內(nèi)窺鏡輔助下雙平面面部提升的解剖與臨床應(yīng)用分析

呂金陵　西會(huì)會(huì)　王曉娟　馬娟　羅文婷　王奇奇

[摘要]目的：本次研究主要從面部解剖層面剖析面部松垂的原因，揭示面部提升部位的解剖結(jié)構(gòu)，為面部年輕化手術(shù)提供理論依據(jù)；并進(jìn)一步探討在內(nèi)窺鏡輔助下行雙平面面部提升術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法：首先從面部解剖層面剖析面部松垂的原因及過(guò)程，分析面部提升的變遷和優(yōu)劣；收集選擇最具代表性的進(jìn)行過(guò)線性面部提升術(shù)的53例臨床病例資料，回顧性分析在內(nèi)窺鏡輔助下行雙平面面部線性提升術(shù)時(shí)選用線條形材料的可操作性、實(shí)用性及優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果：術(shù)后進(jìn)行常規(guī)隨訪，平均隨訪時(shí)間10個(gè)月，患者鼻唇溝、面頰部松垂明顯改善；術(shù)后1個(gè)月左右面部腫脹部分消退；6個(gè)月后因?yàn)槔w維組織增生收縮，面部似有提升現(xiàn)象，達(dá)到滿意的面部年輕化效果。未見局部血腫、感染和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。結(jié)論：結(jié)合面部提升部位解剖結(jié)構(gòu)，選擇合適的線性提升材料，在內(nèi)窺鏡輔助下行雙平面面部線形提升術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作安全、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可達(dá)到完美的術(shù)后效果。

[關(guān)鍵詞]面部提升術(shù)；內(nèi)窺鏡技術(shù)；可吸收拉提帶；生物膜線性材料；雙平面提升

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）06-0002-05

面部容顏的衰老是人體衰老最先表現(xiàn)出來(lái)的征象，延緩這個(gè)過(guò)程和緩解這種征象會(huì)使人視覺上變得年輕，增加人的自信心。目前緩解衰老的方法比較多，筆者采用了線性提升材料和可吸收軟組織拉提整形帶進(jìn)行面部雙平面懸吊提升，臨床應(yīng)用表明，應(yīng)用雙平面進(jìn)行面部提升手術(shù)安全可靠、創(chuàng)傷較輕、操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)期短、效果確切，維持時(shí)間更長(zhǎng)。

1面部提升的解剖與變遷

1.1面部松垂往往表現(xiàn)為皮膚松弛，人們對(duì)面部提升的早期認(rèn)識(shí)就是“拉皮”，早在19世紀(jì)20世紀(jì)初，就有醫(yī)生開始將松弛的皮膚進(jìn)行梭形切除，嘗試著進(jìn)行面部年輕化手術(shù)，效果不甚理想。

1.21973年，Skoog醫(yī)生通過(guò)解剖，提出了面部淺表肌肉腱膜系統(tǒng)的概念（簡(jiǎn)稱SMAS）。SMAS向上經(jīng)顳淺筋膜與額肌、眼輪匝肌連接，向下和頸闊肌相連，向前止于鼻唇溝。SMAS是處于面部皮下脂肪中，由肌纖維和腱膜構(gòu)成的獨(dú)立層次，將皮下脂肪分為深淺兩層。在腮腺表面NMAN增厚，含有肌性成分較多，且肌纖維呈扇形向前展開，分離NMAS向上外提緊，可以有效地將面部提升。因此，Skoog認(rèn)為：只有將皮膚及SMAS一起提緊才能達(dá)到有效面部提升效果。

