有氧聯(lián)合阻抗訓(xùn)練對肌力4級及以上偏癱患者運(yùn)動功能和心肺功能的影響

張 卉 胡華剛 徐慧會 陳子嫣

腦血管疾病是由多種原因所致的腦血管病變，預(yù)后較差，是當(dāng)前繼癌癥與心梗之后，致人類死亡的三大疾病之一[1,2]。該疾病的幸存者中，有70%～80%的患者存在著肢體功能障礙，且腦出血患者肺部易感染合并發(fā)生心血管事件[3]，同時患者的運(yùn)動耐力、心肺功能普遍降低。這對患者的日常生活和社交活動造成嚴(yán)重影響，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。心肺功能和運(yùn)動功能之間存在密切的關(guān)系。近年來,有氧運(yùn)動、阻抗訓(xùn)練廣泛應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)治療。研究顯示，單一應(yīng)用有氧運(yùn)動或阻抗訓(xùn)練進(jìn)行治療，腦卒中患者的運(yùn)動功能有較好的改善[4]。本研究探討有氧聯(lián)合阻抗訓(xùn)練對肌力4級及以上偏癱患者運(yùn)動能力和心肺功能的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2014年12月至2016年3月于北京小湯山院就診的80例腦卒中患者，入選的標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并通過頭顱CT或MRI確診；②首次發(fā)病，經(jīng)急性期規(guī)范治療，生命體征平穩(wěn)，病程≤6個月；③均存在一側(cè)肢體功能障礙；④年齡在18～70歲，無嚴(yán)重心肝腎等臟器疾病；⑤排除智力或認(rèn)知障礙、失語患者。⑥大肌群肌力≥Ⅳ級;⑦無癲癇發(fā)生；⑧無周圍神經(jīng)受損。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病程>6個月；②單癱(單上肢或下肢)；③嚴(yán)重心肝腎等臟器疾病;④嚴(yán)重認(rèn)知障礙且不能配合者。將患者按入院時間順序隨機(jī)分兩組：治療組1：共20例，男性12例，女性8例，平均年齡58.27±11.21歲，病程42.39±16.37天；治療組2：共20例，男性11例，女性9例，平均年齡56.36±12.07歲，病程40.51±17.12天；對照組共20例，男性14例，女性6例，平均年齡55.82±11.94歲，病程41.62±17.14天。所有入組人員均簽署了運(yùn)動心肺測試和康復(fù)治療的知情同意書，所有患者的運(yùn)動心肺測試和康復(fù)治療均符合倫理學(xué)要求，并且本研究通過了倫理委員會的審查批準(zhǔn)。運(yùn)動心肺評測室內(nèi)備有突發(fā)事件所需的急救設(shè)備和措施。兩組患者一般情況較均衡，兩者間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組僅進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，治療組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加有氧聯(lián)合阻抗訓(xùn)練，具體方法如下：

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：訓(xùn)練內(nèi)容包括：主動肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)擠壓訓(xùn)練、橋式運(yùn)動、平衡訓(xùn)練、運(yùn)動分離訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練等物理治療，治療時間為45分鐘/次，5次/周，共8周。

1.2.2 有氧訓(xùn)練：采用四肢聯(lián)動踏車進(jìn)行有氧運(yùn)動訓(xùn)練。①運(yùn)動強(qiáng)度：根據(jù)踏車運(yùn)動心肺試驗結(jié)果制定偏癱患者有氧運(yùn)動強(qiáng)度。用最大心率與靜息狀態(tài)下心率差值計算心率儲備，即HR=HRmax-HRrest。根據(jù)心率儲備法制定有氧訓(xùn)練的強(qiáng)度，靶心率THR=(HRmax-HRrest)×運(yùn)動強(qiáng)度+HRrest，從低強(qiáng)度50%開始訓(xùn)練，逐漸增加到80%，自我疲勞評分采用Borg評分法[7]，評分范圍應(yīng)保持在12～15分之間。②運(yùn)動方式：運(yùn)用四肢聯(lián)動進(jìn)行訓(xùn)練，囑患者主動利用患側(cè)帶動健側(cè)，雙上肢和雙下肢協(xié)調(diào)進(jìn)行有氧運(yùn)動訓(xùn)練。訓(xùn)練期間隨時監(jiān)測患者血壓、血氧、和心率。③運(yùn)動時間與頻率：運(yùn)動時間40～60分鐘/次。運(yùn)動頻率為5次/周，共8周。

