內(nèi)鏡下碘染篩查與白光檢查診斷老年早期食管癌及癌前病變的對比

何應(yīng)碧

食管癌是主要流行于發(fā)展中國家的惡性腫瘤之一，該病好發(fā)于人體消化道中食管部位的上皮組織。據(jù)不完全統(tǒng)計，在世界范圍內(nèi)所有腫瘤中食管癌的發(fā)病率和致死率中分別排行第8位和第6位[1]。而在中國，該病的發(fā)病率和死亡率更高，位列所有腫瘤疾病中的第5位和第4位[2]。目前治療食管癌主要的方式為手術(shù)切除，且術(shù)后食管癌患者的5年生存率可達(dá)80%以上[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療診斷食管癌及癌前病變顯得尤為重要，傳統(tǒng)對于食管病變診斷主要依靠內(nèi)窺鏡下的組織活檢病理，但往往活檢存在一定的盲目性，故食管癌及癌前病變很難在內(nèi)窺鏡下完全被識別。隨著現(xiàn)代科技的日益更新，碘染篩查法及白光檢查模式等內(nèi)窺鏡技術(shù)在臨床運用越來越廣泛，大大提高了食管病變的檢出率，對早期診斷食管病變起到了重要作用[4，5]。本研究擬對比內(nèi)窺鏡下采用碘染篩查法、白光檢查模式在早期食管癌及癌前病變中的診斷價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月1日至9月1日在醫(yī)院消化內(nèi)科同時經(jīng)內(nèi)窺鏡下采用碘染篩查法、白光檢查模式檢查的60例60～73歲無癥狀體檢者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有慢性胃炎史；②有食管腫瘤或其他腫瘤家族史；③胃酸過多、反酸、吞咽困難及食管異物感者；④既往有食管癌術(shù)后者；⑤內(nèi)鏡下可見食管黏膜充血、紋路模糊、粗糙、花斑、結(jié)節(jié)等者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有甲狀腺病史；②有胃鏡檢查禁忌癥者；③既往有食管類疾病或接受過食管手術(shù)者；④接受過食管放化療患者；⑤血清腫瘤標(biāo)志物異常，疑為食管疾病者；⑥碘皮試陽性者；⑦存在其他部位腫瘤者；⑧哺乳期婦女或孕婦；⑨其他。篩選者中男性39例，女性21例，年齡為60～73歲，平均年齡66.1±5.6歲。所有患者均由活檢病理確診。

1.2 儀器及方法 PENTAX(賓得)i7000電子胃鏡，內(nèi)鏡長133cm，外徑9.2mm。檢查由一位內(nèi)鏡醫(yī)師操作，入鏡后依次以白光檢查模式、碘染篩查模式分別觀察及記錄食管黏膜，包括黏膜的顏色、形態(tài)和黏膜下血管紋路并對食管黏膜異常區(qū)域進(jìn)行組織活檢術(shù)?；顧z組織均做病理檢查，最終以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，假若患者需要行手術(shù)治療，則以手術(shù)(包括內(nèi)窺鏡下黏膜切除術(shù))部位標(biāo)本的病理結(jié)果為準(zhǔn)。其中碘染篩查法以1.2%碘液(Lugol氏液)為染色液；白光檢查則不對該組織染色。

1.3 碘染篩查法的判斷標(biāo)準(zhǔn) ①陽性：白光檢查模式示食管黏膜出現(xiàn)如下異常改變：白色、白斑、白脊、糜爛、潰瘍、凹陷、黏膜粗糙、紅區(qū)、白區(qū)、腫物、斑塊及狹窄；Lugol氏液染色后異常食管黏膜部出現(xiàn)不同程度的黃色區(qū)域(即淡著色或不著色區(qū))。②陰性：白光檢查模式示食管黏膜正常即食管黏膜未見明確異常改變；Lugol氏液染色后食管黏膜顯示為淡黑色。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以率表示，兩組率間比較采用χ2檢驗，樣本量在40以下時采用Fisher確切概率法進(jìn)行分析，以P<0.05示為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 早期食管癌患者或癌前病變患者診斷例數(shù) 本課題組在60例患者中共檢查出早期食管癌(包括黏膜下癌及黏膜內(nèi)癌，均為明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù))患者9例(占15%)，食管癌前病變患者12例(占20%)，總共21例早期食管癌及癌前病變患者(占35%)。其中癌前病變患者12例中：食管重度增生患者3例(占5.0%)；食管中度增生患者5例(占8.3%)；食管輕度增生患者4例(占6.7%)。本項目中的內(nèi)鏡過程均無不良事件的發(fā)生。

