ICF分類中“參與”與“環(huán)境因素”交叉作用模式在康復(fù)病房護理安全管理中的應(yīng)用

徐小燕 李 蕊 閆麗娥

《國際功能、殘疾與健康分類(ICF)》是世界衛(wèi)生組織推薦的一套新型分類標準，其目的是對健康狀態(tài)的結(jié)果分類提供新的理論框架。它包含“身體功能”“身體結(jié)構(gòu)”“活動和參與”和“環(huán)境和個體因素”四大類。

康復(fù)護理是在康復(fù)計劃的實施過程中，由護士配合康復(fù)師和治療師等康復(fù)專業(yè)人員，對康復(fù)對象進行基礎(chǔ)護理和實施各種康復(fù)護理專門技術(shù)，保證患者安全，預(yù)防繼發(fā)性殘疾，減輕殘疾的影響，達到最大限度的功能改善和重返社會。康復(fù)護理的內(nèi)涵要求護理更加具有康復(fù)醫(yī)學的特色，應(yīng)用ICF分類中“參與”與“環(huán)境因素”交叉作用模式，借助功能、活動、參與，根據(jù)評估結(jié)果指導護理行為。一般臨床護理僅停留在軀體功能，康復(fù)護理強調(diào)參與。參與是個體融入到一種生活情境中的行為過程和在這個行為過程中的主觀體驗，是個體與環(huán)境相互作用的結(jié)果，決定著人的幸福感。根據(jù)國際功能、殘疾和健康分類中對于環(huán)境內(nèi)涵的界定，環(huán)境包括居住的空間環(huán)境以及社會文化環(huán)境。環(huán)境因素與個人因素相互作用，并最終影響社會參與[1]。

1.臨床資料

分別選取2015年1月至12月以及2016年1月至12月某三級甲等醫(yī)院康復(fù)科病房收治的康復(fù)期患者作為研究對象，均為心肺功能平穩(wěn)的康復(fù)期患者，可合作?；颊咭话闱闆r見表1。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義。

表1 患者一般資料(例)

2.方法

本研究對照組為2015年住院患者，采用一般康復(fù)護理；對照組為2016年住院患者，應(yīng)用ICF分類中“參與”與“環(huán)境因素”交叉作用模式，應(yīng)用簡明ICF代碼分類進行相關(guān)評估，采取相關(guān)護理措施，即收到良好的康復(fù)護理效果，又保證了護理安全，使不良事件的發(fā)生率并未增加。

2.1 根據(jù)簡明ICF代碼分類進行相關(guān)評估 ①b130,能量與驅(qū)力系統(tǒng)：對于住院患者的評估包括患者營養(yǎng)狀態(tài),體重，每日進食、進水量，飲食種類、性狀，進食方式，有無胃管，是否存在吞咽障礙的表現(xiàn),如:有無飲水嗆咳、流涎、吞咽時咳嗽或吞咽后咳嗽、進食后氣喘等。②b152情感功能：在搜集患者資料過程中，判斷患者的情感變化，有無抑郁、焦慮情緒，患者的情緒是影響患者康復(fù)依從性的主要原因，也是患者參與的影響因素。③d230執(zhí)行日常事物：評估患者的日常生活自理能力(ADL)，及時了解患者的肢體功能狀況。患者ADL平分在20～65之間。利用Braebn評分量表確定壓瘡高?；颊?。大于20分為高危患者。④d450步行與⑤d455到處移動：評估患者步行及移動時潛在的風險因素，如疾病因素、體能因素、藥物因素、環(huán)境設(shè)施因素、陪護人員情況等；進行相關(guān)跌倒危險評估；告知患者及陪護人員所評估到的風險因素。利用Morse跌倒評分量表確定跌倒高危人群，大于45分為高危患者。

2.2 康復(fù)護理計劃與措施 針對康復(fù)護理問題即主要的功能障礙采取康復(fù)護理措施。

2.2.1 能量與驅(qū)力系統(tǒng)的功能障礙：強調(diào)患者與家屬的共同參與。注意環(huán)境安靜與光線明亮，減少噪音，周圍環(huán)境的聲音影響患者進食時的注意力功能。直系家屬成員的態(tài)度關(guān)系到能否為患者精心準備適宜的食品及輔助患者進食操作技術(shù)、耐心和細心程度，直接關(guān)系到患者吞咽功能，以及嗆咳、誤吸風險[3]。選擇正確的進食體位：首選坐位姿勢進食。如臥床，床頭抬高30～45度進食。喂食者站于患者患側(cè)，利于患者以健側(cè)吞咽，并鼓勵其自主進食。慢速進食，每口從少量(2～4ml)開始，并確認安全吞咽后，再進食下一口。宜選擇密度均勻、粘性適當，易于通過咽部和食道的食物，防止患者出現(xiàn)誤吸。對于改變飲食性狀仍有誤吸或每日能量攝入小于目標量60%的患者應(yīng)給予鼻飼。對認知障礙的患者要遵醫(yī)囑給予約束。

