聊聊“別人”怎么搞護理保險
——德、日照護保險制度對我國的啟示

15個城市開展長期護理保險試點已經(jīng)有一段時間了，取得的初步成效甚為可喜，當(dāng)然也有一些難題待破解。社保公以為，欲使這項探索進一步深入，最終形成可在全國復(fù)制推廣的規(guī)范，除了繼續(xù)立足實踐積累自身經(jīng)驗外，還需加強對外借鑒。德國和日本面對老齡化后的新需求，于20世紀90年代先后施行照護保險制度。我國目前65歲以上老齡化率為11.4%，雖尚低于德、日立法時（分別為20%和17%）的程度，但絕對數(shù)超過1.5億人，其中需要長期照護者達千萬量級。因此，建立相關(guān)保障制度，可以說是正當(dāng)其時。我國的社會保險模式又與德、日近似，更宜與兩國作直接參照對比。

制度建構(gòu)：宜為相對獨立的社保制度。德國社保體系長期維持養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷四大險種，對照護服務(wù)的保障需求由健康護理和社會救濟來“兼顧”；1994年頒布《社會照護保險法》，明確其“作為社會保險新獨立分支”。日本也是同樣，過去把照護服務(wù)包含在醫(yī)療保險中；以1997年頒布《介護保險法》為標志，新建了獨立的照護保險制度。這個演變是有緣由的——當(dāng)老齡化程度加深、照護服務(wù)需求激增時，原有制度難以覆蓋，出現(xiàn)了部分老齡家庭陷于無助狀態(tài)和一批老年人長期占據(jù)住院資源并行的矛盾，由此催生了構(gòu)建單獨制度的動議和實踐。這使我們悟到：我國已建立起覆蓋廣泛的養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險制度，分別對應(yīng)化解老年人收入喪失風(fēng)險和疾病多發(fā)風(fēng)險兩大需求。而臨近老齡化高峰，失能失智老人所需的生活照料服務(wù)及經(jīng)濟援助凸顯，成為較普遍的社會風(fēng)險，是第三大保障需求，如果繼續(xù)沿用以往基本靠家庭自身解決或只作為醫(yī)療服務(wù)一部分的保障模式，就不能滿足了。所以，將老年照護從現(xiàn)有保障制度中分立出來，設(shè)立第六大險種，可能是我國應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)必答的社保命題。這也是新時代解決社保體系發(fā)展不充分不平衡矛盾，使人民群眾更有安全感、幸福感、獲得感的要務(wù)之一。

重點功能：在生活照料而非醫(yī)療護理。如果望文生義，“長期護理保險”很容易被誤解為醫(yī)療機構(gòu)的護理服務(wù)。其實大謬不然。德國法律明確，照護需求是指“對于在日常生活中慣常和規(guī)律性重復(fù)發(fā)生的事務(wù)，長期并在顯著或較高程度上需要幫助”。日本則更清晰地規(guī)定，照護需求狀態(tài)是“在洗浴、排泄、飲食等方面需要照料護理”，也包括“需要進行身體機能訓(xùn)練、接受護理及療養(yǎng)管理等醫(yī)療服務(wù)”。德、日兩國都把“照護”與醫(yī)療護理相區(qū)別，道理在于：后者以治愈疾病為目的，大多在住院期間施行，通常是短期的；而前者以盡可能長久地維持老人身體機能、提高其生存質(zhì)量為目的，且多為居家進行的長期服務(wù)。我國新建護理保險制度，要厘清與醫(yī)療保險的功能區(qū)別，把重點放在對失能失智老人日常生活照料的服務(wù)供給和經(jīng)濟援助上，且以居家、社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)為主。當(dāng)然，凡事都非絕對——長期住院的老年人也需要生活方面的照料，居家老人也有醫(yī)學(xué)專業(yè)康復(fù)和護理的需求。這是各類服務(wù)機構(gòu)銜接合作的問題，而不能成為混淆二者邊界的理由。經(jīng)過試點探索，摸清規(guī)律，將來或許可以把“長期護理保險”調(diào)整定名為“長期照護保障”，使其更加名實相副。

