老年肱骨近端粉碎骨折肱骨頭置換及鎖定鋼板固定術治療的療效對比

郝立波 魏 璽 張 衛(wèi)

老年患者肱骨近端粉碎性骨折臨床以切開復位內固定術治療為主，近年來肱骨頭置換術治療此病的報道逐漸增多[1]。但兩種治療方案缺乏有效的對比分析，我科自2012年至2016年分別采用肱骨頭置換術(SR組)及切開復位鎖定鋼板內固定術(LPHP組)治療老年肱骨近端Neer Ⅲ型、Ⅳ型骨折，對比臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 所有患者來自于2012年至2016年在我科入住診斷為肱骨近端Neer Ⅲ型、Ⅳ型骨折的老年患者，共63例；本研究患者及家屬均知情同意，且經過我院倫理委員會批準。所選患者均為新鮮骨折患者，年齡68～83歲，平均年齡73.3±9.7歲；其中Ⅲ型骨折36例，Ⅳ型骨折27例。行人工肱骨頭置換29例(Ⅲ型17例，Ⅳ型12例)，年齡68～81歲，平均年齡72.5±7.6歲；肱骨近端解剖鎖定接骨板固定34例(Ⅲ型19例，Ⅳ型15例)，年齡69～83歲，平均年齡74.1±10.3歲。所有患者術前照肩關節(jié)正側位、腋位、雙側肱骨正側位(肱骨頭置換組)及患側肩關節(jié)CT+三維重建，明確骨折塊大小、數(shù)量、移位方向，骨質疏松及肱骨頭骨折及脫位情況[2]。

1.1.1 納入標準：①年齡大于65歲的肱骨近端骨折患者；②骨折分型Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折。③對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準：①合并其他部位骨折患者；②合并有嚴重骨質疏松癥的患者；③合并糖尿病患者；④合并類風濕等免疫系統(tǒng)疾病史者；⑤合并嚴重心肺功能不全患者；⑥合并半年內腦血管意外及后遺癥者；⑦合并運動神經功能障礙史者；⑧有心理疾患病史者。⑨不愿接受手術患者。

1.2 治療方法 所有手術由同組手術醫(yī)師完成。

1.2.1 LPHP組：采用臂叢+頸叢神經阻滯麻醉/全身麻醉，患者平臥位，肩后部墊高，常規(guī)三角肌及胸大肌間入路，辨別各骨塊移位方向，糾正骨塊移位及旋轉，以結節(jié)間溝及二頭肌腱為復位標志，復位大、小結節(jié)及骨塊，并應用細克氏針臨時貫穿固定主要粉碎骨塊，確認復位良好后選擇長度適合鋼板，放置于結節(jié)間溝后方固定，術中透視確認骨折復位固定情況，根據(jù)需要修復損傷肩袖及關節(jié)囊[3]。留置切口引流管，根據(jù)引流量24小時拔出。

1.2.2 SR組：采用全身麻醉/臂叢+頸叢神經阻滯麻醉(不適宜全麻時用)，患者沙灘椅位，騰空患肩關節(jié)后方，術中根據(jù)取出肱骨頭大小選擇合適人工肱骨頭，應用骨水泥填充髓腔，后傾20°～35°安裝人工肱骨頭，注意觀察大小結節(jié)位置及肩袖張力情況，避免肱骨大小結節(jié)與肱骨近端分離，固定大小結節(jié)骨塊于假體側翼旁，再次確認大結節(jié)低于肱骨頭外側緣，應用預置線捆扎固定牢固[4]，將植骨粒打壓植于大小結節(jié)骨折間及假體炳近端周圍，將切斷肱二頭肌長頭腱縫合固定于聯(lián)合腱喙突止點處[5]，根據(jù)引流量24小時拔出。

1.2.3 術后康復：術后24小時內常規(guī)預防應用抗生素，兩組患者均用前臂吊帶懸吊制動，2周后開始鐘擺樣鍛煉，3周開始增加被動適度前屈及內外旋練習，6～8周根據(jù)拍片大小結節(jié)愈合情況進行主動前屈、外展、后伸及旋轉鍛煉，10～12周拍片顯示大小結節(jié)骨折愈合良好時增加抗阻力練習[6]。

1.2.4 療效評價標準：利用Neer肩關節(jié)評分量表進行評分：得分>90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79為中，得分≤70分為差。

2.結果

本組病例隨訪12～48月，平均29個月，隨訪內容包括手術用時、術中的出血量、術后的引流量、切口愈合時間(表1)及術后(6周、12周、6月、9月、12月)Neer評分(表2)。肱骨頭置換術優(yōu)良率為82.7%，鎖定鋼板固定組優(yōu)良率為85.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(表3)。切開復位鎖定鋼板內固定組術后發(fā)生骨折移位畸形愈合1例，患者肩關節(jié)功能良好，發(fā)生骨折不愈合1例。肱骨頭置換組發(fā)生腋神經損傷1例，術后經消腫及營養(yǎng)神經等藥物應用4月后恢復，發(fā)生腦血管意外1例，轉神經內科治療。

表1 兩組患者手術相關指標比較

注：兩組患者在手術用時、術中的出血量、術后的引流量、切口愈合時間比較上P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

