上都是A型肉毒。A型肉毒桿菌毒素屬于Zn依賴的蛋白水解酶家族，結(jié)構(gòu)上包括一條100kD的重鏈和一條50kD的輕鏈；其中重鏈可以特異性地與神經(jīng)細(xì)胞胞膜結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞；輕鏈可以特異性地水解突觸前膜上的SNAP-25蛋白（突觸體相關(guān)蛋白25），從而影響參與細(xì)胞內(nèi)吞、胞吐功能的SNARE（soluble NSF-attachment protein receptor）蛋白的活性，導(dǎo)致含乙酰膽堿的小泡不能結(jié)合到突觸前膜的胞漿膜，從而不能釋放，受累的神經(jīng)沖動就不能刺激所支配肌肉收縮。但是肉毒毒素的這種作用是暫時(shí)的、可逆的，隨著其在神經(jīng)末梢內(nèi)逐漸降解、失活，乙酰膽堿釋放缺失導(dǎo)致新軸突發(fā)芽再生，原來的神經(jīng)肌肉接頭重新恢復(fù)活性，肉毒毒素的作用就消失了。

2常見肉毒毒素產(chǎn)品介紹

目前國際上常用的A型肉毒毒素主要有：保妥適（Botox，美國Allergan公司生產(chǎn)）、衡力肉毒毒素（我國蘭州生物制品研究所生產(chǎn)），Dysport（英國Ipsen公司生產(chǎn)），Xeomin（德國Mertz公司生產(chǎn)），Neuronox（韓國Medytox公司生產(chǎn)），以下統(tǒng)稱肉毒毒素。目前只有保妥適和衡力被批準(zhǔn)在國內(nèi)上市。上述五種A型肉毒毒素產(chǎn)品的具體特性見表1。除了Xeomin以外，其它的4種都是與其它的賦形劑蛋白結(jié)合形成的復(fù)合物結(jié)構(gòu)，Xeomin是目前唯一不含有結(jié)合蛋白的產(chǎn)品，而且是唯一一個(gè)室溫保存的產(chǎn)品。肉毒毒素的賦形劑蛋白主要作用是可以增強(qiáng)其穩(wěn)定性，保護(hù)毒素；但也可以誘導(dǎo)機(jī)體的免疫反應(yīng)，致使部分患者出現(xiàn)中和抗體。

這5種產(chǎn)品雖然同屬于A型肉毒毒素，但由于每種產(chǎn)品的功效和彌散情況不同，故不可認(rèn)為計(jì)量單位標(biāo)識相同的肉毒毒素產(chǎn)品之間是等效的，也不建議進(jìn)行不同肉毒毒素之間簡單地劑量單位換算，而是根據(jù)說明書和各個(gè)產(chǎn)品的特點(diǎn)及推薦劑量制定合理的注射方案。

3肉毒毒素與面部肌肉解剖

肉毒毒素注射在皮膚科應(yīng)用最多的是除皺和誘導(dǎo)肌肉的廢用性萎縮，因此掌握肌肉的解剖對于提高肉毒毒素治療的效果至關(guān)重要。表2總結(jié)了面部常用的肌肉和參與形成的皺紋。

4肉毒毒素注射前準(zhǔn)備工作

4.1術(shù)前評估：詳細(xì)詢問病史、用藥史、過敏史，既往整形手術(shù)史、微創(chuàng)注射史，對美容治療的效果、副反應(yīng)及滿意度、評估其求美期望值的合理性。以及詳細(xì)的皮膚科檢查，尤其關(guān)注注射區(qū)已經(jīng)存在的不對稱或皮膚是否有感染或炎癥跡象。

4.2了解患者的職業(yè)有無面部表情特殊要求、文化程度、家庭婚姻情況。

4.3術(shù)前圖像采集制度，拍攝治療區(qū)域肌肉收縮狀態(tài)和靜止?fàn)顟B(tài)的照片存檔。術(shù)后2～4周隨訪再次拍照對比，觀察療效及不良反應(yīng)。

