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    醫(yī)藥采購制度的回溯與展望

    2018-02-06 19:15:21高和榮張愛敏
    中國社會保障 2018年8期
    關鍵詞:流通醫(yī)藥招標

    ■文/高和榮 張愛敏

    醫(yī)藥采購制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關鍵環(huán)節(jié)和重要內容。進入21世紀以來,國家持續(xù)推進“以政府為主導,以省為單位”的藥品集中采購制度,致力于壓縮藥品流通環(huán)節(jié),降低醫(yī)藥價格,遏制藥價虛高問題。

    從藥品集中招標采購制到兩票制

    醫(yī)藥的“高訂價、高回扣、大處方、大檢查”是“看病難、看病貴”的原因之一。為此,2000年國務院辦公廳下發(fā)《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》,明確提出開展藥品集中招標采購試點工作,陸續(xù)推動縣級以上非營利性醫(yī)療機構實行以地市為單位、以醫(yī)療機構為主體、以公開招標為主要形式的藥品集中采購制度,開啟了集中采購的試點工作。2004年,衛(wèi)生部等部門發(fā)布《關于進一步規(guī)范醫(yī)療機構藥品集中招標采購的若干規(guī)定》,將更多藥品納入集中招標采購范圍,鼓勵實現從地市為單位的集中招標提升到省級層面,四川省率先試行。自此,“以政府為主導、以省為單位的網上藥品集中采購”工作在全國各地陸續(xù)開展起來。但是囿于藥品加成制度的存在,各醫(yī)療機構實行以“實際購進價順加不超過15%的加價率”銷售藥品。

    2009年8月,國家基本藥物制度正式實施,采取省級集中網上公開招標采購,并規(guī)定“在政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用的基本藥物實行零差率銷售”,醫(yī)藥集中采購模式逐漸成型。2014年為了解決部分臨床藥品供應不足問題,國家衛(wèi)生計生委等8部門聯(lián)合發(fā)布了《關于做好常用低價藥品供應保障工作的意見》,取消低價藥品最高零售限價的做法,改由生產經營者在日常費用標準內自主制定購銷價格,不再集中招標,改由醫(yī)院直接掛網采購的方式進行。2015年,為了進一步規(guī)范藥品采購與流通環(huán)節(jié),國務院辦公廳、國家衛(wèi)生計生委相繼下發(fā)《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》和《關于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》對公立醫(yī)院藥品分類采購、藥款結算、配送管理、平臺建設、綜合監(jiān)督管理、組織領導、雙信封招標制度與藥品使用管理等進行了詳細規(guī)定。2016年12月,國務院醫(yī)改辦下發(fā)《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)的通知》,實行“藥品從生產企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票,流通企業(yè)到醫(yī)療企業(yè)開一次發(fā)票”的做法,壓縮藥品流通環(huán)節(jié),進一步降低醫(yī)藥價格。2017年國務院辦公廳《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》就深化藥品流通與使用行為進行規(guī)范管理與創(chuàng)新改革。至此,我國走出了一條從省級藥品集中采購為發(fā)端,逐步取消藥品加成、壓縮藥品流通環(huán)節(jié)與推進醫(yī)藥集中采購改革創(chuàng)新的發(fā)展之路。

    從藥品集中采購各行為主體來看,無論是藥品集中采購制度抑或是“兩票制”,均是醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療機構之間的藥品買賣行為:醫(yī)藥企業(yè)作為賣方,受自身利益驅動的影響傾向于提高藥價以增加自身利潤;醫(yī)療機構及醫(yī)生作為患者的代理人,醫(yī)療服務市場上的主導者,在現行的醫(yī)療服務價格及醫(yī)保付費機制下沒有控制醫(yī)藥價格的動力,反而具有推助藥價升高的動力,以實現自身利益最大化。只有政府從基于保障人民享有基本的健康權出發(fā),追求藥價制定的合理化與標準化,并通過政策供給與監(jiān)督管理等形式管控醫(yī)藥價格。醫(yī)療保險機構作為基本醫(yī)療保險目錄藥品的付費者,是基于醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療機構之間價格機制的基礎上,通過談判或更改付費方式等形式對醫(yī)療機構進行約束,它實質上是一種事后干預行為,在醫(yī)藥價格形成過程中發(fā)揮的作用微乎其微。

    從藥品集中采購環(huán)節(jié)來看,各省市相繼建立了省級藥品集中采購工作領導小組,利用省級藥品網上集中招標采購方式,各醫(yī)療機構在采購藥品過程中按照上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃,實施分類采購,按照“招標采購藥品、談判采購藥品、直接掛網采購藥品、國家定點生產藥品以及麻醉品和第一類精神藥品”等分類方法,各類藥品具體到“通用名、劑型和規(guī)格”,落實帶量采購。采取“雙信封”招標制度,實行藥品生產企業(yè)直接投標并提交經濟技術標書和商務標書作為準入資格,保證藥品質量和安全。實行醫(yī)院從藥品交貨驗收合格到付款時間不得超過30天的藥款結算管理制度。

    從藥品集中采購對象來看,基本藥品以省級政府衛(wèi)生行政部門為主導,受各地醫(yī)療機構委托,由省級集中采購平臺統(tǒng)一進行招標采購。各醫(yī)療機構“上報用藥計劃,資金統(tǒng)一上繳,統(tǒng)一給付,藥品集中配送”。非基本藥物同樣實行在省級統(tǒng)一采購平臺上進行集中采購的方式,“掛出中標的具體藥品名稱,統(tǒng)一價格,由各個醫(yī)療機構與中標企業(yè)簽訂合同,確定藥品的具體數量和規(guī)模,并由各個醫(yī)療機構各自結算價款”。在這個過程中,各個醫(yī)療機構實為非基本藥物的實際采購主體。

