掌握醫(yī)?？刭M(fèi)的主動權(quán)

■文／孟慶木 喬見

山東省淄博市為遏制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，在學(xué)習(xí)借鑒其他城市先進(jìn)經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合本市實(shí)際，2017年起推行以總額控制下按病種分值結(jié)算為主，按人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)、定額付費(fèi)、項目付費(fèi)為輔的復(fù)合式付費(fèi)制度。

病種分值主要做法

建立科學(xué)預(yù)算制度。年初，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市政府確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)，合理編制職工、居民年度收支預(yù)算。根據(jù)當(dāng)年基金收入總量，按一定比例提取風(fēng)險基金后，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，由市、區(qū)（縣）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別預(yù)算轄區(qū)內(nèi)當(dāng)年用于普通門診、門診慢性病、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、零星報銷（包括異地非聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用等）、住院和大病保險費(fèi)用指標(biāo)。

合理確定不同醫(yī)院病種分值。一是科學(xué)篩選病種。按“國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)”(ICD－10)、手術(shù)編碼(ICD－9－CM3)調(diào)查統(tǒng)計全市定點(diǎn)醫(yī)院近三年實(shí)際發(fā)生的病種，進(jìn)行分類匯總，篩選出涵蓋全市病例數(shù)90%以上的5000余種病種。二是合理確定分值。將近三年所有出院病人的病種及費(fèi)用數(shù)據(jù)（包括非醫(yī)保病人）進(jìn)行分類匯總，根據(jù)各病種平均費(fèi)用的比例關(guān)系，測算出初步分值，經(jīng)過專家糾偏并綜合各醫(yī)院反饋意見后確定各病種的分值。三是動態(tài)調(diào)整分值單價。病種分值是以不同疾病的醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系為基礎(chǔ)，根據(jù)診斷情況賦予分值進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)院通過合理治療可獲得比實(shí)際成本相對較多的分配。分值不直接代表費(fèi)用，只是用來進(jìn)行加權(quán)分配的“權(quán)數(shù)”，根據(jù)住院病人的結(jié)構(gòu)和數(shù)量在各醫(yī)院間的不斷變化，動態(tài)調(diào)整每月分值單價，避免醫(yī)院搶收或推諉病人的現(xiàn)象。四是確定醫(yī)院等級系數(shù)。由于不同等級醫(yī)院的診療技術(shù)不同、物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，存在醫(yī)療成本差異。按照各病種在不同等級醫(yī)院的平均基金比例關(guān)系確定醫(yī)院的等級系數(shù)（即計算分值時的折算系數(shù)），各醫(yī)院結(jié)算時按相應(yīng)等級系數(shù)確定結(jié)算分值，平衡成本差異。五是嚴(yán)格落實(shí)縣域內(nèi)就診病種診療政策。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治縣域內(nèi)病種按照二級綜合甲等醫(yī)院核定分值，督促三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)將病情較輕患者主動向低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)，促進(jìn)分級診療形成。

完善多種結(jié)算方式。一是建立資金預(yù)付機(jī)制。年初由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度基金支付額和當(dāng)年基金支出預(yù)算額，結(jié)合信用等級和年度考核情況，按照25%的比例撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付資金，避免定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支額較大影響正常運(yùn)營。二是推行定期預(yù)結(jié)機(jī)制。付費(fèi)方式改革初期，淄博市暫定按季度預(yù)結(jié)算，待條件成熟后實(shí)行按月預(yù)結(jié)算。住院費(fèi)用以各醫(yī)院季度出院參保病人病種分值之和（按相應(yīng)等級系數(shù)折算后的分值），計算出當(dāng)季度分值單價后實(shí)行病種分值結(jié)算。三是加強(qiáng)年終決算。年終根據(jù)當(dāng)年統(tǒng)籌基金實(shí)際收入情況、各門類項目費(fèi)用實(shí)際墊支情況、各醫(yī)院全年收治的危重病例、長期住院病人以及特殊材料的使用情況等，并結(jié)合協(xié)議履行情況，與各定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。其中，住院病種分值結(jié)算時，分值結(jié)算支出額大于醫(yī)院應(yīng)墊支額時，按不大于實(shí)際墊付額的105%撥付醫(yī)院。