1.31990年Hamara提出皮膚和SMAS層之間有一層增厚的脂肪層，準(zhǔn)確地說(shuō)，應(yīng)該是SMAS將皮下脂肪分為兩層，56%在sMAs淺層，44%在sMAs深層。這層脂肪中有許多我們熟知的著名的脂肪團(tuán)塊，也被稱為脂肪墊，如顴脂肪墊、頰脂肪墊、眼輪匝肌下脂肪墊等。顴脂肪墊與現(xiàn)代面部提升技術(shù)關(guān)系最為密切，它是纖維結(jié)締組織的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，里面夾雜著很多大顆粒的脂肪團(tuán)，結(jié)構(gòu)較為致密，位于咬肌前緣SMAS層淺面，呈三角形，三角形的底位于鼻唇溝，尖位于顴突。眼輪匝肌支持韌帶上層、顴弓韌帶、顴骨皮韌帶、顴骨下皮韌帶、頸闊肌皮膚前韌帶、頰上頜韌帶等支持韌帶起于骨膜或深層組織穿過(guò)顴脂肪墊，止于表面的皮膚，對(duì)顴脂肪墊有支持作用。這層脂肪及脂肪團(tuán)在現(xiàn)代面部提升手術(shù)中占有重要的地位，它與8MA8層連接疏松，而與皮膚致密相連。這一解剖現(xiàn)象對(duì)面部衰老和面部年輕化提出了一些相應(yīng)的解釋。面部提升手術(shù)也發(fā)生了一些相應(yīng)的改良，在手術(shù)中將顴脂肪墊作為一個(gè)要素處理。如果說(shuō)8MAS在面部提升手術(shù)具有重要的地位，那么顴脂肪墊在現(xiàn)代面部提升手術(shù)中具有無(wú)可替代的地位。

1.41988年，美國(guó)醫(yī)生Psilla提出隨著年齡的增加，頜面部骨骼發(fā)生退行性病變，顱骨的容積減少對(duì)于表面的組織有很重要的影響，特別是中面部，上頜骨的后移使淚溝和鼻唇溝變得更明顯。顱骨的變化，還會(huì)使多種組織結(jié)構(gòu)相聯(lián)系的纖維組織隨著老化而減弱，這些纖維組織是面部深層和淺層肌肉、筋膜和韌帶，主要為顱骨上附著的真性和筋膜上發(fā)出的假性支持韌帶，和SMAS及皮下組織有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。根基在骨膜上的支持韌帶形似樹狀，從深部以樹枝狀展開，以一系列分枝形式穿過(guò)全部五層軟組織，最后插入真皮，將軟組織維系于面部骨骼和深筋膜。這些支持韌帶附著點(diǎn)的移位，不僅會(huì)導(dǎo)致皮膚向內(nèi)凹陷，中面部的后退還會(huì)造成視覺上組織缺損和松垂的面部老化外觀。因此，面部軟組織存在整體松弛下移現(xiàn)象，通過(guò)單純拉緊皮膚和筋膜還不足以上提面部軟組織達(dá)到面部提升的效果，還應(yīng)將下垂的表情肌止點(diǎn)上移，使面部軟組織整體提升。PaulTessier于1979年就已經(jīng)提出應(yīng)用顱頜面外科原則，經(jīng)骨膜下入路面部提升的概念，但直至內(nèi)窺鏡技術(shù)的引入，這個(gè)概念才被付諸實(shí)施。此術(shù)式切口位于顳部，中面部剝離可在骨膜下或骨膜上進(jìn)行。

2資料和方法

2.1一般資料：本組共53例，女性5l例，男性2例。年齡25～66歲，其中35～55歲46例。單純面中部提升者7例，面中部+頰部提升38例，面中部+頰部+下面部提升8例，均采用面部雙平面提升。每側(cè)植入微拉美提拉帶2根；植入提拉線性材料：?jiǎn)渭兠嬷胁刻嵘總?cè)2根，面中部+頰部提升每側(cè)4根，面中部+頰部+下面部提升每側(cè)6根。

2.2材料

2.2.1深層提拉材料-可吸收軟組織拉提整形帶（商品名：微拉美）：微拉美是由聚（L-乳酸-乙醇酸）（PLGA）制成，注冊(cè)號(hào)國(guó)械注準(zhǔn)20143462373，產(chǎn)品由長(zhǎng)條帶身、帶身上的通孔以及設(shè)置在帶身一面上的并排堅(jiān)齒構(gòu)成（圖1）?？筛鶕?jù)術(shù)中需要的長(zhǎng)度，剪除多余部分。