4.4治療前簽署知情同意書。

4.5注射前1周停止服用阿司匹林、維生素E、非甾體類抗炎藥及某些中草藥如月見草、銀杏、大蒜、白菊、人參等。

4.6避開女性月經(jīng)期進(jìn)行注射。

5肉毒毒素注射的禁忌證

具體包括：①懷孕或哺乳期婦女；②在治療區(qū)域有活動性感染（如：單純皰疹、痤瘡和丹毒等）；③肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩體質(zhì)；④凝血異常（如：血小板低下癥，正在使用抗凝血?jiǎng)?；⑤治療區(qū)有活動性皮膚病，如銀屑病或濕疹等；⑥已知對肉毒毒素或復(fù)合蛋白成分敏感或過敏（包括A型肉毒桿菌素、人血白蛋白、明膠蛋白、乳糖、氯化鈉或丁二酸鈉）；⑦治療區(qū)域已經(jīng)存在動作無力（如：因小兒麻痹、貝爾氏麻痹）或治療區(qū)域的肌肉已經(jīng)無法主動收縮；⑧患有神經(jīng)肌肉疾病，包括不只限于肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化、重癥肌無力、藍(lán)伯伊頓肌無力癥、肌肉病變等；⑨正在接受會抑制神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)或影響毒素效果的藥物治療如氨基糖甙類藥物、青霉胺、奎寧和鈣離子拮抗劑等；⑩嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病患者；⑩需要靠面部表情謀生的人如演員、歌手等；⑥精神不穩(wěn)定或有不現(xiàn)實(shí)目標(biāo)的人。

6肉毒毒素的推薦注射方法

6.1面頸部除皺

6.1.1皺眉紋注射：注射前需要讓患者做皺眉的動作，觀察肌肉的走行、體積和力量以及皺紋的形態(tài)；確定皺眉肌止點(diǎn)與皮膚連接的位置；觀察降眉間肌的參與程度，只有皺眉時(shí)伴有明顯的眉頭下降或鼻根部水平橫紋者需要注射降眉間肌。降眉間肌注射1個(gè)點(diǎn)，位置相對表淺，注意不要注射位置過深。注射位置距離眼眶骨性邊緣1cm以上。每側(cè)皺眉肌注射1～2個(gè)點(diǎn)，內(nèi)側(cè)點(diǎn)相對深，垂直入針在骨膜上，額肌深側(cè)注射，外側(cè)點(diǎn)（止點(diǎn)）注射淺，皮下即可，斜行45°入針，針尖向外上方，遠(yuǎn)離眼眶。有研究表明中國人的皺眉肌相對呈短方型，不像歐美人的那么長，因此重點(diǎn)注射靠近眉頭位置的內(nèi)側(cè)點(diǎn)，對于有需要者再增加外側(cè)的注射點(diǎn)。注射劑量也比歐美推薦劑量低，每點(diǎn)2～4U。

6.1.2抬頭紋注射：注射前要觀察眼瞼和眉毛的位置，如果患者的眉毛過低，上瞼脂肪較厚或上瞼下垂，這類患者注射后出現(xiàn)眼瞼沉重和抬眉困難的概率較高。注射位置距離眶的骨性邊緣2cm以上，一般注射一排6～8個(gè)點(diǎn)，可以根據(jù)需要在其上方1～1.5cm再注射一排，注射點(diǎn)穿插排列。斜行入針，皮下注射。劑量和性別肌肉的力量關(guān)系很大，每點(diǎn)可為0.5～2U，男性高于女性，肌肉力量強(qiáng)者需要提高劑量。有研究顯示韓國人和歐美人相比額肌的寬度更大，提示亞洲人注射額肌時(shí)需要對靠近發(fā)際的外1/3加以注意，避免出現(xiàn)眉外1/3的過度上揚(yáng)。由于文獻(xiàn)報(bào)道歐美人的額肌力量和活動度明顯高于日本人，提示亞洲人注射額肌時(shí)需要的劑量也比歐美推薦劑量低。endprint

6.1.3魚尾紋注射：注射前需要綜合評估眶下皺紋及眼周皮膚松弛和眼袋的情況，如果伴有眶下紋，最好聯(lián)合治療；但需要與患者溝通采用肉毒毒素治療眶下紋年輕人效果好，對于已經(jīng)有下瞼皮膚松弛或眼袋者要慎用，容易導(dǎo)致眼瞼下垂，眼袋加重，可以配合光電治療，適當(dāng)減少肉毒毒素的使用劑量。魚尾紋注射點(diǎn)在眼輪匝肌距眶緣lam的區(qū)域分3點(diǎn)注射，間隔1cm左右，每點(diǎn)2～4U；眶下紋注射點(diǎn)在眼輪匝肌的瞼部，不要低于眼瞼軟骨（tarsus），但是這個(gè)位置的注射會同時(shí)消除“臥蠶”，如果想保留適度，注射點(diǎn)應(yīng)該距離瞼緣更遠(yuǎn)一些。

