心肺運動康復對慢性心力衰竭患者心率變異性影響的研究

趙冬琰 武 亮※ 胡 菱

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是多種心肺疾病的最終轉歸，患者心肺功能下降，由此引發(fā)的呼吸困難、水腫等癥狀，甚至最終導致死亡，嚴重影響患者生活質量。疾病反復加重，患者反復住院，也給社會帶來沉重的醫(yī)療負擔[1]。心力衰竭發(fā)生的基本機制與神經體液代償有關。心率變異性(heart rate variability HRV)可以反映神經體液因素對竇房結的調節(jié)作用，是評價心臟自主神經活性的指標。目前多項研究證實心率變異性降低是心力衰竭的一項重要性繼發(fā)改變。一定量循證醫(yī)學證據(jù)顯示心肺運動康復可以增強運動耐力，降低慢性心力衰竭患者的病死率,提高心率變異性[2]。本研究通過對慢性心衰患者在常規(guī)心衰治療基礎上進行心肺運動康復治療,旨在探討心肺運動康復對慢性心衰患者心率變異性及生活質量的影響，為慢性心力衰竭二級預防提供新思路和新途徑。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2017年7月在我院住院治療的慢性心功能不全患者46例。入選標準：①紐約心臟病學會(New York Heart Association NYHA)分級，心功能分級在Ⅱ～Ⅲ級的患者;②心臟彩超左室射血分數(shù)：35%≤LEVF≤50%; ③竇性心律;④生命體征平穩(wěn)，并簽署知情同意書。排除標準：①心臟彩超左室射血分數(shù)：LEVF≤35%;②嚴重心律失常;③嚴重高血壓;④糖尿病自主神經病變。將入組患者隨機分為2組：心肺運動康復組及對照組，每組23例。心肺運動康復組2例入組過程中提前出院，1例隨訪時脫落，對照組1例隨訪時脫落，最終完成研究患者心肺運動康復組20例、對照組22例。心肺運動康復組患者男性14例，女性6例，平均年齡72±11.31歲，體重指數(shù)(BMI)23.29±2.19；對照組患者男性16例，女性6例，平均年齡70±7.92歲，體重指數(shù)(BMI)22.79±2.21。心肺運動康復組患者NYHA分級Ⅱ級13例，Ⅲ級7例；對照組患者NYHA分級Ⅱ級14例，Ⅲ級8例。兩組基線資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 方法 心肺運動康復組及對照組均進行慢性心力衰竭常規(guī)治療：入院后吸氧，應用洋地黃類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、擴血管藥物。心肺運動康復組在對照組基礎上進行4周心肺運動康復干預。

所有患者在入組時及干預4周后均進行四肢聯(lián)動運動心肺功能測試、心率變異性測試；在入組時及干預結束后2周隨訪進行明尼蘇達心力衰竭生存質量(MLHFQ)量表評分。

四肢聯(lián)動運動心肺功能測試，采用蝶和公司Pivot CPX運動心肺氣體代謝分析系統(tǒng)，測得峰值耗氧量peak VO2，制定運動處方，運動強度控制在40%～50%peak VO2。心肺運動康復包括熱身活動，正式活動，整理活動3部分。熱身運動10分鐘：包括呼吸操練習和拉伸練習。正式運動：有氧運動：康復踏車為主要形式，每次30分鐘，每周3～4次；抗阻運動：每周1～2個訓練單元，每單元2組；整理活運動10分鐘：通過四肢放松運動使心率、呼吸逐漸恢復到運動前水平。整個運動過程中Borg評分控制在12～14分。進行運動時佩帶遙測心電監(jiān)護設備，隨時監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度水平，有出現(xiàn)下列情況之一時運動終止：①心率達即極量運動的85%；②出現(xiàn)典型的心絞痛；③心電監(jiān)護有陽性結果出現(xiàn)；④出現(xiàn)嚴重心律失常；⑤患者出現(xiàn)頭暈、蒼白、步態(tài)不穩(wěn)、不能繼續(xù)運動者；⑥運動中血壓≥200mmHg或SBP下降>10mmHg者。

利用廣州麥笛亞醫(yī)療科技有限公司Medeia公司精神壓力分析系統(tǒng)分別在1天、4周進行心率變異性測試，同步分析和記錄該患者的靜息狀態(tài)下SDNN(標準差，即全部NN間期的標準差，單位為ms)，rmsSD(全程相鄰NN間期之差的均方根值，單位為ms)，PNN50(NN50除以總的NN間期的個數(shù)，以百分比表示)等反映心率變異性相關時域指標。