    藥品集中采購制度的評價

    我國醫(yī)藥采購制度系從對醫(yī)藥采購體系的結構及其流程著手,采取“兩票制”以控制藥品價格。但是,“兩票制”是否能夠有效遏制藥品價格虛高的問題,還有待于檢驗。

    一方面,省級藥品集中招標采購和“兩票制”的實施改變了過去藥品采購與流通過程中的層層加碼,壓縮了藥品從廠家到醫(yī)療機構過程中一些不必要的環(huán)節(jié),在一定程度上遏制了亂開票、亂加價現象。取消公立醫(yī)療機構藥品加成的做法在一定程度上遏制了藥品價格的增長。與此同時,政府針對部分藥品制定最高限價、實行對部分專利藥品和獨家生產藥品價格談判機制等措施的引入,有助于進一步降低藥品價格。

    另一方面,從省級藥品集中招標采購制度到現行的“兩票制”都著重于藥品的流通環(huán)節(jié),是否真正抓住了藥價虛高問題的核心和關鍵值得商榷。有學者指出,現行的藥品改革政策是一種頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的表現,“政府和社會沒有認清或有意回避了導致藥價虛高的體制性原因”,究其根源在于“醫(yī)療服務價格偏低,需要以藥品利潤補償醫(yī)生應得收入”。還有學者指出,藥品集中招標采購“沒有真正打破醫(yī)療機構對藥品采購的控制”,而且“越來越偏離了藥品集中招標采購的方向,最終使得藥品集中招標采購蛻化成一種單純的行政價格控制方法”。藥品是一種專業(yè)性極高的物品,不同名稱、不同劑型和不同規(guī)格的藥品不僅在療效上具有差異,而且在基本醫(yī)療保險的報銷比例上也有所不同,對于消費者而言受制于專業(yè)獨占性,完全沒有議價能力。因此,在藥品的選用上,作為醫(yī)療服務供給者的醫(yī)療機構及醫(yī)務人員具有完全的主導性。但與此同時,他們并沒有限價的激勵性。這主要源于,一方面醫(yī)療服務價格偏低,需要從藥品價格處進行補償;另一方面基本醫(yī)保付費機制中對于藥品使用報銷的監(jiān)督管理機制缺失,致使醫(yī)療機構偏向于推高藥品價格。由此看來,現行的藥品集中招標采購制度的施行,雖然剝奪了醫(yī)療機構直接購買藥品的權力,但是無法撼動醫(yī)療機構對于醫(yī)藥使用的主導角色。

    新時期深化藥品價格改革的建議

    醫(yī)藥價格是關系人民福祉的大事,從藥品流通環(huán)節(jié)控制藥品價格虛高并未抓住問題的根本所在。在大力推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革的大背景下,政府應當從根本上加強藥品生產與流通環(huán)節(jié)的治理,堅決打擊“過票洗錢”和回扣等行為,破除醫(yī)療機構及醫(yī)生的藥價控制,完善藥品分類采購模式,構建藥品生產流通企業(yè)的合理盈利模式:

    一是加強藥品生產與流通環(huán)節(jié)的政府治理,建立公開透明的藥品生產及流通體制。當前,我國藥品生產與流通過程中還存在著為數不少的醫(yī)藥公司“過票洗錢”和回扣等不良行為,直接導致醫(yī)藥生產和流通企業(yè)的成本增加,倒逼醫(yī)藥價格走高。為此,政府必須加強對醫(yī)藥生產及流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管,建立藥品價格信息平臺共享機制,堅持藥品生產與流通過程中的商業(yè)行為與票據相符合,堅決打擊“過票洗錢”和回扣等不良行為,消除藥品生產與流通過程中不必要的交易成本。建立藥品生產與流通環(huán)節(jié)的信用規(guī)范體系,對于出現此類行為的藥品生產流通企業(yè)和相關醫(yī)務人員歸入醫(yī)藥行業(yè)誠信黑名單,取消其供貨資格和執(zhí)業(yè)資格,增加相關企業(yè)及個人的違法成本,從而構建起公開透明的藥品生產及流通體制。

    二是持續(xù)推進藥品分類集中采購制度,構建藥品生產及流通企業(yè)的合理盈利模式。落實藥品分類集中采購制度,大力提升國家基本藥物和基本醫(yī)保目錄藥物的保障力度,遵照臨床常用劑型、規(guī)格及包裝等促進基本藥物的標準化,實行批量化生產,提高此類藥品的采購與使用集中度。在非基本藥物方面,按照用藥特點與質量要求,在確保政府監(jiān)管的情況下,充分發(fā)揮市場定價機制,建立非基本藥物的合理盈利模式,以此激勵藥品生產企業(yè)投入醫(yī)藥創(chuàng)新事業(yè),促進我國醫(yī)藥研發(fā)工作的長足發(fā)展。

    三是發(fā)揮醫(yī)保的控費機制作用,加強醫(yī)保機構對藥品生產流通及醫(yī)療機構的外部約束。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險在醫(yī)藥體系中的經辦管理職能,在基本醫(yī)保目錄范圍內加強對相關藥品采購和費用結算的監(jiān)管,遏制醫(yī)藥費用的不合理增長,同時通過醫(yī)保支付標準談判和支付方式改革的做法,推進總額預付制,實行以按病種付費、按人頭付費、按疾病診斷相關分組付費以及總額預付等復合型支付方式,建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制,增強醫(yī)療機構的控費動力。■

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