2.2.2淺層提拉材料-生物膜片提拉線制作：生物膜片是外科修補(bǔ)膜軟組織補(bǔ)片，注冊(cè)號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2007第3461318號(hào)，是以豬或牛心包膜為原料，經(jīng)系列技術(shù)處理制成的，以Ⅰ、Ⅲ型膠原纖維為主的生物膜片。將生物膜片裁剪成0.8cm×0.4am大小片狀，固定于20編制線上（圖2）。

2.3手術(shù)方法

2.3.1深層提升手術(shù)設(shè)計(jì)：沿鼻唇溝輪廓線設(shè)計(jì)直線ab，在同側(cè)外眥設(shè)計(jì)c點(diǎn)，連接ac點(diǎn)并直線向上至發(fā)際內(nèi)d點(diǎn)；自同側(cè)口角外側(cè)e點(diǎn)向上設(shè)計(jì)平行于ad的直線ef；在同側(cè)鼻唇溝上1.0～1.5cm處設(shè)計(jì)平行于ab的直線gh：dfhg范圍內(nèi)為深層提升手術(shù)分離區(qū)域；在d點(diǎn)和f點(diǎn)之間發(fā)際線內(nèi)1.0cm，縱行或橫行設(shè)計(jì)1.0～1.5cm長(zhǎng)切口線。在口腔前庭溝尖牙窩、鼻翼垂直線與齒槽骨上方lcm的交叉處向外，設(shè)計(jì)一1～2cm大小的口內(nèi)切口線（圖3）。endprint

2.3.2深層提升手術(shù)過(guò)程

2.3.2.1口內(nèi)切口切開分離：沿在口腔前庭溝尖牙窩切口線切開1～2cm切口，深達(dá)骨膜，剝離器骨膜下剝離，形成一個(gè)空間，將內(nèi)窺鏡引入剝離的空間。在內(nèi)窺鏡輔助下分離dfhg范圍鼻側(cè)的梨狀孔邊緣、眼眶下外緣、顴骨體及分離設(shè)計(jì)線區(qū)域內(nèi)顴弓，將附著在其上的韌帶、肌肉的起止點(diǎn)等軟組織松解分離，形成與顳部分離的層面形成貫通。

2.3.2.2顳部切口切開分離：沿顳部切口線逐層切開深達(dá)顳深筋膜，在顳深筋膜的淺面沿da和fe兩直線之間向前內(nèi)分離，形成直徑2～3cm的空間，將內(nèi)窺鏡引入剝離的空間（圖4～5）。因?yàn)轱D深筋膜淺層在顴弓和眶骨部位與骨膜相延續(xù)，分離靠近顴弓上緣時(shí)，直抵顴弓上緣，用專用剝離子切開骨膜，沿骨膜下向內(nèi)下側(cè)剝離gh線，將顴弓顴骨、眶外側(cè)緣周圍的骨膜下充分松解，將dfhg范圍內(nèi)的骨膜下組織完整掀起，與口內(nèi)切口分離的隧道相通。如果同時(shí)進(jìn)行額部提升應(yīng)注意，在眶外側(cè)緣處筋膜骨膜延續(xù)處和深面貼合緊密，分離較為困難，以骨膜剝離子仍可以完整將其掀起，注意此處有1～2條哨兵靜脈（顴顳靜脈）自顳肌深面淺出，盡量予以保留，如不小心切斷需認(rèn)真電凝止血，因血管可能是最重要的出血原因。在保護(hù)好眶下神經(jīng)前提下，可以對(duì)神經(jīng)孔周圍進(jìn)行剝離，也可以顴弓下軟組織略加分離，擴(kuò)大分離范圍，形成一個(gè)完整的層面。這時(shí)在顳部切口部位，將皮膚以及淺層做向上提拉的動(dòng)作時(shí)，中面部下垂部位也可以跟著提升，鼻唇溝部位也獲得改善。

