長期照護(hù)的服務(wù)體系和籌資模式

■文／唐鈞

2016年，亦即“十三五”規(guī)劃的起始之年，習(xí)近平總書記就提出，“有效應(yīng)對我國人口老齡化，事關(guān)國家發(fā)展全局，事關(guān)億萬百姓福祉。”在習(xí)總書記要求落實的支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施中，特別強調(diào)了要建立“相關(guān)保險和福利及救助相銜接的長期照護(hù)保障制度”。

“長期照護(hù)保障制度”，無疑是一個有中國特色的新概念?！跋嚓P(guān)保險和福利及救助相銜接”這個定語，也許可以這樣理解，即把“保險和福利及救助”理解為三種社會保障手段。保險和救助主要用于籌資，福利主要強調(diào)服務(wù)。這就是說，長期照護(hù)保障制度要兼顧資金保障和服務(wù)保障，是一個國內(nèi)學(xué)術(shù)界常說的“大保障”概念。

具體而言，對于長期照護(hù)保障，可以分4個層面去理解：首先，要使保險、救助等資金保障手段和社會服務(wù)等保障手段實現(xiàn)無縫鏈接，并整合到一個統(tǒng)一的概念框架中。其次，籌資渠道多元化，可以同時采用社會保險、政府補貼、社會救助、公益慈善和商業(yè)保險等手段來籌措資金。目的是使收入水平不同的各個社會群體，通過路徑各異的籌資渠道最終殊途同歸。但在當(dāng)前中國的社會環(huán)境中，籌資方面顯然還是要以社會保險為主。再次，在社會服務(wù)提供方面，倡導(dǎo)“中檔設(shè)施、小型適用、專業(yè)水準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、融入社區(qū)、惠至居家”，同時要將機構(gòu)服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和居家服務(wù)整合為一個整體。最后，財政部、人社部、民政部、衛(wèi)健委等政府部門需同心協(xié)力，共同建設(shè)一個多方共贏的“大保障”體系。

構(gòu)建整體服務(wù)體系

長期照護(hù)保障制度的服務(wù)模式要點可以包括以下六個方面：

居家、社區(qū)和機構(gòu)服務(wù)是一個有機整體?！独夏耆藱?quán)益保障法》提出，“建立和完善以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的社會養(yǎng)老服務(wù)體系。”從長期照護(hù)服務(wù)的角度看，按照國際經(jīng)驗，居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和機構(gòu)服務(wù)應(yīng)該是一個功能耦合的有機整體，這樣才能充分發(fā)揮“1＋1＞2”的整體效應(yīng)。

實際工作目前存在一個誤區(qū)，即人為地將機構(gòu)服務(wù)與社區(qū)服務(wù)、居家服務(wù)分割開來。嚴(yán)格說來，長期照護(hù)服務(wù)的方式只有兩種，即“居家”和“機構(gòu)”。在社區(qū)層面則是“半機構(gòu)、半居家”，即日間在機構(gòu)（日間照料中心），晚上回家里。從理論上進(jìn)行歸納：“居家服務(wù)”的第一層意思，即“原居安老（Aging in Place）”的國際共識，其內(nèi)涵是盡可能讓老人在已經(jīng)形成習(xí)慣的家庭和社區(qū)中度過晚年，不要離開自己熟悉的社會環(huán)境和人文環(huán)境。第二層意思，單純地強調(diào)“居家”，表達(dá)并不完整，完整的表達(dá)應(yīng)該是“在社會服務(wù)和社區(qū)服務(wù)支持下的居家養(yǎng)老”，社會性的支持是居家養(yǎng)老不可分割的題中應(yīng)有之義。

完全失能老人的最佳選擇是機構(gòu)服務(wù)。當(dāng)老人嚴(yán)重失能或完全失能時，理性的選擇是去老年服務(wù)機構(gòu)，尤其是在獨生子女家庭、空巢家庭、獨居家庭居多的城市居民中更是如此。在規(guī)?；?jīng)營的老年服務(wù)機構(gòu)中，老年人可以得到更專業(yè)、更安全的長期照護(hù)服務(wù)。但是，老年服務(wù)機構(gòu)切忌孤懸郊外，應(yīng)該在居民聚集的社區(qū)附近規(guī)劃建設(shè)，而且規(guī)模不要過大，經(jīng)驗證明，50—400張床位的中小型機構(gòu)是最佳選擇。這樣，老人既可以得到專業(yè)的照護(hù)服務(wù)，也可以時常得到家人的陪伴——這是服務(wù)機構(gòu)社區(qū)化的理念。