健全評估考核體系。一是建立專家評估機(jī)制。對于因病情危重、治療復(fù)雜、長期住院或使用特殊材料等導(dǎo)致住院費(fèi)用較高、按分值結(jié)算差額較大的特殊病例，每季度結(jié)算前由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，市醫(yī)保處和區(qū)縣分頭組織醫(yī)院代表和專家共同審議，確定合理分值。二是建立信息化審核機(jī)制。病種分值需要解決虛增住院人數(shù)和分解住院問題，通過腕帶標(biāo)識查掛床住院、智能監(jiān)控查處分解住院。三是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核機(jī)制與實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)互審機(jī)制。為加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，定期抽取病歷組織各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行互審。出臺了《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法》，將服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、群眾滿意度等多項指標(biāo)列入考核范圍，結(jié)合平時和年終的考核情況，年終時一并計算分值，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際收益掛鉤，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動加強(qiáng)管理，提高服務(wù)水平。

主要成效和存在的問題

付費(fèi)方式改革實(shí)施以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)意識明顯增強(qiáng)，墊支壓力從根本上解除；醫(yī)療費(fèi)用增長幅度明顯放緩，醫(yī)保待遇得到有效保障，過度醫(yī)療現(xiàn)象得到遏制；基金整體運(yùn)行平穩(wěn)有序，實(shí)現(xiàn)了收支平衡、略有結(jié)余的目標(biāo)。

一是實(shí)行基金預(yù)撥與預(yù)結(jié)，緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支壓力。每年初，及時做好基金預(yù)算并預(yù)撥醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個季度的運(yùn)行費(fèi)用，同時，每季度按時預(yù)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支費(fèi)用。年初預(yù)撥與定期預(yù)結(jié)，是年底總額控費(fèi)決算方式的必要補(bǔ)充，保證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常開展診療業(yè)務(wù)，避免了墊付壓力與年底決算的矛盾。

二是激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)意識，醫(yī)療行為更趨于規(guī)范。實(shí)行付費(fèi)方式改革，激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的競爭意識，增強(qiáng)了內(nèi)部管理的主動性，使其在不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)上達(dá)到節(jié)約醫(yī)療成本、控制不合理醫(yī)療支出的目標(biāo)。職工住院次均費(fèi)用下降11.6%，居民次均費(fèi)用下降2.6%。

三是保障醫(yī)療保險平穩(wěn)運(yùn)營，基金風(fēng)險得到有效控制。付費(fèi)方式改革后，將不再出現(xiàn)基金虧空現(xiàn)象，確保了醫(yī)?；鸬陌踩?、可持續(xù)運(yùn)行。實(shí)現(xiàn)了收支平衡、略有結(jié)余目標(biāo)。

四是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判機(jī)制，醫(yī)保管理趨于主動宏觀。針對尿毒癥患者血液透析門診費(fèi)用、精神類疾病住院費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行項目談判，確立了血液透析按定額結(jié)算、精神類按床日付費(fèi)方式。同時，腫瘤病種付費(fèi)方式由單一后付費(fèi)轉(zhuǎn)為預(yù)付和后付制相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦管理由被動結(jié)算向主動管控的轉(zhuǎn)變。

五是合理發(fā)揮醫(yī)療專業(yè)優(yōu)勢，增強(qiáng)醫(yī)保評價權(quán)威性。實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)互審、專家評估等制度，對疑似違規(guī)或費(fèi)用較高（3倍以上）或其他抽檢病例，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療專家互相評審、互相監(jiān)督，通過醫(yī)療專家評估認(rèn)定違規(guī)行為、違規(guī)費(fèi)用，充分發(fā)揮了醫(yī)療專家的權(quán)威性，使醫(yī)療違規(guī)的處罰決定更具說服力。

通過一年多運(yùn)行，我們也看到制度運(yùn)行過程中遇到了一些問題和挑戰(zhàn)。

疾病分值制度改革需要有一個逐步完善的過程。淄博市實(shí)施病種分值以人社系統(tǒng)前三年數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，確定每個疾病具體分值和不同醫(yī)院等級系數(shù)。實(shí)施一年來，出現(xiàn)了資金向大醫(yī)院集中趨勢，與分級診療導(dǎo)向相悖。2018年后，淄博市依據(jù)上年度醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)適時調(diào)整每個疾病分值和等級系數(shù)，保護(hù)了低級別醫(yī)院積極性。