1.2.3 阻抗訓(xùn)練：在有氧運(yùn)動組的基礎(chǔ)上加運(yùn)動控制訓(xùn)練系統(tǒng)：下肢伸展運(yùn)動控制功能評測訓(xùn)練系統(tǒng)、下蹲肌群運(yùn)動控制功能評測訓(xùn)練系統(tǒng)、推胸運(yùn)動控制功能評測訓(xùn)練系統(tǒng)、肩背肌群運(yùn)動控制功能評測訓(xùn)練系統(tǒng)、無軌跡纜柱運(yùn)動控制功能評測訓(xùn)練系統(tǒng)、腰部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動控制功能進(jìn)行評測訓(xùn)練系統(tǒng)、后背伸肌運(yùn)動控制功能進(jìn)行評測訓(xùn)練系統(tǒng)、腰腹屈肌運(yùn)動控制功能進(jìn)行評測訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行阻抗訓(xùn)練。①運(yùn)動方式：運(yùn)用運(yùn)動控制訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行阻抗訓(xùn)練。②運(yùn)動強(qiáng)度制定：根據(jù)患者自我疲勞評分，采用Borg評分法11～13分程度為運(yùn)動強(qiáng)度。每個目標(biāo)肌群做一組阻抗運(yùn)動訓(xùn)練，每組15個，每組間間歇1分鐘，視患者Borg自我疲勞程度評分來進(jìn)行調(diào)節(jié)。每組增加次數(shù)也是以Borg評分即個人主觀感受來進(jìn)行調(diào)節(jié)次數(shù)的多少，若患者感覺輕松則可增加每組次數(shù)，2～3個/組，每個目標(biāo)肌群可2～3組/天。訓(xùn)練期間，隨時監(jiān)測患者血壓、血氧和心率。②運(yùn)動時間與運(yùn)動頻率：3次/周，共8周。③目標(biāo)肌群：胸大肌、背闊肌、三角肌、菱形肌、斜方肌、腹直肌、腰背肌、股四頭肌、臀大肌、腘繩肌。

1.2.4 目標(biāo)肌群訓(xùn)練方法：(1)上肢部分的訓(xùn)練：①取坐位下雙手握住阻力棒，雙臂由平行90°伸直到并攏，并給予抗阻，維持6～10秒。②取坐位下雙手握住阻力棒，雙臂由伸直到屈曲，并給予抗阻，維持6～10秒。③取坐位下雙手握住阻力棒，雙上肢伸直由上舉到180°，往下拉并屈肘，并給予抗阻，維持6～10秒。阻力根據(jù)個人情況均由小到大，15個/組，每天2組。(2)腰部核心區(qū)域部分的訓(xùn)練：①取坐位下軀干先往后仰，并給予抗阻，維持6～10秒，再回到中立位，訓(xùn)練后背肌力量。②坐位下，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)抱住阻力棒軀干往前傾，并給予抗阻，維持6～10秒，再回到中立位，訓(xùn)練腹肌力量。②取坐位下，胸腰部先向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，并給予抗阻，維持6～10秒，等回到中立位，接著向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，同樣給予抗阻，維持6～10秒，再回到中立位。阻力根據(jù)個人情況均由小到大，15個/組，每天2組。(3)下肢部分的訓(xùn)練：①取坐位下雙下肢由屈髖屈膝到膝關(guān)節(jié)伸直，并給予抗阻，維持6～10秒，訓(xùn)練股四頭肌。②俯位下雙下肢由伸髖、伸膝到屈髖、屈膝，并給予抗阻，訓(xùn)練腘繩肌。阻力根據(jù)個人情況均由小到大，15個/組，每天2組。

1.3 評測指標(biāo) ①運(yùn)動功能的評測：通過簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能(Fugl-Meyer assessment,FMA)評估量表評測偏癱患者訓(xùn)練前后運(yùn)動能力的恢復(fù)情況。②平衡功能：采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)評分。③四肢聯(lián)動心肺運(yùn)動試驗(cardiopulmonary exercise testing，CPET)：先在前胸貼上心電導(dǎo)線，帶上面罩，做好準(zhǔn)備工作，運(yùn)用采樣管將面罩與四肢聯(lián)動踏車連接上，然后進(jìn)行靜態(tài)肺評測，評測完后坐到踏車上，先靜息3分鐘，再熱身3分鐘，然后開始進(jìn)行測試，每分鐘遞增15～25瓦，實時監(jiān)測血壓、血氧、心率，直到患者出現(xiàn)筋皮力盡、呼吸明顯急促、血壓不升反而降等癥狀之一時，即可停止運(yùn)動。在運(yùn)動心肺評測過程中運(yùn)用采樣管對運(yùn)動過程中的氣體進(jìn)行分析，并測出：無氧閾(Anaerobic threshold，AT)值，最大攝氧量(Maximal oxygen uptake，VO2max)值，治療組、對照組于治療前和治療8周后均采用上述評定指標(biāo)進(jìn)行評定。

