醫(yī)保與定點醫(yī)院的選擇

當前，我國公立醫(yī)療機構提供了八成以上的基本醫(yī)療服務，此類機構的經營目的為保證基本醫(yī)療服務可及與公平。國際經驗則顯示，發(fā)達國家的醫(yī)療服務提供主體有兩類：一是民營非營利機構為主，如美國；二是公立機構為主，如加拿大。原因在于，醫(yī)療服務雖是個人消費品，但與一般個人消費品相比，醫(yī)療服務有其特殊之處：國家需要保證醫(yī)療服務的可及，以確保社會民眾享有憲法賦予個體的基本生命與健康權利。因此，醫(yī)療服務體系，尤其是基本醫(yī)療服務體系的首要目標是可及與公平。

值得注意的是，對于醫(yī)療機構而言，實現服務生產、提供的可及與公平和實現機構利潤最大化目標之間，會存在重大沖突。這意味著如果追求利潤最大化，就很難真正做到服務可及與公平。這也是為什么世界各國的醫(yī)療服務體系，其主體肯定是非營利醫(yī)療服務體系，這樣才能保證人群中醫(yī)療服務的可及與公平。

然而，機構生產目的的非營利性，主要體現在產品的價格相對較低、產品的分配考慮公平等方面，并不能保證其服務的高質量，以及產品的低費用。（1）醫(yī)療服務的效果。這主要體現在對健康的改善，因此醫(yī)療服務的質量也應該通過健康改善來衡量。但個體差異與醫(yī)療服務本身的不確定性，決定了并不是所有正確的醫(yī)療服務都會促進健康。這種效果的不確定性，意味著很難對醫(yī)院、醫(yī)生的產品質量進行客觀、準確評價。同時，醫(yī)療服務市場的信息失靈會加劇這個問題。當需方無法獲得準確的產品質量信息，也就無法進行正確的購買選擇，并通過理性選擇形成對醫(yī)院、醫(yī)生的競爭壓力，客觀上會影響醫(yī)院對提升質量的激勵。（2）醫(yī)療服務的費用。長久以來，我國的公立醫(yī)院一直在擴大規(guī)模、促進新技術使用，以追求更多的業(yè)務收入，這是典型的收益最大化激勵表現。但醫(yī)院缺乏費用最小化激勵，其典型表現則是缺乏成本控制意識。這種現象，在比較不同醫(yī)院治療同一病種患者時的次均費用差異上，體現得極其明顯。差異越大，潛在的浪費越厲害。事實上，已有研究顯示，不同地區(qū)的同級別公立醫(yī)院，治療同一病種患者的次均費用會相差數倍；同一地區(qū)不同公立醫(yī)院，其次均費用也會有很大差異；即便在同一醫(yī)院同一科室的不同醫(yī)生，在治療同一病種患者的次均費用，也有較大差異。

對于購買者而言，在不明確產品質量信息和成本信息的基礎上，只能根據一些影響產品質量和成本的因素或符號進行選擇，如品牌、口碑、價格等，這種產品我們也稱之為“信譽產品”。公立醫(yī)院因其良好的聲譽受到患者追捧，很大程度上是因為患者不知道產品準確信息時的選擇。如果患者能夠知道不同醫(yī)院的產品質量和成本信息，則可能會拋棄原來的選擇依據，通過比較產品的質量和成本，進行合理選擇，而非盲目追捧公立醫(yī)院產品。

醫(yī)療保險管理部門作為患者的代表，具有很強的壟斷力和信息收集能力，有能力獲得醫(yī)院、醫(yī)生的產品信息，包括質量和成本。理論上，醫(yī)療保險管理部門完全可以根據醫(yī)療機構歷年服務的質量、費用信息，決定是否與醫(yī)院簽約購買其全部或特定類型服務，以及改變對這些醫(yī)院服務的支付價格等等。

鄧小平同志指出：不管白貓黑貓，抓住耗子的就是好貓，其核心是以結果為中心進行選擇與決策。這也成為改革初期公共政策選擇的主要依據之一。在新時代，又賦予其關注結果的同時，兼顧生產過程合理性的新意義。醫(yī)保在選擇定點醫(yī)院時，也同樣適用于該理論：以醫(yī)療服務的質量和效果為主要依據，衡量并確定醫(yī)院的優(yōu)劣，確定簽約醫(yī)院。如果在定點醫(yī)院選擇中，只考慮醫(yī)院的市場主導地位、產權性質，而不關注其產品的質量與信息，很可能會造成醫(yī)保基金使用的低效，影響參保者的權益，這肯定也不是公共政策所追求的目標。■