2.2.2 情感功能的護理：焦慮、抑郁等負性情緒會影響患者對康復(fù)訓練的參與，通過認知心理康復(fù)方法使患者認識到目前的情緒是因為自己的不合理信念(躺在床上成了廢人)導致的，改變了患者的不合理想法，消除心理障礙，促進了患者的依從性。對患者的每一點進步都要給予表揚，使用正強化，促進患者的參與。

2.2.3 執(zhí)行日常事物的護理：日常生活活動能力ADL訓練包括穿衣、進食、輪椅使用、入廁、洗澡、行走、上下樓梯,洗漱、修剪指甲、調(diào)整體位等方面的訓練指導。在訓練過程中,應(yīng)逐項指導和訓練,從簡到繁,從易到難,使患者掌握技巧,使患者穿衣先穿患側(cè)后穿健側(cè),借助水龍頭擰毛巾等。同時護士鼓勵患者使用健側(cè)協(xié)助完成任務(wù),在整個培訓過程中,主要強調(diào)患者的主動參與性,使患者意識到不能因為懼怕摔傷而不去參與，注意當患者尋求過度幫助或拒絕幫助時家屬的反應(yīng)，注意患者家屬的行為可能會強化患者的依賴或不切實際的自立，這也是引起患者跌倒主要因素。家屬作為患者的主要護理者，在壓瘡護理中發(fā)揮著重要作用[4]。家屬對壓瘡的認識程度直接影響到壓瘡的防治效果，培訓家屬掌握發(fā)生壓瘡的受壓時間、皮膚顏色改變的判斷等，可有效降低壓瘡的發(fā)生率。

2.2.4 步行或到處移動護理：康復(fù)病房面臨的是肢體功能障礙的患者，將步行與移動時可能出現(xiàn)的跌倒風險降低，是康復(fù)病房面臨的首要問題，告知患者及陪護人員所評估到的風險因素；教給患者怎樣判斷自己是否可能會跌倒、怎樣在危機時刻預(yù)防跌倒，護理與陪護人員不在時怎樣應(yīng)對?；颊叩膮⑴c離不開環(huán)境，把病房走廊作為日常生活保護區(qū)域，保證欄桿的堅固和走廊的無障礙設(shè)計，根據(jù)患者肢體功能障礙情況，改造病房設(shè)施，如浴室、衛(wèi)生間安裝扶手，安裝可調(diào)節(jié)高度的坐便器，防止股骨頭置換術(shù)后股骨頭的再脫出，全方位周到地保護患者的安全。

3.結(jié)果

2015年與2016年，我院康復(fù)醫(yī)學科病房患者發(fā)生不安全事件統(tǒng)計，見表2。

表2 2015年與2016年患者不安全事件分析

注：兩組比較P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。

4.討論

康復(fù)病房患者均為肢體功能障礙者，以倡導患者及早活動及促進患者的積極參與為宗旨，患者的參與離不開環(huán)境，良好的康復(fù)環(huán)境是康復(fù)治療的保障。本研究根據(jù)患者情況的不同，應(yīng)用ICF分類中 “參與” 與“環(huán)境因素”交叉作用模式，辯證地分析了患者可參與的程度。以整體論的觀點、自理的觀點、最佳健康狀況的觀點為指導思想[5]，找出環(huán)境影響患者參與康復(fù)的護理問題和不安全因素，避免二次損傷的發(fā)生?；颊叩膮⑴c是動態(tài)的，在患者可以身體力行的情況下自我護理，促進患者最大限度的參與；不能為降低跌倒的發(fā)生率而減少患者的參與，怎樣界定是否跌倒是康復(fù)護理管理者應(yīng)該重新思考的問題。在患者參與的過程中最常遇到的是物理環(huán)境和結(jié)構(gòu)，因此應(yīng)杜絕一切由環(huán)境的不安全因素而導致的影響患者參與的因素，包括與后勤處的溝通，加固防護欄、衛(wèi)生間扶手的實用性、保證冷熱水的穩(wěn)定性、浴室增加扶手及可拿式噴淋的安裝使用等即促使了患者積極參與，又未增加不良事件的發(fā)生率。

1 ROCHETTE A，DESROSIERS J，NOREAU L.Association between personal and environmental factors and the occurrence of handicap situations following a stroke[J].Disabil Rehabil，2001，23(13)： 559-569.DOI：10.1080/09638280010022540.

2 董藝.腦卒中吞咽障礙ICF核心要素的臨床應(yīng)用研究[D].中南大學，2014.

3 朱華清，周坤.家屬參與式健康教育在神經(jīng)內(nèi)科壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用[J].國際護理學雜志，2016，35(10).

4 黃永禧.康復(fù)護理學[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2003.