2.3.2.3微拉美置入：微拉美最好一側(cè)置入兩根。將微拉美齒面向上、倒齒也向上，用保護(hù)套蓋住齒面，自切口沿分離的隧道將微拉美向前置入，前端達(dá)gh線，調(diào)整微拉美位置，使其盡量靠近ad側(cè)，退出部分保護(hù)套，使微拉美的頭段倒齒露出，輕壓其上的組織，使微拉美掛住上面的組織，向上提緊微拉美，邊退保護(hù)套邊壓其上的組織，使整條微拉美的所有倒齒均勻地拉住其上的軟組織；同法，將帶有保護(hù)套的微拉美，沿ef線側(cè)置入。

2.3.2.4固定：將帶有反向倒齒的微拉美尾端埋入切口上軟組織隧道，輕壓，使其掛住軟組織，做尾端拉提的測(cè)試以確保外觀沒(méi)有凹陷或變形的情況。檢查無(wú)誤后，用40絲線分別將兩根微拉美牢固地固定在顳深筋膜上。

2.3.3淺層提升手術(shù)設(shè)計(jì)：沿原切口內(nèi)設(shè)計(jì)A、B進(jìn)針點(diǎn)，A點(diǎn)與B點(diǎn)間距1～1.5cm。在口角I和下頜角J之間設(shè)計(jì)一條直線IJ，沿鼻唇溝輪廓線設(shè)計(jì)直線GH交界IJ線；在GH線中點(diǎn)上1cm設(shè)計(jì)c點(diǎn)，連接AC；在GH線的H點(diǎn)上1cm設(shè)計(jì)D點(diǎn)，連接BD；在HJ線上設(shè)計(jì)E點(diǎn)、F點(diǎn)，將HJ分為三等份，連接AE和BF；直線AC、BD、AE、BF均為線性提升的軌跡線。在EF線中點(diǎn)的下方1cm設(shè)計(jì)K點(diǎn)，K點(diǎn)為出針點(diǎn)（圖6）。

2.3.4淺層提升手術(shù)過(guò)程：用針尖部位有針孔的特制導(dǎo)針，自A點(diǎn)進(jìn)針，沿AC穿行至C點(diǎn)，再轉(zhuǎn)向口內(nèi)切口出針，引入生物膜一端，上提導(dǎo)出顳部切口；自B點(diǎn)進(jìn)針，沿BD穿行至D點(diǎn)，由口內(nèi)切口引出生物膜另一端，提升線的兩端用力上提，將兩根提升線分別穿過(guò)顳深筋膜，相互打結(jié)固定，提升顴脂肪墊及面中部。同法，沿AE穿行至E點(diǎn)，再轉(zhuǎn)向K點(diǎn)出針，引出生物膜一端；沿BF穿行至F點(diǎn)，再轉(zhuǎn)向K點(diǎn)出針，引出生物膜另一端；微拉美的兩端用力上提、縫合、固定，提升頰部。

2.3.5切口縫合：顳部切口處的皮膚可不做切除，直接縫合傷口，如果顳部需要提緊的，可以同時(shí)進(jìn)行顳部提緊處理；口腔內(nèi)切口處粘膜直接縫合。

2.3.6術(shù)后護(hù)理：術(shù)后逐漸進(jìn)食冷流食，進(jìn)食后漱口；服用適當(dāng)?shù)闹雇此帲?～7d拆除縫線，拆線前避免切口碰水。2.4結(jié)果：本組53例，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)隨訪，平均隨訪時(shí)間10個(gè)月，患者鼻唇溝、面頰部松垂明顯改善；術(shù)后1個(gè)月左右面部腫脹部分消退，滿意度最高；6個(gè)月后因?yàn)槔w維組織增生收縮，面部似有提升現(xiàn)象，患者滿意度頗高。部分患者術(shù)后出現(xiàn)輕微的顳區(qū)疼痛、頭皮麻木、面部不對(duì)稱、局部皮膚凹陷等并發(fā)癥，均在1～2周消失。未見局部血腫、感染和神經(jīng)損傷。