6.1.4皺鼻紋或鼻背紋（兔線）是由于鼻肌收縮導(dǎo)致，在鼻背上出現(xiàn)縱向的皺紋，有時(shí)和眉間復(fù)合體的肌肉收縮也有關(guān)系，因此，建議在治療皺眉紋或魚尾紋時(shí)要對于鼻背紋進(jìn)行評估，對于同時(shí)存在鼻背紋的需要聯(lián)合治療。注射位置是兩側(cè)鼻肌處各1點(diǎn)，注射點(diǎn)盡量靠近中線，避免彌散到鼻翼上唇提肌，每點(diǎn)2～4U。

6.1.5口周皺紋注射：口周皺紋又稱為吸煙者紋，是嘴唇及口周放射狀皺紋，與口輪匝肌收縮有關(guān)。注射點(diǎn)分布和注射劑量需要左右嚴(yán)格對稱，注射點(diǎn)盡量接近唇紅緣，淺層注射，皮下即可。如果注射上唇，最好下唇一起治療。避開內(nèi)側(cè)降唇肌和口角，如果注射位置太靠近中線會導(dǎo)致丘比特弓變平，下唇突消失，尤其是當(dāng)嘴做“o”的動作時(shí)。距離口角至少1cm，因?yàn)榭诮怯?組肌肉終止在那里，注射位點(diǎn)太靠近會引起非目標(biāo)肌肉麻痹導(dǎo)致不良反應(yīng)。一般上唇4個(gè)點(diǎn)，下唇2個(gè)點(diǎn)。韓國的總劑量僅為0.8～1.2U，因?yàn)閬喼奕硕鄶?shù)嘴唇是向前突的，因此更容易出現(xiàn)肉毒毒素的不良反應(yīng)，故口周注射劑量應(yīng)該小。亞洲人的皮膚厚度比歐美人厚，相比較不容易出現(xiàn)口周皺紋。在減少總量的同時(shí)，可以考慮稀釋肉毒毒素，多點(diǎn)注射，分布的更均勻可以獲得更好的效果。唯一的不良反應(yīng)是用吸管喝水會費(fèi)力，但對說話的影響很少見。

6.1.6木偶紋注射：木偶紋是由于降口角肌收縮導(dǎo)致，表現(xiàn)為從口角斜行向下的皺褶。由于木偶紋給人悲傷的感覺，而且由于降口角肌牽拉導(dǎo)致口角下降非常影響美觀。僅注射頦孔下方的降口角肌的下1/3，淺表注射，遠(yuǎn)離中線位置，避免影響降下唇肌。常用的注射位點(diǎn)選擇鼻翼與口角延長線與下頜緣交點(diǎn)上方1cm，注射劑量每點(diǎn)2U。

6.1.7下頦紋注射：下頦紋是由于頦肌收縮導(dǎo)致下頦表面凹凸不平，呈橘皮樣外觀。由于下頦后縮或小頦者往往存在頦肌的過度緊張。放松頦肌可以部分減輕下頜過短的外觀，并且有利于填充劑的均勻分布，尤其是在做表情時(shí)。注射位置：在中線兩側(cè)5mm處各注射一點(diǎn)，盡量靠下在頦部突出的位置，避免影響降下唇肌。注射時(shí)針和皮膚垂直，注射盡可能深，每點(diǎn)2～4U。

6.1.8頸橫紋及頸部索條注射：頸闊肌收縮可以向下牽拉下半面部的皮膚，將口角向外下方牽拉。隨著皮膚老化、松弛會出現(xiàn)頸橫紋及頸部索條，后者是由于頸闊肌持續(xù)高張力，往往是為了代償頸部皮膚的松弛。肉毒毒素治療對于頸部縱行的條索效果較好，尤其是頸部皮膚彈性仍好，僅有少量的下頦下脂肪下垂者。但是單純的肉毒毒素注射不能完全解決頸橫紋，不能改善頸部皮膚松弛和脂肪堆積。對于縱向的頸部條索，最好在動態(tài)時(shí)標(biāo)記，每個(gè)注射點(diǎn)間隔2cm。用食指和拇指將條索捏起注射，每根條索注射3～4個(gè)點(diǎn)。對于靠近中線前面的條索最好真皮內(nèi)注射，避免影響深層的肌纖維，從而影響一些重要的功能。作為治療降口角肌的一種輔助治療可以沿著下頜緣的下方每側(cè)注射3～5個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)2U。

