如何成為高效醫(yī)保購(gòu)買者

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，以往更注重基金的籌集和支付，現(xiàn)在則更注重代表大眾行使服務(wù)購(gòu)買的功能，強(qiáng)化“戰(zhàn)略購(gòu)買者”的定位。我國(guó)醫(yī)保的獨(dú)特性在于其壟斷購(gòu)買能力、價(jià)格決定能力和對(duì)市場(chǎng)強(qiáng)大的影響力等，但要成為高效的購(gòu)買者，還需考慮以下挑戰(zhàn)。

一是注重服務(wù)的價(jià)值，規(guī)范價(jià)值的衡量方法。一般商品交易中，消費(fèi)者選擇最主要的依據(jù)之一就是產(chǎn)品的價(jià)值。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，產(chǎn)品價(jià)值體現(xiàn)為其對(duì)健康的改善程度。因此，醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買中，醫(yī)保管理者需面臨兩方面問(wèn)題：一方面，如何看待產(chǎn)品不同維度的健康價(jià)值，是安全性、有效性、治愈時(shí)間、死亡率還是生命質(zhì)量？不同維度的價(jià)值權(quán)重如何確定？這意味著醫(yī)保管理者針對(duì)同類疾病治療需要有相對(duì)統(tǒng)一的價(jià)值衡量方式，更需要建立可比較絕大多數(shù)甚至是所有醫(yī)療產(chǎn)品價(jià)值的工具，做到“各種價(jià)值在同一個(gè)平臺(tái)上進(jìn)行衡量”。另一方面，如何看待當(dāng)期價(jià)值與未來(lái)價(jià)值？在討論是否應(yīng)該把疫苗、腫瘤篩查服務(wù)等納入保險(xiǎn)范疇時(shí)，公共衛(wèi)生與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家堅(jiān)持認(rèn)為這兩類服務(wù)既能提升健康，又能節(jié)約長(zhǎng)期成本和醫(yī)?；鹬Ц?，應(yīng)成為保險(xiǎn)覆蓋范疇。但各地實(shí)踐較為少見，主要是這些在提升當(dāng)期健康水平方面收獲甚微。

二是注重服務(wù)的價(jià)格，綜合權(quán)衡價(jià)值與價(jià)格。一般商品交易中，價(jià)格是影響消費(fèi)者選擇的另一個(gè)主要原因。醫(yī)保管理者在服務(wù)購(gòu)買中也需要有類似考慮：（1）可替代產(chǎn)品的價(jià)格。過(guò)去十多年，中國(guó)出現(xiàn)了大量“新藥”，臨床療效與某些老藥類似，但價(jià)格極高。此類產(chǎn)品的購(gòu)買需遵循同樣價(jià)值、同樣價(jià)格的原則，應(yīng)用市場(chǎng)規(guī)律，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)降低價(jià)格。（2）不可替代產(chǎn)品價(jià)格。這在“孤兒藥”中較為常見，價(jià)格往往較高，且具有很強(qiáng)的壟斷性。對(duì)于這種產(chǎn)品，一方面要考慮產(chǎn)品對(duì)健康的改變程度大小，如果能夠降低死亡率、延長(zhǎng)生命，則其價(jià)值相對(duì)更高；另一方面，更要關(guān)注產(chǎn)品價(jià)格是否遠(yuǎn)高出其相應(yīng)價(jià)值，并嘗試?yán)冕t(yī)保管理的需方壟斷地位，通過(guò)談判，采取以集團(tuán)購(gòu)買等形式降低價(jià)格。（3）多角度權(quán)衡價(jià)格。醫(yī)保購(gòu)買中有三個(gè)角度：一是社會(huì)角度下，關(guān)注全價(jià)格，指購(gòu)買產(chǎn)品所需支付的全部成本，包括醫(yī)?；鹬Ц逗突颊咦愿叮欢腔颊呓嵌?，關(guān)注自付價(jià)格，即患者所需承擔(dān)的價(jià)格；三是醫(yī)保基金角度，關(guān)注醫(yī)保償付價(jià)格。不同角度下各方的風(fēng)險(xiǎn)分布會(huì)有很大差異，購(gòu)買價(jià)格不能單純考慮一個(gè)角度，而需要結(jié)合保險(xiǎn)目的權(quán)衡多角度的價(jià)格及風(fēng)險(xiǎn)分布。

三是注重對(duì)機(jī)構(gòu)的選擇，形成良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。主要體現(xiàn)為醫(yī)保管理者在服務(wù)購(gòu)買中對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，這可能也是當(dāng)前醫(yī)保管理者最被忽視的領(lǐng)域。（1）醫(yī)院的選擇應(yīng)綜合價(jià)值與價(jià)格，權(quán)衡其服務(wù)質(zhì)量和治療成本。在同等質(zhì)量和同等產(chǎn)出情況下，比較醫(yī)院間的價(jià)格差異。（2）由于醫(yī)院提供的產(chǎn)品類型多，收治的患者基本情況也有差異，醫(yī)院的綜合質(zhì)量、綜合服務(wù)成本很難權(quán)衡，這也是選擇定點(diǎn)醫(yī)院最大的難點(diǎn)之一。（3）在醫(yī)療質(zhì)量接近情況下，醫(yī)院的成本比較可結(jié)合當(dāng)前的按病種管理。影響醫(yī)療服務(wù)成本的最主要原因?yàn)椴》N，故在病種相同基礎(chǔ)上，均次費(fèi)用從某種程度可反映不同醫(yī)院的服務(wù)提供效率，依此也可構(gòu)建醫(yī)院收治患者的難易指數(shù)及其成本，這可成為選擇定點(diǎn)醫(yī)院的主要依據(jù)之一。（4）定點(diǎn)醫(yī)院需要定期更新，并建立合理的進(jìn)入與退出機(jī)制。

不同角度下醫(yī)保購(gòu)買各方的風(fēng)險(xiǎn)分布會(huì)有很大差異，購(gòu)買價(jià)格不能單純考慮一個(gè)角度，而需要結(jié)合保險(xiǎn)目的權(quán)衡多角度的價(jià)格及風(fēng)險(xiǎn)分布。

綜合權(quán)衡價(jià)值與價(jià)格是醫(yī)保購(gòu)買的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上的定點(diǎn)醫(yī)院選擇可能是保證機(jī)構(gòu)服務(wù)高效的關(guān)鍵。而成為一個(gè)高效醫(yī)保購(gòu)買者，需慎重考慮需方壟斷和政府機(jī)構(gòu)的潛在低效和不作為。當(dāng)前體制下，建立公開、透明的游戲規(guī)則與工作流程，可能是解決該問(wèn)題的適宜途徑?！?/p>