從醫(yī)療事故技術(shù)鑒定角度談病歷書寫問題分析

鄧恒兵

【摘 要】伴隨著社會(huì)文明的進(jìn)步及人們生活質(zhì)量的提高，從整體來看人們的維權(quán)意識(shí)大幅度增強(qiáng)，具體到醫(yī)療訴訟當(dāng)中病歷的真實(shí)性得到越來越多人的關(guān)注，尤其是當(dāng)事人更多地去關(guān)注病歷出現(xiàn)的涂改或瑕疵情況，主動(dòng)提出質(zhì)疑的當(dāng)事人也越來越多，這一定程度上影響了鑒定工作的正常開展，延長審理周期，甚至激化醫(yī)患矛盾。為此，相關(guān)工作人員更要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病歷資料的管理，必須在提高醫(yī)療人員書寫病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)上減少甚至杜絕矛盾沖突事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療事故；技術(shù)鑒定；病歷書寫

【中圖分類號(hào)】R919.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）01--01

在當(dāng)前的各種醫(yī)療活動(dòng)中，病歷是非常重要的載體，其記載了醫(yī)療人員對(duì)患者開展診治工作的全面資料，也為患者臨床后續(xù)的治療提供參考，另外也給其他的如傷殘鑒定、保險(xiǎn)理賠和醫(yī)療鑒定等提供依據(jù)[1]。在出現(xiàn)的不少醫(yī)患糾紛當(dāng)中，病歷的存在都發(fā)揮了非常重要的作用，由于其記錄了醫(yī)療行為的正確性、患者傷害的嚴(yán)重性等的真實(shí)與合法都對(duì)案件結(jié)果的判斷產(chǎn)生直接的影響，有助于維護(hù)醫(yī)患矛盾中當(dāng)事人的利益[2]。本文整合多年來的研究以及自身醫(yī)療鑒定工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討醫(yī)療事故技術(shù)鑒定角度的病歷書寫問題。

1 實(shí)例資料分析

選入研究的對(duì)象為我市醫(yī)學(xué)會(huì)在2013年1月～2016年12月期間所受理的各種醫(yī)療事故技術(shù)鑒定案件，總數(shù)為269例，至今為止鑒定完成的有198例，占總數(shù)的73.6%，構(gòu)成醫(yī)療事故有74例，占總數(shù)37.4%。在71例終止鑒定事件中有近一半的患者對(duì)病歷提出質(zhì)疑，而在構(gòu)成醫(yī)療事故的74例中，由于病歷書寫不規(guī)范甚至錯(cuò)誤情況而導(dǎo)致舉證無效，最終要承擔(dān)醫(yī)療事故賠償責(zé)任的接近30%?？傊?，關(guān)于病歷書寫問題的存在現(xiàn)狀不容樂觀。

2 病歷書寫存在的常見問題

2.1 字跡馬虎，辨別困難

在《病歷書寫基本規(guī)范》中對(duì)字跡書寫的問題作了比較明確的規(guī)定，病歷書寫的文字必須整齊工整，保持字跡的清晰和語句的通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)也要符合應(yīng)用規(guī)范的要求[3]。但在實(shí)際的病歷書的寫作中，存在很多醫(yī)療人員不以要求為準(zhǔn)，字跡潦草，書寫不規(guī)范等情況，這對(duì)后續(xù)鑒定專家的準(zhǔn)確分析與判斷造成直接的影響。

2.2 病史內(nèi)容不全面，甚至有嚴(yán)重遺漏的情況

在病史記錄的內(nèi)容中，要求采集必須準(zhǔn)確和細(xì)致，一旦記錄時(shí)遺漏患者的既往史或是個(gè)人資料不齊全，如手術(shù)史、婚育史、月經(jīng)史、家族疾病史等不完善，就會(huì)使得后續(xù)診斷與治療的應(yīng)用方案判斷錯(cuò)誤[4]。比較常見的主要包括以下幾個(gè)方面，比如已婚未育的患者如果出現(xiàn)腹痛或腹瀉的情況，而其問診時(shí)缺少月經(jīng)史的記錄，那么有可能造成早孕的誤診。再比如出現(xiàn)肝功能不全的情況而沒能詳細(xì)記錄在病歷上，那么醫(yī)療人員則有可能會(huì)給患者錯(cuò)誤提供損害肝臟的藥物進(jìn)行治療，很容易引發(fā)不良后果而影響護(hù)患關(guān)系。

