基于中醫(yī)五行音樂背景的rTMS治療腦梗死后抑郁癥的臨床療效觀察

秦合偉 李彥杰 任 琨 原 箏 盧永保 趙 晶

腦梗死后抑郁癥(Post-stroke depression，PSD)是腦梗死患者常見的一種并發(fā)癥，抑郁癥的發(fā)生不僅僅會導(dǎo)致腦梗死患者的精神痛苦，同時(shí)還會導(dǎo)致患者康復(fù)治療的依從性降低，影響患者肢體功能康復(fù)的治療效果[1]，目前西藥的臨床治療并不十分理想，往往存在一定的副作用和依賴性。本研究所采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive tmnscmnialmagnetic stimulation，rTMS)是近些年研發(fā)的一種腦皮質(zhì)刺激的物理治療技術(shù)，已在多個(gè)國家被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床抑郁癥的治療[2]。中醫(yī)五行音樂療法是基于“五臟相音”理論，通過不同調(diào)式音樂的聲波震蕩，影響生物體內(nèi)氣的運(yùn)動方式，達(dá)到氣血運(yùn)行的協(xié)調(diào)、有序與臟腑功能運(yùn)行的穩(wěn)態(tài)。本研究以中醫(yī)五行音樂為背景，采用rTMS治療腦梗死后抑郁癥，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)論述如下。

1.資料與方法

1.1 病例資料 本研究120例腦梗死后抑郁癥來源于2015年6月至2017年6月河南省中醫(yī)院。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組(觀察組和對照組)，每組各60例，觀察組患者男性21例，女性39例；年齡40～70歲，平均年齡41.72±7.68歲；病程0.72±0.09個(gè)月。對照組患者男性23例，女性37例；年齡35～70歲，平均年齡42.16±6.16歲；病程0.69±0.08個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程，HAMD，5-HT，OFQ比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷和納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總評分≥8分。③入組前未使用任何抗精神病藥及抗抑郁劑。④所有患者患者簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①雙向情感障礙抑郁相患者；②排除既往有精神障礙和癡呆疾病的患者，排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎等相關(guān)疾病患者。

1.4 治療方法 對照組采用鹽酸氟西汀腸溶片(金開克)片(常州四藥生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20061062)，90mg/片，每日1次，每次90mg，口服。觀察組采用以中醫(yī)五行音樂為背景應(yīng)用rTMS進(jìn)行治療。中醫(yī)五行音樂由主治醫(yī)師根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行臟腑辨證，根據(jù)(中華醫(yī)學(xué)會音像出版社的《中國傳統(tǒng)五行音樂》)和中風(fēng)病常見證型進(jìn)行選擇樂曲：風(fēng)火上擾證：《漁舟唱晚》聯(lián)合《化蝶》；風(fēng)痰阻絡(luò)證：《良宵》聯(lián)合《漁舟唱晚》；陰虛風(fēng)動證：《塞上曲》聯(lián)合《漁舟唱晚》；氣虛血瘀證：《閑居吟》聯(lián)合《漢宮秋月》；痰熱腑實(shí)證：《昭君怨》聯(lián)合《馬蘭花開》。中醫(yī)五行音樂辨證選取音樂，在rTMS治療前3分鐘開始播放，每次30分鐘，治療音量在20dB～40dB。rTMs治療處方：患者取仰臥位、閉目，治療師手握圓形線圈探頭，磁刺激線圈對準(zhǔn)右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)，距離頭皮切面0.5cm(防燙傷)，rTMs設(shè)定強(qiáng)度80%運(yùn)動閾值(Movement threshold，MT)，頻率1Hz，每序列50個(gè)脈沖，序列間隔5秒，每次30個(gè)序列，1次/天，共約20分鐘。每日治療1次，連續(xù)治療8周。