2.5典型病例

2.5.1病例1：某女，53歲，有眼尾下垂，中面部下垂，眶下、鼻唇溝多處凹陷，面頰部下垂等。進(jìn)行內(nèi)窺鏡雙平面面部提升手術(shù)（圖7）。

2.5.2病例2：某女，42歲，眼尾下垂，中面部下垂，眶下、鼻唇溝多處凹陷，面頰部下垂等。手術(shù)同時(shí)進(jìn)行內(nèi)窺鏡中面部提升和面部線形提升手術(shù)（圖8）。

3討論

3.1雙平面面部提升的意義：隨著年齡的增長(zhǎng)，骨容量的萎縮、支持韌帶的欠穩(wěn)固、SMAS的乏力，加之重力作用等因素的影響，致使軟組織整體松弛下移，面部出現(xiàn)特征性的衰老面容，面部提升術(shù)無(wú)疑是解決這一問(wèn)題的最佳方法之一。面部提升手術(shù)方法很多，傳統(tǒng)的面部提升術(shù)有所謂的第一代、第二代、第三代面部提升術(shù)，以及近來(lái)較熱的小切口面部提升術(shù)、內(nèi)窺鏡面部提升術(shù)、線性面部提升術(shù)等。然而，單純提緊皮膚和筋膜等，不足以解決面部軟組織整體松垂；同樣，單純將下垂的表情肌止點(diǎn)松解、上移，也不足以使面部軟組織整體提升。只有將以SMAS和脂肪層及脂肪墊為主面部的淺層組織，和以骨膜下分離后的面部深層組織進(jìn)行復(fù)合式提升，才能達(dá)到面部軟組織整體提升的效果。

3.2線形材料提升的優(yōu)勢(shì)

3.2.1目前，面部年輕化的方法非常多，除了面部提升手術(shù)，其他還有：①儀器設(shè)備治療：激光、彩光、射頻、超聲等；②注射治療：肉毒毒素注射，透明質(zhì)酸、膠原蛋白等充填材料注射，自體脂肪注射，自體PRP、PPP局部注射等；③藥物治療：靜脈輸注抗氧化等抗衰老藥物，局部注射羊胎素等抗衰老產(chǎn)品，化學(xué)剝脫等局部治療；④物理治療局部按摩、磨削、熱療、冷凍治療、泥療、水療、針刺治療等；⑤基因治療等。臨床上，每種方法都有一定的療效，筆者認(rèn)為想要得到確切的治療效果，可以將面部各層組織從“根本”上松解上提。然而，手術(shù)治療有一定的創(chuàng)傷，松解的越徹底，提升的效果越好，恢復(fù)的時(shí)間也越長(zhǎng)，因此使一部分人望而卻步。線性面部提升術(shù)不“動(dòng)手術(shù)刀”，通過(guò)微創(chuàng)的方法，即可獲得非常好的效果，是一個(gè)理想的面部提升方法。endprint

3.2.2線性提升的材料很多，有：編織線面部提升材料、“蛋白線”面部提升材料（PD0可吸收線）、鋸齒線面部提升材料（分為：可吸收鋸齒線和不可吸收鋸齒線）、“小帽子”面部提升材料（聚丙烯材料做基體線串起8-11個(gè)聚乳酸小錐體）、彈力線面部提升材料（分為：光面彈力線和鋸齒彈力線）、可吸收提拉帶（常用：五爪勾面部提升材料，由Bioabsorbable Co-polymer構(gòu)成；微拉美，由聚乳酸乙醇酸制成）等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。本次研究選擇在深層面部提升中采用微拉美可吸收提拉帶，淺層面部提升中采用編織線加生物膜制作的“生物膜”提升線，顯示出與眾不同的優(yōu)勢(shì)。