6.2肌肉體積縮?。ㄊ菽槨⑹菪⊥龋?/p>

6.2.1咬肌注射瘦臉：由于咬肌肥大會導(dǎo)致下面部變寬，下面部曲線變方，俗稱“國字”臉或“方形”臉，而我國人認(rèn)為美的臉型是橢圓形（鵝蛋臉）或瓜子臉，尤其是女性。注射前需要先評估“方形”臉的成因，肉毒毒素注射僅適合由于肌肉肥大引起的，而由于脂肪堆積、骨骼突出或皮膚過度松弛下垂導(dǎo)致的效果不好。注射范圍耳屏與口角連線下方1cm，下頜緣上方1cm，咬肌前后緣內(nèi)側(cè)各1cm的區(qū)域內(nèi)注射，每側(cè)3～5個(gè)點(diǎn)，注意分布均勻，每側(cè)15～40U。注射時(shí)囑其緊咬牙關(guān)，關(guān)鍵是注射咬肌的下半部分。注射要深，在肌肉內(nèi)，針頭與皮膚垂直。注射過于表淺或不均勻會導(dǎo)致局部肌纖維在咀嚼時(shí)異常突起。注射表淺還容易導(dǎo)致彌散到笑肌等肌肉，導(dǎo)致表情不自然。

6.2.2腓腸肌注射瘦腿：亞洲人的腓腸肌相對歐美人要肥大，而且小腿長度短，通過讓腓腸肌廢用性萎縮可以從視覺上讓小腿變細(xì)、變修長。主要是針對腓腸肌的中部和側(cè)面部分注射，可以將這兩部分各分3個(gè)點(diǎn)注射，平均每個(gè)點(diǎn)8～10U，每側(cè)50～60U。注射時(shí)垂直入針，肌肉內(nèi)注射。

7肉毒毒素注射的相關(guān)不良反應(yīng)及對策

A型肉毒毒素在美容適應(yīng)證中的使用劑量一般在100U以下，是十分安全的，常見的不良事件都是短暫、輕微及可逆的。但出于美容目的的考慮，輕度的不良事件仍會對患者造成較大的困擾，因此，熟知相關(guān)不良事件的發(fā)生機(jī)制、預(yù)防及處理措施，盡可能減少不良事件的發(fā)生是十分必要。

7.1注射本身相關(guān)癥狀：注射本身可出現(xiàn)紅斑、水腫、瘀斑、疼痛等不適。特別是眶周注射容易出現(xiàn)出血及瘀斑，注射前應(yīng)避免服用影響凝血的藥物，避開肉眼可見的血管。注射后壓迫及冰敷均可有效減少出血及瘀斑的產(chǎn)生，對于產(chǎn)生的瘀斑可通過彩妝遮蓋。注射后紅斑及水腫的發(fā)生少且輕微，注射后冰敷，避免受熱、飲酒、過度運(yùn)動、日曬等導(dǎo)致血管擴(kuò)張的情況可以加快癥狀消退。肉毒毒素注射的疼痛一般可以耐受，眶周注射疼痛相對明顯，選擇306或更細(xì)的針頭，注射4～5個(gè)點(diǎn)后更換針頭可避免針頭變鈍而導(dǎo)致的疼痛，注射時(shí)捏起皮膚可以減緩疼痛，必要時(shí)可提前使用麻醉軟膏局部封包30～60min以減少注射導(dǎo)致的不適感。

7.2過敏反應(yīng)及中和性抗體的產(chǎn)生：肉毒毒素作為一種異種蛋白，具有免疫源性，可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)，但現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明由肉毒毒素導(dǎo)致的過敏反應(yīng)是十分罕見的。目前報(bào)道有少數(shù)輕微皮疹和2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏性皮疹，并沒有出現(xiàn)過敏性休克的病例。這種反應(yīng)與肉毒毒素之間的關(guān)系并不確定。如果患者確實(shí)出現(xiàn)過敏反應(yīng)，按藥物過敏治療原則處理，避免再次注射肉毒毒素。endprint

大劑量、頻繁地使用肉毒毒素可能導(dǎo)致特異性中和抗體的產(chǎn)生，當(dāng)再次使用肉毒毒素時(shí)其療效可能降低甚至喪失。這種情況大部分出現(xiàn)在因治療目的高劑量使用肉毒毒素后，而在美容領(lǐng)域由于使用劑量小，非常罕見。單次治療使用最低有效劑量并且盡可能地延長治療間隔是防止產(chǎn)生中和抗體及保持肉毒毒素治療長期有效的關(guān)鍵。