1.5 療效評定 ①抑郁程度評定：以漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[4]和抑郁自評量表(SDS)[5]作為評定抑郁程度的標(biāo)準(zhǔn)，分別于治療前后進(jìn)行積分評定。②抑郁癥血清相關(guān)因子(5-HT，OFQ)水平測定：患者分別于治療前和治療后抽取空腹肘靜脈血4ml，5-羥色胺(5-HT)測定采用高壓液相色譜/電化學(xué)檢測法，孤腓肽(OFQ)采用放射免疫測定法測定[6]。③日常生活能力評定：采用生活質(zhì)量指數(shù)(Barthel)積分，分別于治療前后進(jìn)行積分評定[7]。④臨床療效：按照HAMD評分的減分率進(jìn)行臨床療效評定，本研究采用尼莫地平法：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，標(biāo)準(zhǔn)定為：痊愈：減分率≥90%；顯效：60%～89%；好轉(zhuǎn)：30%～59%；無效：<30%。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的HAMD，SDS和Barthel積分對比分析 治療前，兩組患者的HAMD，SDS和Barthel積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組和對照組患者的HAMD和SDS積分比治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組積分改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組患者的Barthel積分比治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組積分改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的HAMD，SDS和Barthel積分對比分析(分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05。治療后與對照組比較，▲P>0.05。

2.2 兩組患者血清5-HT與OFQ水平比較 治療前，兩組患者血清5-HT與OFQ水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血清5-HT與OFQ水平均較治療前有明顯改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清5-HT與OFQ水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05。治療后與對照組比較，▲P>0.05。

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為90.0%優(yōu)于于對照組的78.3%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較(例)

注：治療后與對照組比較，▲P>0.05。

3.討論

腦梗死后抑郁癥是腦梗死患者最常見的一種情感障礙，研究表明約22%～60%的腦梗死患者可伴發(fā)抑郁癥，而抑郁癥又導(dǎo)致腦梗死患者康復(fù)治療的依從性大大降低[8]，影響腦梗死患者神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，使腦梗死的病死率增加，大大加重了患者家庭和社會的負(fù)擔(dān)。

既往研究認(rèn)為腦梗死后抑郁癥是由于腦梗死病灶破壞了去甲腎上腺素(NE)能神經(jīng)元和5-羥色胺(5-HT)能神經(jīng)元及其通路，導(dǎo)致NE和5-HT兩種神經(jīng)遞質(zhì)的水平下降而引起的一種疾病[9]， 5-HT能夠促進(jìn)NE的釋放增加， 增強(qiáng)神經(jīng)元細(xì)胞的興奮性，有效緩解抑郁癥狀[10]。研究發(fā)現(xiàn)孤腓肽(OFQ)是人體內(nèi)合成的一種存在于人體的神經(jīng)系統(tǒng)中的活性多肽，具有神經(jīng)遞質(zhì)作用，能夠調(diào)節(jié)人體正常的生理活動，OFQ能夠通過抑制5-HT和多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生[6]。因此，抑郁癥的發(fā)生發(fā)展與患者血清5-HT與OFQ的水平具有密切的關(guān)系。

音樂療法以心理治療理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用音樂節(jié)奏和韻律消除患者心理障礙，恢復(fù)身心健康的一種傳統(tǒng)療法，古籍中早有記載“音樂者，所以動蕩血脈、流通精神而和正心也”[11]。中醫(yī)五行音樂是對自然界的聲音加以概括，形成了“宮、商、角、徵、羽”五音音樂體系，將五音和五臟有機(jī)地聯(lián)系在一起，協(xié)調(diào)人體氣機(jī)運(yùn)化、燮理陰陽、恢復(fù)人體健康[12]。rTMS是一種新的安全、無創(chuàng)傷的治療手段，目前廣泛應(yīng)用于抑郁障礙的治療[13]。動物實(shí)驗(yàn)研究表明，低頻rTMs能明顯改變慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠的抑郁行為，研究認(rèn)為大腦皮質(zhì)左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)參與正性情緒的調(diào)節(jié)，右前額葉背外側(cè)區(qū)參與負(fù)性情緒的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)[14]。

本研究以中醫(yī)五行音樂為背景，采用rTMS治療腦梗死后抑郁癥，在治療后HAMD積分、SDS積分、Barthel積分、5-HT和OFQ水平比治療前均有明顯改善，且觀察組總有效率優(yōu)于對照組。研究結(jié)果表明，以五行音樂背景采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療腦梗死后抑郁癥的臨床療效顯著，可明顯改善患者抑郁癥狀、改善抑郁量表的評分，降低抑郁相關(guān)因子5-HT與OFQ水平，促進(jìn)患者康復(fù)的配合度，提高患者日常生活能力，加快患者回歸社會的速度。

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