不同麻醉深度對宮頸癌手術老年患者術后早期認知功能的影響

周 彪 劉 濤 邵明歐

術后認知功能障礙(postoperative congnitive dysfunction, POCD)常見于接受重大手術、急診手術后的老年患者，嚴重影響患者術后生活質(zhì)量的恢復，同時增加醫(yī)療負擔[1,2]。POCD相關危險因素括年齡、智力水平，受教育程度、手術及麻醉方式、麻醉藥物、術中灌注及術后疼痛等，麻醉深度與POCD的關系尚無定論，本研究擬探討不同麻醉深度對宮頸癌手術老年患者術后早期認知功能的影響，為制定麻醉方案提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準并與患者簽署知情同意書。本院2015年2月至2017年9月期間擬行腹腔鏡下宮頸癌根治術的老年患者78例,臨床分期Ⅰ期～Ⅱa期，ASA Ⅱ～Ⅲ級，年齡60～75歲，平均年齡68.7±5.4歲，體重指數(shù)(BMI)18.0～25.0(平均24.7±4.5)kg/m2，文化程度初中以上。排除標準：患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病病史以及患有心、肺、腦等重要器官器質(zhì)性病變的患者。采用隨機數(shù)字表法分為3組，每組26例，Ⅰ組：BIS=30～39，Ⅱ組：BIS=40～49，Ⅲ組：BIS=50～59。

1.2 麻醉方法 所有患者采用全憑靜脈麻醉復合硬膜外神經(jīng)阻滯。術前未用藥，入室后行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測BP，HR，ECG，SpO2和BIS值。誘導前先行L1-2硬膜外穿刺，2%利多卡因3ml試驗量后，5分鐘后0.5%羅哌卡因分次硬膜外注入，測試麻醉平面以痛覺消失平面在T8-S為阻滯良好。術中每40分鐘追加0.5%羅哌卡因5ml 1次。麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚2.0mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，順式阿曲庫銨0.15mg/kg，氣管插管后行機械通氣。麻醉維持：外周靜脈輸注丙泊酚3～6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)和順式阿曲庫銨2μg/(kg·min)。術中維持PETCO235～45mmHg和SPO2>95%。期間據(jù)患者生命體征應用相應血管活性藥物保持患者MAP 60～90mmHg，HR50～100次/分。術畢患者待麻醉恢復時，拔除氣管導管后Aldrete評分9分及以上送返病房。靜脈鎮(zhèn)痛泵藥物配方舒芬太尼0.2μg/kg+酒石酸布托啡諾0.1mg/kg，持續(xù)2天。

1.3 觀察指標 ①記錄手術時間、麻醉時間、麻醉藥劑量、出血量、輸液量、尿量等術中情況及術后3天 VAS評分。②分別于術前和術畢經(jīng)橈動脈和頸內(nèi)靜脈球部采集血樣，計算動-頸內(nèi)靜脈血氧含量差(Da-jvO2)、頸內(nèi)靜脈球部血氧含量(CjvO2)及腦氧攝取率(CERO2)。部分血樣離心后吸取上清液，-70℃冰箱保存。采用ELISA法批量檢測血清S100β蛋白的濃度。試劑盒購置武漢華美生物工程有限公司。③分別于術前、術后1天、3天、7天采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[3]對患者進行認知功能評定，凡術后有1次MMSE評分量表比術前低2分，即認為術后發(fā)生POCD。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析處理。一般資料及術中情況相關指標比較采用單因素方差分析；S100β蛋白以及腦氧代謝指標比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析；POCD發(fā)生率采用χ2檢驗比較；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 一般資料及術中情況比較 三組患者年齡、體重指數(shù)、受教育年限、手術時間、麻醉時間、出血量、輸液量、尿量等術中情況及術后3天 VAS評分無明顯差異(P>0.05)，丙泊酚、瑞芬太尼用量Ⅰ組最多，Ⅱ組次之，Ⅲ組最少，3組間有顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料及術中情況比較

注：與Ⅰ組比較，aP<0.05；與Ⅱ組比較，bP<0.05。

2.2 腦氧代謝指標及血清S100β蛋白的比較 三組患者Da-jvO2，CjvO2，CERO2術前與術畢均無明顯差別(P>0.05)；三組患者S100β蛋白在手術前無明顯差別(P>0.05),術畢較術前含量明顯增加(P<0.05)，且Ⅰ組含量明顯小于Ⅱ組和Ⅲ組(P<0.05)。

表2 三組患者CjvO2，Da-jvO2，CERO2及S100β蛋白的比較

注：與Ⅰ組比較，aP<0.05；與術前比較，cP<0.05。

2.3 術后認知功能測定 術后7天內(nèi)三組患者有19例(24.4%)發(fā)生術后POCD,其中Ⅰ組5例(19.2%)，Ⅱ組7例(26.9%)，Ⅲ組7例(26.9%)。三組POCD發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。