疾病編碼標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一影響工作整體推進(jìn)。目前淄博市醫(yī)院雖然采用國際疾病通用編碼，但不同的醫(yī)院使用疾病編碼版本存在很大差異，導(dǎo)致醫(yī)院上傳病種編碼與醫(yī)保系統(tǒng)編碼不統(tǒng)一，無法確定醫(yī)院上傳疾病病種分值，導(dǎo)致很多疾病按照無分值病種對應(yīng)確定分值。

出現(xiàn)降低住院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院等違規(guī)現(xiàn)象。某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為爭取更大利益，獲得更多分值，出現(xiàn)了分解住院、降低住院標(biāo)準(zhǔn)以及診斷升級、高套分值違規(guī)現(xiàn)象，甚至部分醫(yī)院通過提高患者使用自費(fèi)項目的比例，增加患者負(fù)擔(dān)獲取分值的違規(guī)問題。

工作體會和幾點(diǎn)思考

增進(jìn)理解認(rèn)同，爭取多方共同支持。付費(fèi)方式改革在全國的探索力度不一，暫時還沒有統(tǒng)一的指導(dǎo)性制度。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)習(xí)慣老結(jié)算方式，對實(shí)行復(fù)合式付費(fèi)存在種種顧慮。為平衡醫(yī)、保、患三方利益，淄博市多次邀請專家論證、組織不同級別醫(yī)院討論、征求各部門意見、提請政府決策，最終形成了現(xiàn)行的付費(fèi)方式政策體系。整個政策的醞釀，經(jīng)過了多次反饋修訂，醫(yī)院代表和有關(guān)專家全程參與，做到了信息公開、論證全面，提高了決策科學(xué)性。同時，政策出臺后，加大了培訓(xùn)宣傳力度，培訓(xùn)場次達(dá)30余次，培訓(xùn)人員達(dá)5000余人次，最大程度使各方了解支持付費(fèi)改革。

健全監(jiān)管配套措施，積極規(guī)范醫(yī)療行為。實(shí)行付費(fèi)方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，一定程度上影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)會出現(xiàn)低標(biāo)準(zhǔn)住院、診斷升級、分解住院、住院費(fèi)用前置等行為。為保障患者的醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理使用，必須建立長效性、可持續(xù)、多層次的配套監(jiān)管體系，加強(qiáng)協(xié)議管理，加大稽查力度，完善有獎舉報制度，切實(shí)發(fā)揮社會監(jiān)督作用。

注重完善細(xì)節(jié)，推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)建設(shè)。制度運(yùn)行中，面臨諸多新問題，需要及時發(fā)現(xiàn)，及時總結(jié)解決。如信息系統(tǒng)建設(shè)方面，需結(jié)合具體業(yè)務(wù)需求、統(tǒng)收統(tǒng)支和結(jié)算對象的改變，開發(fā)完善相應(yīng)程序；基層經(jīng)辦建設(shè)方面，付費(fèi)方式改革使醫(yī)保經(jīng)辦被動結(jié)算變?yōu)橹鲃庸芸?，大量工作集中于審核結(jié)算、實(shí)時監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場稽查、醫(yī)療互審、專家評估等管理環(huán)節(jié)，工作量大幅增加，需要增強(qiáng)基層經(jīng)辦力量。

發(fā)揮醫(yī)保部門在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中的基礎(chǔ)性作用。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險發(fā)展密切相關(guān)，醫(yī)保主管部門應(yīng)主動、及早推動相關(guān)改革。聯(lián)合衛(wèi)生部門積極推進(jìn)疾病編碼的統(tǒng)一工作，為病種分值辦法全面實(shí)施打基礎(chǔ)。

加大醫(yī)療保險違規(guī)違法成本。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員、參保人違法違規(guī)行為列入個人誠信檔案，與以后個人任職、晉升以及相關(guān)權(quán)益掛鉤，形成不敢違、不能違、不想違的良好局面?！?/p>