技術(shù)路徑：嚴格精細的需求認定。同所有社保制度一樣，風(fēng)險評估、保障群體界定和需求程度分類都是政策制定實施的前提。德國將照護需求分為顯著、嚴重、最嚴重3個等級，并定義了評定各等級需求的具體性狀。日本則分為“照護需求”和“輔助照護需求”兩類，并細致規(guī)定了認定程序。我國有關(guān)部門前幾年制定過老年人能力評估標準，但實踐印證不足；試點地區(qū)各自制定的照護需求認定標準，管用但相互差異較大。將來在全國推進這項保障制度，應(yīng)該吸收各方經(jīng)驗，制定統(tǒng)一的老年照護需求認定標準和程序，這既利于體現(xiàn)公平，也是合理配置資源、實行財務(wù)精算平衡所必需的。

籌資渠道：堅持多元化。德國法定照護保險目前規(guī)定費率為1.95%，一般由雇主和雇員各負擔(dān)一半，自由職業(yè)者和新退休人員則完全由個人繳納。日本采取以支定收辦法——在認定的照護需求中，費用的10%由被照護者承擔(dān)，其余90%的一半由中央和地方政府負擔(dān)，另一半來自被保險人繳費（65歲以上的“第一類被保險人”占19%，40—65歲的“第二類被保險人”占31%）。我國確定這項制度為“社會保險”，表明了享受待遇權(quán)利應(yīng)建立在履行繳費義務(wù)前提下的屬性。試點地區(qū)目前大都采取從基本醫(yī)保基金中“平移”一定比例的籌資方式，一些地區(qū)也規(guī)定需另外少量繳費。這在建制初期是可行的，避免驟然增加負擔(dān)而引發(fā)不滿，有利于順利起步。但長遠看，還是應(yīng)適當(dāng)體現(xiàn)個人和家庭的經(jīng)濟責(zé)任，防止被當(dāng)成國家和社會承擔(dān)全責(zé)的純粹福利。

待遇給付：突出重點，量力而行。德國具體規(guī)定了照護保險的15項待遇，其中又分為現(xiàn)金和實物（服務(wù)）兩類，明確“家庭照護優(yōu)先”，“鼓勵親屬和鄰居照顧”，強調(diào)“不能超過必要程度”的有效和經(jīng)濟的原則。日本分為照護給付和預(yù)防給付兩類，分別規(guī)定13項和11項待遇，也強調(diào)“保險給付的內(nèi)容和水準應(yīng)以被保險人能夠靠自身能力在自己的居室進行日常生活來考慮”。兩國立法沒有忽視供需平衡，但20多年下來，供不應(yīng)求的壓力仍與日俱增，尤其是日本“以支定收”模式面臨的挑戰(zhàn)更大。這個經(jīng)驗教訓(xùn)特別值得借鑒。我們務(wù)必堅持覆蓋面由小到大、保障水平由低到高的循序漸進策略，不可一哄而起，盲目擴張；務(wù)必采取現(xiàn)金補助與服務(wù)供給相結(jié)合的方式，堅持基金以收定支，并以提供服務(wù)尤其是居家服務(wù)為主，以現(xiàn)金補助為輔；務(wù)必明確政府?；尽⒋俟降亩ㄎ?，不搞大包大攬，不作過高承諾，發(fā)揚家庭尊老、養(yǎng)老和鄰里、社會互助的優(yōu)良民族傳統(tǒng)。