采集心率變異性相關時域指標。要求等待測試的人要放松，測試過程中受試者坐在一張舒適的椅子上，測試者測試之前排空膀胱。連接心電圖。按下表要求配合測試。

時間事項測試描述和目的 45分鐘(包括兩相轉換之間的30秒放松時間)休息基線坐位 心肺聯(lián)合與自主神經平衡-交感神經和副交感神經張力，應激分析 1分鐘(包括兩相轉換之間的30秒放松時間)節(jié)奏呼吸 應激反射敏感性 15分鐘(包括兩相轉換之間的30秒放松時間)valsalva動作 交感性血管收縮反射 5分鐘(前2分站立，之后重復起立坐下動作)起立起立、坐下 直立位測試，心血管反射，體能分析

2.結果

2.1 兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、心功能分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 入組后對兩組患者進行心率變異性測試，搜集相關時域指標數(shù)據(jù)，SDNN,rmSSD,pNN50，并進行明尼蘇達心力衰竭生存質量(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)量表評分，具體數(shù)據(jù)見表2。兩組患者上述各數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 入組時兩組患者基線情況

表2 入組時兩組患者HRV時域指標及生活質量評分

2.3 干預后心肺運動康復組較對照組SDNN明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；rmSSD明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組pNN50干預前后無明顯差異(P>0.05)。干預結束2周后隨訪進行MLHFQ評分，兩組患者MLHFQ評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 干預后兩組患者HRV時域指標及生活質量評分

3.討論

慢性心力衰竭是一種復雜的臨床癥狀群,為各種心臟病的嚴重階段,其發(fā)病率高[3],有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿。近年來隨著老齡化的加劇，慢性心力衰竭的發(fā)病率將繼續(xù)增長,在過去的40年中,心衰導致的死亡增加了6倍。

心力衰竭的病理生理改變十分復雜，其中重要一項是神經體液代償機制。當心臟排血量不足，心腔壓力增高時，交感神經興奮性增強，血液中去甲腎上腺素水平升高，作用于心肌β腎上腺素能受體，興奮交感神經，引起心率變異性(HRV)降低。HRV是指竇性心率在一定時間內周期性改變的現(xiàn)象,是反映交感-副交感張力及其平衡的重要指標[4]。心功能不全時壓力感受器功能受損。壓力反射主要抑制交感神經，興奮迷走神經，感受器功能受損時，對生理刺激的反應性就會降低，引起心臟自主神經調節(jié)紊亂[5]。心率變異性是評價心血管系統(tǒng)自主神經系統(tǒng)活性及其調節(jié)功能的指標，檢測方法簡單，具有定量、可重復性、無創(chuàng)性特點，產生于自主神經系統(tǒng)對心臟竇房結的調節(jié)，可以間接反映心臟自主神經系統(tǒng)的平衡。HRV降低在慢性心力衰竭、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓等心血管疾病中預示著預后不良[6,7]。HRV測定的指標包括兩大類：時域指標和頻域指標。相關研究表明心力衰竭對HRV的影響與無心衰組的HRV比較各項時域參數(shù)都有非常明顯的降低,且隨著心衰程度的加重,HRV的時域指標降低越明顯。CHF患者HRV降低提示心臟植物神經功能受損,心臟交感神經/迷走神經平衡失調[8～11]。

運動訓練等方式提高HRV對心血管疾病的預后有一定的改善[12,13]。適量有氧運動可以提高運動耐力，抑制左室重構，改善內皮功能進而增加心肌灌注，降低交感神經張力，促進冠狀動脈側支循環(huán)的建立，增加心臟供血量，使心肌缺血、缺氧狀況顯著改善，進而有效提高機體的心肺功能。美國心臟病學會基金會(ACCF)/美國心臟協(xié)會(AHA)心力衰竭管理指南和中國康復醫(yī)學都將推薦運動康復列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的治療手段[3,14]。本研究選取的HRV時域指標中，SDNN反映患者自主神經(交感神經及迷走神經)總張力，rmSSD與pNN50反映迷走神經張力。經過4周心肺運動康復干預，心肺運動康復組SDNN與rmSSD顯著提高，反映出心臟植物神經功能受損程度較前減輕，干預結束2周后隨訪，心肺運動康復組MLHFQ評分較對照組顯著降低，提示生活質量明顯改善。

綜上所述，心肺運動康復可以提高慢性心衰患者心率變異性，改善其生活質量，但是目前研究方法樣本量較小，研究時間較短，不能全面揭示心衰患者心率變異性的規(guī)律，尚待進一步研究。

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