3.2.2.1微拉美可吸收提拉帶的優(yōu)勢(shì)：微拉美是薄長(zhǎng)條帶狀，非常方便置入骨膜層面的分離隧道。置入后，將帶身有堅(jiān)齒部分朝上，穩(wěn)固地扣住其上的軟組織，均勻地向上提拉，可以輕松地將軟組織全層提升。實(shí)驗(yàn)兔試驗(yàn)結(jié)論：在動(dòng)物體內(nèi)整形帶可逐漸降解，產(chǎn)品分子量、特性粘度、力學(xué)性能、質(zhì)量都隨著時(shí)間的推移逐漸降低，整形帶的力學(xué)性能在實(shí)驗(yàn)兔體4周時(shí)仍能維持較高強(qiáng)度，有了這個(gè)時(shí)間段，基本可以滿足在組織錯(cuò)位愈合前的實(shí)際承受的拉力。36周和48周時(shí)整形帶基本降解完全，體內(nèi)不遺留異物。

3.2.2.2生物膜線形提拉材料的優(yōu)勢(shì)：生物膜線是應(yīng)用小片狀生物膜和編織線制成的線形提升材料，通過(guò)導(dǎo)針可以非常方便地傳入所提升部位和層次，通過(guò)線上的多個(gè)膨出部位可使組織獲得多點(diǎn)均衡提升，提升效果強(qiáng)而持久，且不會(huì)影響面部表情。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示：生物膜植入體內(nèi)后，3個(gè)月出現(xiàn)降解現(xiàn)象，并有新生膠原纖維生成；術(shù)后12個(gè)月，膜片全部降解，被排列有序的膠原纖維所取代，抗頂破能力不變。因此，在生物膜再生為自體組織后，與聯(lián)系在一起的編織線一道，牢固而久遠(yuǎn)地維系著提升后的面部組織，而不會(huì)影響面部表情。

3.3隧道分離是通過(guò)內(nèi)窺鏡技術(shù)將下垂的表情肌止點(diǎn)松解，通過(guò)微拉美將分離后的面部軟組織整體提升，使組織向上易位愈合，達(dá)到滿意的面部提升的效果。雖然顳部血管神經(jīng)非常豐富，但內(nèi)窺鏡技術(shù)可以使這個(gè)層面的操作變得非常安全和準(zhǔn)確。因此，可以很方便地分離到顴骨弓的位置，沿著顴骨骨面分離松解，可以直接和口內(nèi)切口的分離層次腔貫通。這種手術(shù)可以單獨(dú)進(jìn)行或與內(nèi)窺鏡額部提升手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。

3.4本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：①因?yàn)槭中g(shù)切口放置在發(fā)際線和口腔內(nèi)，因此，切口不僅小，術(shù)后切口瘢痕輕而隱蔽；②深部組織分離采用隧道式操作，且在內(nèi)窺鏡輔助下完成，術(shù)中視野清楚，組織損傷輕、操作精細(xì)、準(zhǔn)確，可避免損傷重要的血管神經(jīng)；③淺層組織的提升為導(dǎo)針埋線完成，因此創(chuàng)傷較輕，手術(shù)時(shí)間較短，局部腫脹輕微，體表外露部位不遺留手術(shù)痕跡，恢復(fù)較快；④微拉美的鋸齒狀結(jié)構(gòu)和生物膜線形材料多個(gè)膨出結(jié)構(gòu)的設(shè)置，可使面部組織獲得多點(diǎn)均衡提升，提升效果牢固而持久，且不會(huì)影響面部表情；⑤進(jìn)行過(guò)線形面部提升手術(shù)的受術(shù)者，隨著時(shí)間推移，面部組織再次松垂時(shí)，可以再次手術(shù)，在發(fā)跡線內(nèi)尋找到原結(jié)扎線，向上提緊有效固定，可以獲得再次提升效果，而面部不會(huì)出現(xiàn)再次提升的腫脹或表情異常。

[收稿日期]2016-10-28

[修回日期]2017-05-12

編輯/張惠娟endprint