表2 兩組患者術后Neer評分比較

注：兩組患者術后(6周、12周)Neer評分P<0.05，有統(tǒng)計學意義；兩組患者術后(6月、9月、12月)Neer評分P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

表3 兩組患者術后治療優(yōu)良率對比[n(%)]

注：兩組患者術后優(yōu)良率無顯著性差異(P>0.05)。

3.討論

肱骨近端骨折是創(chuàng)傷科常見的疾病，老年患者(尤其合并骨質疏松時)受輕微暴力即可引起嚴重的粉碎性骨折，一直以來人們通過保守治療或切開復位內固定方法來進行治療。保守治療痛苦大，且易發(fā)生骨折不愈合、畸形愈合、肩關節(jié)僵硬、疼痛、活動受限等并發(fā)癥，明顯影響生活質量，給社會及家庭帶來嚴重負擔。隨著手術水平提高及內固定器械的改進，手術治療的快速康復及較好的預后，逐漸被人們所接受，但伴隨切開復位內固定手術數(shù)量增加，肱骨近端嚴重粉碎骨折出現(xiàn)骨折不愈合、內固定失效及肱骨頭壞死問題始終不能完全克服[7]。

人工肱骨頭置換術的出現(xiàn)一定程度上彌補了切開復位接骨板內固定治療的不足，特別對嚴重粉碎的肱骨近端骨折，復位及內固定困難，內固定術后復位丟失可能性大及肱骨解剖頸骨折、肱骨頭脫位、合并較大面積肱骨頭骨折塌陷患者[8]。但部分學者認為肱骨頭置換費用高，且手術效果不確切，部分患者術后肩關節(jié)周圍疼痛及活動范圍不佳。為評價人工肱骨頭置換術及解剖鎖定型鋼板固定術治療老年肱骨近端Neer Ⅲ型、Ⅳ型骨折療效優(yōu)劣，我們選擇本組病例進行對比分析。

本組病例行人工肱骨頭置換術29例，術后12個月隨訪Neer評分為84.3±5.2分，優(yōu)良率為82.7%；行人工肱骨頭置換組患者術后6周及12周功能恢復優(yōu)于鎖定接骨板內固定組(P<0.05)，故人工肱骨頭置換術更適合高齡、體質差及有合并癥的肱骨近端粉碎骨折患者，快速康復能快速改善患者生活質量，減輕生活及社會壓力[9]。

行切開復位解剖型鎖定接骨板內固定組34例，術后隨訪Neer評分為85.6±7.5分，優(yōu)良率為85.3%，兩組患者術后優(yōu)良率無顯著性差異(P>0.05)，但6月以后行切開復位鎖定鋼板內固定術組患者Neer評分逐漸優(yōu)于人工肱骨頭置換術組患者，所以對相對年輕及身體素質相對好的患者我們推薦行切開復位鎖定鋼板內固定手術治療[10]。

我們對行骨折復位內固定的34例患者進行隨訪，多數(shù)一期愈合良好。發(fā)生復位部分丟失后(LPHP組)，表1可以看出，SR組在術中出血、術后引流量略低于LPHP組，但手術時間及切口愈合時間略長，P>0.05，統(tǒng)計學無明顯臨床意義。

本次入組手術病例分析也有不足之處：首先是入組樣的本量偏小，隨訪的時間偏短，未考慮患者性別及合并相關內科疾病(糖尿病、心腦血管病)等情況對手術方案的選擇及預后的影響；未充分考慮術前患者肩關節(jié)活動范圍、肌力、是否疼痛及疼痛程度、肩袖質量、骨質疏松情況對術后評估的影響。

1 許立新，張斌，劉崗，等.人工肱骨頭置換術治療老年肱骨近端粉碎骨折[J].中國矯形外科雜志，2016，24(12)：1142-1145.

2 郭震，劉曉東，姚勐煒，等.兩種術式治療老年肱骨近端三部分骨折的對比研究[J].中國矯形外科雜志，2013，21(8)：751-756.

3 陸堅，李云峰，王暉，等.微創(chuàng)鋼板內固定結合肱骨近端鎖定鋼板在肱骨骨折治療中的應用[J].中華關節(jié)外科雜志(電子版)，2014，8(6)：765-768.

4 蔣電明，趙增輝.鎖定鋼板與肩關節(jié)置換治療復雜性肱骨近端骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(6)：485-489.

5 潘昭勛，曲連軍，楊曉明，等.人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折的技術要點[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(35)：6620-6623.

6 呂揚，李少柟，周方，等.鎖定鈦板及半肩關節(jié)置換治療肱骨近端骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(3)：226-229.

7 LóPEZ-ARéVALO R，DE LLANO-TEMBOURY AQ，SERRANO-MONTILLA J，et al.Treatment of diaphyseal humeral fractures with the minimally invasive percutaneous plate (MIPPO) technique： a cadaveric study and clinical results[J].J Orthop Trauma，2011，25(5)： 294-299.

8 劉永輝，崔秀萍，曹斌.人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端移位骨折的療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25(5)：453-455.

9 薛鳴豐，戴加平，童春民，等.鎖定鋼板治療老年人復雜性肱骨近端骨折療效分析[J].中華老年醫(yī)學雜志，2012，31(1)：48-50.

10 呂玉明，李長樹，曾勉東，等.鎖定鋼板與人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折臨床療效比較[J].中國矯形外科雜志，2013，21(10)：963-968.