7.3肉毒毒素局部彌散引起的不良事件：肉毒毒素如果稀釋過度、注射過量或者肌肉解剖不熟悉，導(dǎo)致肉毒毒素彌散至非靶向肌肉，引起非靶向肌肉麻痹會造成一系列并發(fā)癥的發(fā)生，如：上瞼下垂、眉下垂、復(fù)視、斜視等。此類并發(fā)癥一般癥狀輕微、可逆，可隨著肉毒毒素的藥理作用消退而消退。選擇合適的肉毒毒素稀釋濃度，熟悉面部肌肉解剖，做到精準(zhǔn)注射，注射后避免按摩、熱敷等可減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。對于已經(jīng)出現(xiàn)的非靶向肌肉麻痹，多數(shù)2～4周可以自行恢復(fù)。如上瞼下垂影響工作和生活可以點(diǎn)α腎上腺素激動劑眼藥水，通過刺激米肋氏肌，具有提瞼作用，可以改善上瞼下垂。

7.4系統(tǒng)性不良反應(yīng)：肉毒毒素注射后的系統(tǒng)性癥狀多見頭痛、發(fā)熱、全身不適、疲倦、乏力、鼻咽炎、感冒樣癥狀等。這一癥狀與肉毒毒素的關(guān)系并不確切，可能只與注射有關(guān)，而隨著患者接受注射次數(shù)的增加，頭痛的發(fā)生率也隨之下降；其它并不確定的系統(tǒng)反應(yīng)包括口干、眼睛發(fā)紅、調(diào)節(jié)紊亂、胃腸道癥狀等，常發(fā)生在1周以內(nèi)，持續(xù)時(shí)間約1周。

7.5肉毒毒素全身中毒：肉毒毒素全身中毒多是食物來源，正常情況下A型肉毒毒素在美容適應(yīng)證中的使用劑量十分安全，不足以引起全身中毒癥狀。但是近年來，來源不正規(guī)的肉毒毒素產(chǎn)品在市面上流通，無法確定毒素濃度及效價(jià)，注射后出現(xiàn)嚴(yán)重全身中毒反應(yīng)的報(bào)道屢見不鮮。癥狀一般出現(xiàn)在1～5d內(nèi)，少數(shù)潛伏期可長達(dá)1～2周。輕者頭暈、頭痛、乏力、視物模糊、眼瞼下垂，重者出現(xiàn)吞咽及發(fā)音困難、呼吸肌麻痹、尿潴留等嚴(yán)重的全身性不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致患者死亡?；颊咭坏┏霈F(xiàn)肉毒毒素中毒癥狀，明確肉毒毒素類型后盡早使用肉毒抗毒素是治療關(guān)鍵，持續(xù)使用直到癥狀改善后逐漸減量停藥。針對有吞咽困難或者呼吸困難的患者，還需做好營養(yǎng)及呼吸支持、避免嗆咳窒息、預(yù)防肺部感染等對癥支持治療。

8肉毒毒素注射與其它醫(yī)療美容手段的聯(lián)合治療

肉毒毒素注射在非手術(shù)美容治療中的地位是毋庸置疑的，但對于日益增加的美容需求來說仍有其局限性。肉毒毒素僅對動力性皺紋有效，而對皮膚彈性、質(zhì)地改變而產(chǎn)生的靜態(tài)性皺紋效果不理想。肉毒毒素能夠注射的部位也有一定的限制，例如：眼周進(jìn)行肉毒毒素注射后殘余的下瞼皺紋和眼袋加重等成為治療上的棘手問題。因此，聯(lián)合治療對于許多患者是非常必要的，各種治療方法可以揚(yáng)長避短協(xié)同發(fā)揮作用，更好地解決面部各個(gè)區(qū)域不同層次的問題。肉毒毒素與填充注射、各種光電療法結(jié)合治療，越來越受到人們的重視。對于較淺的細(xì)紋，光電治療可以刺激皮膚產(chǎn)生新膠原蛋白和重新排列，而肉毒毒素能使皮膚下方的肌肉張力降低，活動減少，能進(jìn)一步促進(jìn)新膠原的排列，并能減少瘢痕形成。因此，肉毒毒素可以增強(qiáng)及延長激光治療的效果，起到相得益彰的作用。

8.1肉毒毒素注射聯(lián)合光電治療：肉毒毒素注射聯(lián)合光電治療比單獨(dú)肉毒毒素注射療效增強(qiáng)，患者滿意度增高。有研究顯示面部肉毒毒素注射聯(lián)合IPL治療雀斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛孔和改善皮膚質(zhì)地均相較于IPL單獨(dú)應(yīng)用效果更好。肉毒毒素注射聯(lián)合鉺激光用于眶周皺紋治療，比單獨(dú)使用鉺激光效果明顯。