居家服務(wù)應(yīng)兼顧正式和非正式照護(hù)。從世界衛(wèi)生組織的分類看，對老年人的長期照護(hù)分為正式照護(hù)和非正式照護(hù)。如果部分嚴(yán)重失能老人和完全失能老人不愿去老年服務(wù)機構(gòu)，他們也應(yīng)是居家服務(wù)的對象。但是，他們需要長時間甚至24小時不間斷的專人陪護(hù)，因此，對他們的居家服務(wù)首先應(yīng)該落實一位非正式照護(hù)者，即他的家人、親友或者社會組織、社區(qū)組織的志愿者。另外，還必須有專業(yè)人員提供的支持性服務(wù)。支持性服務(wù)包括兩個方面：一是對非正式照護(hù)者提供專業(yè)培訓(xùn)，幫助他們掌握為失能老人服務(wù)的基本技能；二是提供非正式照護(hù)者所不能提供的技術(shù)性較強的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)，并與非正式照護(hù)者合作對老人進(jìn)行健康管理。如今常見的居家服務(wù)只考慮了后者，有失偏頗。

社區(qū)服務(wù)應(yīng)該是“原址安老”的延續(xù)。社區(qū)型的長期照護(hù)服務(wù)還有另一種模式，就是由社區(qū)中心提供日間照護(hù)服務(wù)，即國內(nèi)所謂的“托老所”，主要服務(wù)對象是部分失能的老人，目標(biāo)是盡可能地使老人“原址安老”得以延續(xù)。社區(qū)中心還可提供“喘息式”服務(wù)，當(dāng)家人因為長期照料老人身心俱疲需要休整，或者是要出差、旅游時，可以將老人短期托付給社區(qū)中心。

針對不同失能程度選擇居家、社區(qū)和機構(gòu)服務(wù)。老年人失能一般都有一個過程，即從社會功能的喪失到生理機能的喪失，從生理功能部分喪失再到完全喪失。因此，對不同失能程度的老人，應(yīng)該根據(jù)其實際需要提供不同的服務(wù)。據(jù)統(tǒng)計，3%的完全失能老人，表現(xiàn)為臥床不起、不認(rèn)識親人等等，可以主要由機構(gòu)提供全天候的照護(hù)服務(wù)。如果不愿離家，則可以用正式和非正式相結(jié)合的方式來照護(hù)老人。還有3%的部分失能老人，表現(xiàn)為洗不了澡、出不了門等等，主要采取正式和非正式相結(jié)合的照護(hù)方式，也可以由社區(qū)中心提供日間照護(hù)服務(wù)。還有7%的社會性失能老人，表現(xiàn)為上不了公交車、購不了物、做不了飯等等，應(yīng)該在社會服務(wù)和社區(qū)服務(wù)支持下實現(xiàn)居家照護(hù)。

由服務(wù)提供者整合居家、社區(qū)和機構(gòu)服務(wù)。從長期照護(hù)提供者的立場考量，最佳選擇是將居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和機構(gòu)服務(wù)整合到同一個框架中去通盤考慮：首先在一個地區(qū)設(shè)立一家有200—400張床位的專業(yè)機構(gòu)作為“旗艦店”，為完全失能老人提供長期照護(hù)服務(wù)；其次，將機構(gòu)的專業(yè)力量向周圍延伸建立社區(qū)中心，為部分失能老人提供日間照護(hù)服務(wù)；再次，從社區(qū)延伸到居民家庭，提供上門的居家服務(wù)。因為長期照護(hù)機構(gòu)做的是“鄰舍生意”，綜合性的運營模式實際上會使周圍的老年人都成為機構(gòu)服務(wù)的潛在客戶?！皢未颡毝贰钡纳鐓^(qū)和居家服務(wù)，其可持續(xù)性值得懷疑。