2.結(jié)果

干預(yù)前，對照組和治療組患者四項評測的結(jié)果均無顯著差異。與治療前相比，對照組干預(yù)治療后的FMA(P<0.05),BBS(P<0.01),AT(P<0.05),VO2max(P<0.01)值均顯著升高。治療組干預(yù)治療后的FMA,BBS,AT,VO2max值均有較顯著的升高(P<0.01)。經(jīng)過8周的干預(yù)，治療組的FMA,AT,VO2max值均顯著高于對照組(P<0.05)。所有入組患者，在運(yùn)動心肺評測和治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心動過緩或心臟驟停、暈厥、猝死、休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)和突發(fā)事件。

注：與本組的治療前結(jié)果相比，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后結(jié)果相比,#P<0.05。

3.討論

腦卒中是一種突發(fā)的腦血液循環(huán)功能障礙性疾病,是由各種因素引起的顱內(nèi)動脈狹窄、閉塞或破裂，從而導(dǎo)致急性腦血液循環(huán)障礙，為一過性或者永久性的腦功能障礙的癥狀與體征，是嚴(yán)重危害人類健康且較為常見的難治性疾病[8]，也是致死率最高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，給患者家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。腦卒中主要是因腦缺血或腦出血性損傷所致，常伴隨的后遺癥主要有偏癱、肢體麻木、失語等?；颊叱Ｒ蛑w運(yùn)動功能障礙導(dǎo)致日常活動受限，這進(jìn)一步增加了肺部感染和心血管疾病的風(fēng)險。同時，腦卒中累及額葉、腦干和邊緣系統(tǒng)而引起的類似心肌缺血、心肌梗死、心律失常或者心力衰竭等心臟損傷，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，即腦-心綜合征[10]。另外，腦卒中發(fā)生后，循環(huán)系統(tǒng)血容量下降，心肺功能減弱，同時運(yùn)動功能也減退[11]。腦卒中的發(fā)生可使心肺功能減退已獲得共識，但其機(jī)制還未得到系統(tǒng)的研究。

國內(nèi)外大量研究表明，有氧訓(xùn)練能顯著提高腦卒中患者的肌耐力、肌力、肌肉攜氧能力，延遲肌肉疲勞的發(fā)生，同時改善心肺功能，促進(jìn)運(yùn)動能力和平衡能力的恢復(fù)，使患者形成正確的運(yùn)動模式，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量[12]。阻抗訓(xùn)練補(bǔ)充了腦卒中患者大量的肌肉力量，從而進(jìn)一步改善了患者的運(yùn)動功能和平衡功能，以及生活質(zhì)量[13]。

心肺功能康復(fù)是運(yùn)動康復(fù)治療的基礎(chǔ)，且腦卒中患者運(yùn)動功能的恢復(fù)和心肺功能的恢復(fù)相輔相成。VO2max主要是反映機(jī)體的輸氧功能,AT則主要反映的是骨骼肌代謝水平[14],在AT值、VO2max值增高說明患者的心肺功能有改善，同時運(yùn)動耐力也有改善。FMA的值越高說明偏癱患者在訓(xùn)練后運(yùn)動能力恢復(fù)的越好，BBS值越高說明患者的平衡能力越強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，對照組和治療組干預(yù)治療后的FMA,BBS,AT,VO2max值均顯著升高；經(jīng)過8周的干預(yù)，治療組的FMA,AT,VO2max值均顯著高于對照組。以上結(jié)果表明，常規(guī)運(yùn)動訓(xùn)練即可顯著提升患者的平衡功能，有氧聯(lián)合阻抗訓(xùn)練可進(jìn)一步顯著提高患者的心肺功能和運(yùn)動功能，治療組的療效優(yōu)于對照組。本研究的結(jié)果說明，有氧聯(lián)合阻抗訓(xùn)練能夠進(jìn)一步顯著改善肌力4級及以上偏癱患者運(yùn)動功能和心肺功能，二者的功能相輔相成，為有氧聯(lián)合阻抗訓(xùn)練在腦卒中康復(fù)治療中的應(yīng)用提供依據(jù)。

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