服務(wù)供給：市場化+政策引導(dǎo)。德國采取的服務(wù)方式是，相關(guān)照護保險基金會向有需求者提供有資質(zhì)的照護機構(gòu)服務(wù)和價格比較清單，由其從中選擇，并明確“自由公益的和私立的承擔(dān)者優(yōu)先于公立的承擔(dān)者”，體現(xiàn)充分利用市場、節(jié)約公共資源的取向。日本也規(guī)定“根據(jù)被保險人的選擇，由多種服務(wù)經(jīng)營者或設(shè)施綜合而高效地提供恰當(dāng)?shù)姆?wù)”。我國的試點地區(qū)，在政府制定政策和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，委托商業(yè)保險機構(gòu)具體經(jīng)辦，注意發(fā)揮市場競爭機制，為參保人提供更有效服務(wù)；有的地區(qū)還創(chuàng)造出多個市場機構(gòu)聯(lián)合協(xié)作模式，促進規(guī)范服務(wù)和降低經(jīng)辦成本，是很好的嘗試。但在參保人的服務(wù)選擇權(quán)方面還需各地深入探索。試點中反映的一個突出問題是照護服務(wù)資源、尤其是合格人力資源的匱乏。其實這也是老齡化背景下的全球性矛盾。國際社會保障協(xié)會估計，目前婦女從事無償照護工作的產(chǎn)值占全球GDP的10%以上，稱之為“護理赤字”。由此出現(xiàn)了發(fā)達國家大量招用發(fā)展中國家護工的現(xiàn)象。我國不能、也無法走這條路，還是要立足自身破解。應(yīng)進一步完善就業(yè)扶持政策，在繼續(xù)鼓勵青年就業(yè)創(chuàng)業(yè)的同時，著力加大對中年轉(zhuǎn)業(yè)的政策支持力度，把隨產(chǎn)業(yè)升級而被“擠出”傳統(tǒng)制造業(yè)的大批中年以上勞動者引導(dǎo)轉(zhuǎn)移到服務(wù)業(yè)去，既配合人力資源市場的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，又滿足生活服務(wù)業(yè)對勞動力的旺盛需求。應(yīng)制定實施統(tǒng)一的老年人長期照護服務(wù)行業(yè)標準，指導(dǎo)培訓(xùn)合格適用人員，激勵從業(yè)者自我提升，給專業(yè)服務(wù)機構(gòu)以招用人員的標尺，也給老年家庭以選擇服務(wù)的明確參考，減少糾紛。

管理體制：央地協(xié)同和機構(gòu)協(xié)作。德國除聯(lián)邦立法外，還要求各州制定促進照護服務(wù)發(fā)展的法令或計劃，并給予一定財政支持。日本也規(guī)定了各級政府的責(zé)任——中央照護保險籌資的5%用于平衡地方財力差別，都道府縣要設(shè)立相關(guān)財政穩(wěn)定基金，市町村是實施主體，可以視情況支付特別給付，顯示了既統(tǒng)一又有一定地區(qū)差異的“多層次”性。我國目前試點還限于城市級，將來推及全國，也不可能“大一統(tǒng)”，較好的體系安排是中央制定統(tǒng)一的基本政策和相關(guān)標準，地方依據(jù)供求狀況有適當(dāng)差別。目前試點的護理保險制度，首先著眼于緩解老年人長期照護的家庭經(jīng)濟風(fēng)險，必要且正確。深入實踐發(fā)現(xiàn)，除了用社會保險方式實現(xiàn)資金籌集和給付外，這項制度還涉及需求認定、服務(wù)供給、設(shè)施配置、社會動員等一系列問題，遠非一個部門能完全承擔(dān)。所以要從構(gòu)建老年長期照護保障體系的角度出發(fā)，綜合醫(yī)保、民政、老齡以及衛(wèi)健、發(fā)改、財政、人社部門等行政資源，同向發(fā)力，形成相互協(xié)調(diào)的管理、支持和監(jiān)督體制機制。還要大力促進公共資源與市場、社會資源相結(jié)合，既彌補公共資源不足，又為市場機構(gòu)拓寬發(fā)展空間；既降低成本，又滿足群眾就近就便的需求。把部門、市場、社會、家庭的資源都積極調(diào)動起來，長期照護的路才能走穩(wěn)走寬?！?/p>