2.3 缺乏鑒別診斷，診斷不規(guī)范

由于不同的患者發(fā)病種類不同、表現(xiàn)形式不同，而患者不同個(gè)體之間也存在差異，所以相同疾病的情況下也有可能表現(xiàn)為不同的癥狀，這些都要完整地體現(xiàn)在病歷上，才能便于醫(yī)療人員進(jìn)行正確的鑒別和診斷[5]。但在現(xiàn)實(shí)中，有少數(shù)的醫(yī)療人員過于相信自身的經(jīng)驗(yàn)和主觀臆斷，摒棄疾病診斷的正確原則與規(guī)則，不重視鑒別的過程，于是很容易出現(xiàn)誤診的情況。比較常見的問題是女性患者因右下腹疼痛入院診斷，在檢查過程中醫(yī)療人員發(fā)現(xiàn)患者有反跳痛、壓痛和肌肉緊張等刺激性的癥狀，但是醫(yī)療人員只是憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)就很有可能武斷判斷為急性闌尾炎，并采用剖腹探查的方案，最終發(fā)現(xiàn)為宮外孕，這就給患者帶來不必要的麻煩甚至產(chǎn)生生命危險(xiǎn)。

2.4 記錄病程內(nèi)容簡單

醫(yī)療人員記錄患者病程的內(nèi)容簡單主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（1）一些較為復(fù)雜的手術(shù)在進(jìn)行以前并沒有上級(jí)醫(yī)生開展研討會(huì)的相關(guān)記錄，而術(shù)后發(fā)現(xiàn)問題時(shí)無法證實(shí)術(shù)前做了有關(guān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)防范和規(guī)避；（2）缺乏患者的麻醉術(shù)前術(shù)后訪視記錄，如果患者術(shù)后出現(xiàn)了因麻醉而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，那么在治療無效后就需要醫(yī)院承擔(dān)賠償?shù)呢?zé)任；

（3）面對(duì)危重患者時(shí)，忽略病程的記錄而采用過多的口頭交代形式，分析病情比較少，那么疾病的危重性也就難以突出；

（4）醫(yī)院急診中的記錄非常簡單，尤其是患者過敏史記錄經(jīng)常遺漏，現(xiàn)病史和既往史也往往空缺，很多記錄的重點(diǎn)只放在處方的應(yīng)用上，這就導(dǎo)致糾紛發(fā)生以后無法舉證；

（5）有的危重患者家屬由于私人原因強(qiáng)烈要求患者出院，而患者在出院回家過程中死亡，如果家屬提出不知情的理由起訴醫(yī)院醫(yī)療，那么醫(yī)院就會(huì)因病程的記錄不完全或沒有明確告知患者家屬簽字程序會(huì)承擔(dān)敗訴的責(zé)任[6-8]。

2.5 缺乏三級(jí)查房記錄

在患者的病歷記錄中，三級(jí)查房記錄非常重要，是醫(yī)療人員了解患者病情，及時(shí)準(zhǔn)確作出診斷方案和治療評(píng)估措施的重要載體，能夠幫助臨床醫(yī)療人員查漏補(bǔ)缺，更好地完善工作[9]。但在實(shí)際的工作中，還有不少醫(yī)療人員不重視質(zhì)量管理，把關(guān)不嚴(yán)格，缺乏三級(jí)查房記錄，使得臨床醫(yī)療人員因記錄不全等原因經(jīng)常性出現(xiàn)誤診，而且還會(huì)因無法舉證而在糾紛中處于下風(fēng)。

2.6 病程與護(hù)理記錄相互矛盾

在諸多的醫(yī)療事故鑒定工作中，經(jīng)常會(huì)有患者病歷資料記錄矛盾的情況發(fā)生。比如，因車禍?zhǔn)軅朐旱幕颊叩纳裰敲枋雠c實(shí)際情況不符，因腸梗阻手術(shù)住院患者，在其術(shù)后引流量的形狀和顏色描述與實(shí)際情況不符等。

2.7 任意涂改和添加病歷。在《病歷書寫基本規(guī)范》中，對(duì)于病歷涂改相關(guān)事宜有明確的要求，在書寫過程中如果出現(xiàn)錯(cuò)別字，就必須在錯(cuò)別字上雙線劃出，原紀(jì)錄需要清晰可辨，并注明修改的姓名和時(shí)間等信息[10]?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中也提出[11]，不經(jīng)過允許任何人都不能對(duì)病歷進(jìn)行隨意涂改，尤其是偽造、隱匿、搶奪、竊取和銷毀。但實(shí)際臨床上卻有不少醫(yī)療人員隨意修改病歷，一旦出現(xiàn)糾紛，患者及其家屬會(huì)直接懷疑病歷真實(shí)性，嚴(yán)重的則被判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)事故責(zé)任。endprint