3.討論

老年患者各重要臟器退行性變化明顯，代償能力較差，由于大腦對灌注血流及氧代謝的敏感性，導致其較易受到損害，術后神經(jīng)并發(fā)癥增高。POCD即是其腦損傷最常見的并發(fā)癥之一。根據(jù)術后認知功能持續(xù)的時間將術后7天內(nèi)界定為早期POCD，研究發(fā)現(xiàn)老年人非心臟手術術后早期認知功能障礙發(fā)生率為17%～43%[4]，本研究中三組患者早期POCD發(fā)生率達24.4%與文獻相仿。因此，宮頸癌手術過程中腦保護是麻醉管理的重要內(nèi)容。

S100β蛋白在腦損傷時血液和腦脊液濃度明顯升高，對于腦損傷有高度的敏感性和特異性[5]。本研究結果中，三組患者術畢S100β蛋白明顯增高，提示手術后患者出現(xiàn)了不同程度的腦損傷。Ⅰ組含量明顯小于Ⅱ組和Ⅲ組，說明深麻醉狀態(tài)下減輕了宮頸癌手術患者腦損傷，這與叢仔紅[6]等報道一致。有學者指出S100β蛋白與神經(jīng)認知功能之間有很好的相關性，與POCD的發(fā)生密切相關[7]，也有研究[8]指出深麻醉下可降低患者POCD發(fā)生率。本研究中，三種麻醉深度下患者POCD發(fā)生率無明顯差別，與研究不符，可能原因是POCD相關危險因素括年齡、智力水平，受教育程度、手術及麻醉方式、麻醉藥物、術中灌注及術后疼痛等多個方面，本研究中采用麻醉方法為硬膜外復合全身麻醉，抑制手術傷害性刺激是不同途徑共同作用的，不同于單一的全身麻醉主要以抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主，因此S100β蛋白雖然可以提示腦損傷，但并不能完全反映POCD的發(fā)生。

腦對缺血、缺氧敏感性較高，手術期間對腦氧代謝有較大影響。CjvO2，Da-jvO2及CERO2為反映腦氧代謝情況的間接指標，術中腦氧代謝異常與POCD的發(fā)生密切相關[9]。本研究中樣本的采集是應用留置針將導管送至頸內(nèi)靜脈球部抽取，以腦靜脈竇流出的血液為主不含頸外靜脈的血液，較為準確的反應腦氧代謝的變化情況。王占天[10]等指出BIS維持在30～39的較深麻醉狀態(tài)，可降低患者術中腦氧代謝，減少術后早期POCD的發(fā)生率。本研究中手術失血量不多，補液合適，而且針對不同的血流動力學變化及時應用血管活性藥物處理，保證了腦灌注的穩(wěn)定，因此結果顯示，三組患者在術前及術畢腦氧代謝無明顯異常，這也可能是三組患者POCD發(fā)生率無統(tǒng)計學差異的原因之一。

綜上所述，不同麻醉深度對宮頸癌手術老年患者術后早期認知功能無影響，深麻醉狀態(tài)可以減輕患者腦損傷。本研究僅局限于臨床觀察，樣本量偏少，對于不同麻醉深度對宮頸癌手術老年患者術后早期認知功能的影響及具體機制仍需要大樣本、多中心、隨機試驗進一步來證實。

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3 Dai T，Davey A，Woodard JL，et al.Sources of variation on the mini-mental state examination in a population-based sample of centenarians[J].J Am Geriatr Soc，2013，61(8)： 1369-1376.DOI：10.1111/jgs.12370.

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5 Plomgaard AM，van Oeveren W，Petersen TH，et al.The SafeBoosC II randomized trial： treatment guided by near-infrared spectroscopy reduces cerebral hypoxia without changing early biomarkers of brain injury[J].Pediatr Res，2016，79(4)： 528-535.DOI：10.1038/pr.2015.266.

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7 Silva FP，Schmidt AP，Valentin LS，et al.S100B protein and neuron-specific enolase as predictors of cognitive dysfunction after coronary artery bypass graft surgery： A prospective observational study[J].Eur J Anaesthesiol，2016，33(9)： 681-689.DOI：10.1097/EJA.0000000000000450.

8 岳明明.不同BIS值對全麻下老年腹部手術后早期認知功能及S-100β蛋白的影響[D].石河子大學，2016.

9 Kotekar Nalini，Kuruvilla CarolineSheryl，Murthy Vishakantha.Post-operative cognitive dysfunction in the elderly： A prospective clinical study[J].Indian J Anaesth，2014，58(3)： 263-263-.DOI：10.4103/0019-5049.135034.

10 王占天，邵梅瑰，陳亞遲，等.不同麻醉深度對老年胸科手術患者腦氧代謝及術后認知功能的影響[J].中國實用醫(yī)刊，2017，44(13)： 98-101.