8.2聯(lián)合治療方法

8.2.1剝脫性激光聯(lián)合肉毒毒素注射：剝脫性激光光電治療如可以產(chǎn)生不同層次的燒灼傷，會形成創(chuàng)口和結(jié)痂。在之后的一段時(shí)間內(nèi)，組織會持續(xù)修復(fù)，新陳代謝率都是增快的。所以不建議在剝脫性激光光電設(shè)備，如：點(diǎn)陣射頻，CO₂點(diǎn)陣激光等治療后立即進(jìn)行肉毒毒素注射。建議剝脫類激光光電治療后2周再進(jìn)行肉毒毒素注射，或者肉毒毒素注射后2周～1個(gè)月再進(jìn)行剝脫類激光治療。

8.2.2非剝脫類激光聯(lián)合肉毒毒素注射：非剝脫類激光治療后皮膚一般不會破損，但是會有皮膚表面紅腫，灼熱，可以冷敷后再進(jìn)行肉毒毒素注射，這樣既可緩解灼熱感，又可減少注射后的瘀青、紅腫的副反應(yīng)。但是射頻、紅外緊膚這類不能冷敷的光電治療后，當(dāng)天最好不要注射肉毒毒素，應(yīng)間隔2周后再進(jìn)行肉毒毒素注射治療。

8.2.3肉毒毒素聯(lián)合填充物注射：肉毒毒素和透明質(zhì)酸聯(lián)合局部注射，可使真皮成纖維細(xì)胞數(shù)目增加，肉毒毒素還可以減少因肌肉活動對填充物的擠壓，避免其移位或外滲；由于肌肉運(yùn)動減少，填充物的吸收也減少，填充物維持時(shí)間更長。對于很深的靜態(tài)皺紋，聯(lián)合時(shí)用肉毒毒素和透明質(zhì)酸效果會更好。先注射肉毒毒素舒展動力性皺紋，之后間隔2周左右再注射透明質(zhì)酸，去除靜態(tài)皺紋。如果是下頦填充注射，肉毒毒素可以松解頦肌，減少頦部皺褶，透明質(zhì)酸注射可以豐下頦，注射肉毒毒素2周后注射填充透明質(zhì)酸，可減少透明質(zhì)酸用量并可延長透明質(zhì)酸持效時(shí)間。如果同一部位同天治療，建議以透明質(zhì)酸先治療，適度按摩塑形后再注射肉毒毒素，以避免按壓引起的肉毒毒素異常彌散影響治療效果。

總之，每種注射產(chǎn)品和微創(chuàng)美容技術(shù)都有其優(yōu)勢和缺陷，作為專業(yè)的醫(yī)師，經(jīng)常需要將注射美容技術(shù)常和光電項(xiàng)目聯(lián)合，以滿足患者更高的需求。在面部年輕化治療中，首先要尊重患者的意愿和要求，其次要充分了解各種治療手段之間的相互作用，權(quán)衡利弊，選擇合適的聯(lián)合方式和治療時(shí)機(jī)，方能取得事半功倍的效果。

參與共識撰寫專家：吳艷；陳向東；吳信峰；于波；畢鳴曄；方躍民；馮崢；富秋濤；李金茂；梁虹；林孟盈；劉斌；欒菁；沈征宇；孫秋寧；孫林潮；吳文育；許慶芳；嚴(yán)志；俞小虹；章偉；鄭罡；鄒菥；仲少敏；李恒進(jìn) （1北京大學(xué)第一醫(yī)院；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院；3中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院；4北京大學(xué)深圳醫(yī)院；5無錫市人民醫(yī)院；6北京微麗醫(yī)療美容診所；7中國人民解放軍總醫(yī)院；8北京空軍總醫(yī)院；9中南大學(xué)湘雅醫(yī)院；10武漢大學(xué)人民醫(yī)院；11廈門長庚醫(yī)院；12第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院；13復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院；14北京協(xié)和醫(yī)院；15西安蔻華醫(yī)療美容連鎖；16中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院；17武漢市第一醫(yī)院；18杭州市第一人民醫(yī)院；19上海市皮膚病醫(yī)院；20東南大學(xué)附屬徐州醫(yī)院；21云南薇諾娜皮膚美容中心；*責(zé)任作者）

執(zhí)筆者：吳艷endprint