2.8 電子病歷復(fù)制粘貼過多。在電子信息技術(shù)廣泛應(yīng)用在醫(yī)學(xué)等各個(gè)領(lǐng)域的背景下，電子病歷已經(jīng)成為重要的現(xiàn)代化管理記錄載體，其在提供快捷方便的同時(shí)，也使得一些醫(yī)療人員產(chǎn)生過度依賴模板的習(xí)慣，過多地復(fù)制粘貼其他病歷，無法真實(shí)反映患者的實(shí)際情況。

3 從醫(yī)療事故技術(shù)鑒定角度談病歷書寫問題的防范措施

3.1 加強(qiáng)醫(yī)療人員法律意識(shí)。從法律上看，病歷具有一定的法律屬性和法律效力，一旦進(jìn)入醫(yī)療訴訟程序，那么病歷就是非常重要的證據(jù)之一[12]。當(dāng)前患者的維權(quán)意識(shí)越來越高，醫(yī)療人員也應(yīng)提高對(duì)日常工作的要求，轉(zhuǎn)變過去重治療、輕書寫的觀念，從法律角度重新認(rèn)識(shí)病歷書寫的價(jià)值。遵循《侵權(quán)責(zé)任法》中不得隱匿、拒絕提供與糾紛有關(guān)病歷資料，偽造、纂改、銷毀病歷資料的要求，并將病歷書寫作為每一個(gè)醫(yī)療人員日常工作中的重要工作任務(wù)與環(huán)節(jié)，依法認(rèn)真書寫，杜絕因書寫不規(guī)范而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的情況[13-14]。

3.2 提高醫(yī)院監(jiān)督能力，強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量。在醫(yī)院的日常工作中，病歷書寫的質(zhì)量是其整體管理水平與技術(shù)能力的體現(xiàn)，并且能發(fā)揮保障醫(yī)療安全的作用[15]。因此，醫(yī)院在建立健全相關(guān)的規(guī)章制度過程中，要著重加強(qiáng)病歷三級(jí)質(zhì)控體系的完善工作[16]。尤其是醫(yī)院的主管院長、科主任及護(hù)士長必須嚴(yán)格監(jiān)督各項(xiàng)制度執(zhí)行落實(shí)的情況，涉及制度范圍包括疑難病歷討論制度、死亡病歷討論記錄、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、護(hù)理記錄等等，定期組織各種講座與培訓(xùn)，加強(qiáng)全院醫(yī)療人員在病歷書寫技能上的訓(xùn)練，更要發(fā)揮良好的幫帶作用，此外，還必須加強(qiáng)監(jiān)管的力度，不定期進(jìn)行病歷書寫規(guī)范性的檢查和考核，將其與醫(yī)療人員的績效考核掛鉤，一旦發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)更改，進(jìn)一步確保病歷書寫在掛檔前的所有問題都得到及時(shí)處理，保持其準(zhǔn)確性與完整性，為醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防和規(guī)避[17]。

3.3 注重終末病歷管理工作。醫(yī)院全體人員要明確終末病歷管理工作的重要性，將其作為醫(yī)療質(zhì)控的重要一環(huán)進(jìn)行處理，那么就要要求病案質(zhì)控人員根據(jù)衛(wèi)生部提出的《病歷書寫基本規(guī)范》要求[18-19]，嚴(yán)格執(zhí)行病歷首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查等內(nèi)容審核，一旦出現(xiàn)問題要及時(shí)進(jìn)行專業(yè)修改，確保合法性與完整性，此外還要規(guī)范查閱的制度，預(yù)防出現(xiàn)丟失等問題給舉證增添難度[20]。

4 結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)療糾紛是嚴(yán)重影響醫(yī)院社會(huì)信譽(yù)度與形象的重要因素，其與醫(yī)療行為和病歷質(zhì)量相關(guān)。因此，在日常的醫(yī)療工作中，相關(guān)人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療的常規(guī)事務(wù)要求，規(guī)范醫(yī)療行為，確保整個(gè)過程中不發(fā)生差錯(cuò)，病歷記錄真實(shí)反映醫(yī)療行為，為日后的舉證提供保障。只有這樣，才能確保醫(yī)療人員自身的合法權(quán)益，并從根本上減少和杜絕醫(yī)療糾紛案件的發(fā)生，強(qiáng)化護(hù)患關(guān)系，樹立醫(yī)院良好的形象。

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