籌資模式需關(guān)注

根據(jù)以上調(diào)查結(jié)論和概念框架，長期照護(hù)保障制度籌資模式的要點包括以下5個方面：

長期照護(hù)保險的目標(biāo)是激活有效需求。長期照護(hù)顯然需要資金支持。但事實是，即使是享受著養(yǎng)老保險待遇的企業(yè)退休人員，在2016年“十二連漲”后，養(yǎng)老金也僅為月平均2400元。目前在一線城市，長期照護(hù)機構(gòu)收費應(yīng)該在5000—6000元，二三線城市也很少低于3000元。以上數(shù)據(jù)表明，大約有1/2－2/3的老年人，他們的長期照護(hù)需求實際只是潛在需求。因此，對于失能老人，必須在養(yǎng)老金之外再能得到一筆專門針對長期照護(hù)需求的保障性收入，才能將潛在需求轉(zhuǎn)變?yōu)橛行枨蟆?/p>

建立長期照護(hù)保險可減輕醫(yī)療保險的負(fù)擔(dān)。人口老齡化對社會性支出造成的最大影響是醫(yī)療費用的急劇上漲。如果將對失能老人長期照護(hù)的費用包含在基本醫(yī)療保險制度中，醫(yī)療保險肯定難以為繼。相關(guān)研究報告指出：“2029年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，到2034年將出現(xiàn)基金累計結(jié)余為負(fù)的情況?！币虼耍硗饨⒁豁棯毩⒅贫葋頌殚L期照護(hù)服務(wù)籌措資金勢在必行。

長期照護(hù)保險應(yīng)從完全失能老人做起。如果不分層次，試圖一蹴而就地設(shè)計針對所有失能老人的長期照護(hù)保險制度顯然是困難。只有首先抓住最需要照護(hù)的3%的完全失能老人來設(shè)計制度，然后逐漸擴(kuò)大到另外3%部分生理功能喪失的老人，這樣的制度目標(biāo)才可能實現(xiàn)，即把保險范圍始終控制在老年人總數(shù)的6%以內(nèi)，保險制度才有可持續(xù)性。最近，日本、德國等國的長期照護(hù)保險財政上出現(xiàn)了可持續(xù)性問題，究其原委，可能就是制度的保障人群和服務(wù)范圍過于寬泛。

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2016年，中國60歲及以上的老年人為2.31億人，其中3%的老年人完全失能，大約693萬人。如果以“總額支付”的方式支付保險費，月人均3000元，共需208億元。再看資金籌措，如果按每個老年人每月籌款100元，那2.31億老人就能籌資231億元。如此看來，前景似可樂觀。

多元化、多渠道的籌資方式是滿意選擇。上述按每個老人計算籌款金額，并非是向老人收取全部保險費。有一個多元化、多渠道籌款的思路，可稱作“雞尾酒籌資法”。首先，老年人本身應(yīng)該繳費，城鎮(zhèn)老年人每人月繳25元，年繳300元；農(nóng)村老年人月繳10元，年繳120元。這樣的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)老人應(yīng)該可以負(fù)擔(dān)得起。少部分低保扶貧對象可由扶貧救助或慈善公益代繳。其余的75元，即社會籌資，可以考慮養(yǎng)老保險——從每年的增量中挖潛，醫(yī)療保險——老年人醫(yī)療服務(wù)量減少的部分，住房公積金——從退休時積累的資金中考慮，殘疾人保障金——殘疾人中50%以上是老年人，福利彩票公益金——政策規(guī)定50%用于老年事業(yè)，等等?？偰繕?biāo)是每個城鎮(zhèn)老人每月75元，每年900元；每個農(nóng)村老人每月90元，每年1080元。

采取社會保險和商業(yè)保險相結(jié)合的混合模式。保險制度可以考慮采取社會保險和商業(yè)保險相結(jié)合的“混合模式”，即政府有關(guān)部門負(fù)責(zé)規(guī)劃、收費和監(jiān)督，而把資金的運營管理和保險給付交由保險公司負(fù)責(zé)。一般來說，提倡完全失能的老人去有資質(zhì)的長期照護(hù)機構(gòu)接受服務(wù)，保險公司與失能老人自己選擇的長期照護(hù)機構(gòu)簽約，每月3000元保險金直接給付到機構(gòu)。如果老人不愿去機構(gòu)而愿意居家，在落實了由失能老人選擇的有一定資質(zhì)的非正式照護(hù)提供者之后，一部分照護(hù)費用可直接付給服務(wù)者，同時要預(yù)留出部分資金用于購買社會性支持服務(wù)?！?/p>