2.2 兩種模式的陽性率對比 針對本項目中的21例早期食管及癌前病變癌患者，對其在內(nèi)窺鏡下白光檢查及碘染篩查的診斷陽性率情況作比較：此21例患者中碘染篩查法的診斷陽性率為100%，白光檢查模式的診斷陽性率為52.38%，兩者診斷陽性率之間的比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=10.631，P<0.05)。具體數(shù)據(jù)可見表1，表2及表3。

表1 早期食管癌與癌前病變患者白光檢查模式的診斷結(jié)果(例)

表2 早期食管癌與癌前病變患者碘染篩查法的診斷結(jié)果(例)

表3 早期食管癌與癌前病變患者兩種檢查法的檢出率比較(例)

2.3 兩種模式的檢出率對比 本項目食管癌及癌前病變患者均在病理活檢后被確診。碘染篩查出早期食管癌與癌前病變患者21例，檢出率為35.00%；白光檢查模式檢出早期食管癌與癌前病變患者11例，檢出率僅為18.33%。兩種檢查法的檢出率之間比較具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=4.26，P<0.001)。具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 兩種不同檢查法的檢出率比較(例)

3.討論

食管癌的治愈關(guān)鍵在于早診早治，但在臨床上食管癌及癌前病一般無明顯癥狀，在內(nèi)窺鏡下一般亦無明顯特征，通常僅可見一些粗糙、發(fā)紅、黏膜紋理不清或色澤改變的部位等，容易與普通的食管炎癥混淆，即使是取組織活檢也存在一定的盲目性和隨意性，容易導(dǎo)致漏診或誤診。據(jù)相關(guān)研究報道：普通的內(nèi)鏡檢查對食管癌及癌前病變的漏診率可高達(dá)40%[6]，而該部分食管癌患者就診或確診時往往已達(dá)到癌癥的中晚期[7]，且據(jù)相關(guān)報道中晚期食管癌患者術(shù)后的5年生存率僅為10%左右[8]，故改善食管癌患者的預(yù)后關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療。正常的食管黏膜主要是由成熟的非角化鱗狀上皮組成，該膜層內(nèi)含有豐富的糖原蛋白，糖原蛋白遇到碘后呈現(xiàn)棕黃色。由于食管癌變、基底細(xì)胞增生、食管炎癥、瘢痕等原因可導(dǎo)致食管黏膜層的糖原蛋白減少甚至喪失，故遇碘液后食管黏膜不能呈現(xiàn)出正常的反應(yīng)色，或呈現(xiàn)出程度不等的淡染色或不染。通過食管的碘染方法可在肉眼下觀察到不明顯或病變不明確的區(qū)域，從而大大提高了檢出率和陽性率。白光檢查模式亦是在內(nèi)窺鏡下對食管黏膜進(jìn)行觀察，先肉眼觀察食管黏膜的病變區(qū)域，然后進(jìn)行碘染處理，碘染色部位純粹是為了病理檢查而做的活檢標(biāo)記。故為了驗證白光檢查模式與碘染篩查法的優(yōu)劣，我們進(jìn)行了本研究，以期為臨床運用提供更精確的檢查法。

本研究對比了白光模式及碘染篩查法對于早期食管癌及癌前病變的檢出率分別為35.0%與18.33%，兩者具有統(tǒng)計學(xué)差異；而兩種模式的診斷陽性率分別為52.38%與100%，結(jié)果間具有統(tǒng)計學(xué)差異。另外，碘染篩查法還能篩查出食管癌前病變的輕、中、重的異性組織增生，這是在白光檢查模式中難以被發(fā)現(xiàn)及容易被漏診的部位。結(jié)果驗證了應(yīng)用碘染篩查法可明顯提高食管癌及癌前病變的檢出率，該項目結(jié)論與尹成龍等[9，10]研究結(jié)果是一致的。本研究中運用碘染篩查額外檢出了三個癌前病變的不同病變程度，這是因為碘染色后早期食管癌及不同程度的組織增生經(jīng)染色后會呈現(xiàn)出不同程度的著色反應(yīng)，而白光檢查模式只能觀察到比較明顯的食管黏膜病變部位后再染色。不同程度的著色反應(yīng)更能精細(xì)化地顯示出病變部位的范圍和大小，不僅有助于精準(zhǔn)取材活檢，提高活檢的檢出率，同時也有助于外科醫(yī)生辨別確定手術(shù)范圍。同樣，尹成龍等[9，10]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)盧戈染色(即是碘染篩查法)對比白光檢查模式來說，可將病變的檢出率提高約30%，即碘染篩查法大大優(yōu)于白光檢查法，而且其研究還說明碘染法更可檢查食管癌前病變的程度?；诖耍菊n題的結(jié)論顯示碘染篩查法較白光檢查更有優(yōu)勢，更能精準(zhǔn)檢查早期食管癌及癌前病變，適合于臨床推廣運用。

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