18氟-脫氧葡萄糖PET/CT對(duì)原發(fā)灶不明的骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷作用

周維風(fēng)，高光健，楊繼文，戴云海，程光華

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001

惡性腫瘤晚期發(fā)生骨轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)，而原發(fā)灶不明的骨轉(zhuǎn)移瘤（BMUPT）約占骨轉(zhuǎn)移瘤的2.8%[1]。由于原發(fā)灶不明，給臨床治療過(guò)程中帶來(lái)很多困難。腫瘤一旦發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，已屬于晚期，很多患者主動(dòng)放棄具有確診意義的穿刺活檢檢查，此時(shí)只能通過(guò)臨床隨訪或者影像學(xué)檢查來(lái)間接診斷，使研究具有一定局限性。PET/CT為全身性檢查，與常規(guī)影像學(xué)檢查相比1次掃描可以同時(shí)獲得解剖結(jié)構(gòu)及功能代謝信息。此前有PET/CT在BMUPT患者中的應(yīng)用研究，但對(duì)不同部位骨轉(zhuǎn)移瘤的SUVmax值未做進(jìn)一步比較。本研究收集本院原發(fā)灶不明的骨轉(zhuǎn)移患者PET/CT檢查及相關(guān)資料，探討PET/CT檢查在原發(fā)灶不明的骨轉(zhuǎn)移瘤中診斷價(jià)值，并總結(jié)不同類型及不同部位骨轉(zhuǎn)移瘤的PET/CT檢查特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2014年11月～2017年6月在我院行PET/CT檢查的原發(fā)灶不明的骨轉(zhuǎn)移瘤患者49例，其中男性33例，女性16例，年齡34～87歲，平均60.7歲。38例為其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨異常而就診，11例因不明原因骨痛而就診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往無(wú)惡性腫瘤病史；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞或者因自發(fā)性骨痛就診；（3）經(jīng)詳細(xì)的病史采集、體格檢查、影像學(xué)及血液學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶；（4）符合骨轉(zhuǎn)移瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：手術(shù)或活體組織檢查確定，影像學(xué)檢查如X線平片、CT、MRI等隨訪觀察半年骨病變進(jìn)展，復(fù)查18氟-脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT或99mTc-MDP骨顯像時(shí)病變進(jìn)展。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性骨腫瘤；（2）淋巴及血液系統(tǒng)腫瘤；（3）良性骨病。

49例骨轉(zhuǎn)移瘤患者中1例通過(guò)活體組織檢查證實(shí)，44例通過(guò)CT、MRI、核素骨掃描等影像學(xué)檢查診斷，4例經(jīng)隨訪觀察半年以上發(fā)現(xiàn)骨病變進(jìn)展證實(shí)。PET/CT正確檢出原發(fā)灶的48例患者中經(jīng)病理檢查確定原發(fā)灶者28例，臨床隨訪確定原發(fā)灶者20例。另有1例假陽(yáng)性患者PET/CT診斷原發(fā)灶為食管癌，病理診斷為食管炎。

1.2 儀器與方法

受檢者至少禁食6 h以上，空腹血糖＜6.1 mmol/L，按3.70～5.55 MBq/kg靜脈注射18F-FDG（南京江原安迪科正電子藥物股份有限公司，放化純＞95%），靜臥休息60 min，排盡尿液后平臥于PET/CT檢查床上（德國(guó)西門(mén)子公司Biograph mCT型PET/CT）。自患者顱頂至股骨中上1/3處先行CT掃描，采集條件:電壓120 kV電流160～210 mAs，層厚3 mm；再根據(jù)身高行5～7個(gè)床位PET掃描，2.5 min/床位。

1.3 圖像分析

按照wilson法[3]對(duì)骨轉(zhuǎn)移部位分為顱骨、脊柱、骨盆（不包括骶骨、尾骨）、胸部（不包括胸椎）、四肢5區(qū)。按照CT骨轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]將轉(zhuǎn)移灶分為溶骨性轉(zhuǎn)移、成骨性轉(zhuǎn)移及混合性轉(zhuǎn)移。由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射專業(yè)醫(yī)師和核醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師采用盲法分析CT及PET/CT融合圖像，對(duì)可疑病灶測(cè)量SUVmax大小，以SUVmax＞2.5為陽(yáng)性，SUVmax＜2.5為陰性。記錄原發(fā)灶、骨轉(zhuǎn)移灶部位及轉(zhuǎn)移性質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)CT顯示成骨性轉(zhuǎn)移、溶骨性轉(zhuǎn)移病例SUVmax行t檢驗(yàn)；在成骨性轉(zhuǎn)移及溶骨性轉(zhuǎn)移病灶中，分別對(duì)顱骨、脊柱、骨盆、胸部、四肢5組轉(zhuǎn)移灶SUVmax行方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

49例BMUPT患者接受了PET/CT檢查（表1），經(jīng)術(shù)后病理或臨床隨訪證實(shí)原發(fā)灶與PET/CT結(jié)果一致者48例，不一致者1例，該患者PET/CT檢查考慮原發(fā)灶為食管癌，病理顯示為食管炎。原發(fā)灶檢出正確率為98.0%。49例患者中42例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，26例存在遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移中肺轉(zhuǎn)移16例，肝轉(zhuǎn)移10例，腎上腺轉(zhuǎn)移7例，肌肉轉(zhuǎn)移6例，腦轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移各2例，乳腺及脾臟轉(zhuǎn)移各1例。所有患者中存在溶骨性轉(zhuǎn)移共40例，SUVmax=11.56±3.62，存在成骨性轉(zhuǎn)移共16例，SUVmax=7.73±3.69，溶骨性轉(zhuǎn)移SUVmax大于成骨性轉(zhuǎn)移（t=3.55，P=0.001）。全身各部位骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率依次為脊柱91.8%（45/49），骨盆85.7%（42/49），胸 部77.5% （38/49），四 肢57.1% （28/49），顱 骨24.4%（12/49）。成骨性轉(zhuǎn)移各部位SUVmax分別為顱骨6.57±2.82、脊 柱7.50±4.10、骨 盆6.54±2.67、胸 部6.11±3.43、四肢6.68±3.69；溶骨性轉(zhuǎn)移各部位SUVmax分別為顱骨9.80±2.68，脊柱10.54±3.36，骨盆9.91±3.98，胸部8.55±3.86，四肢8.74±3.41。成骨性及溶骨性轉(zhuǎn)移各部位之間SUVmax差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（成骨性F=0.387，P=0.817；溶骨性F=1.563，P=0.189，表2）。典型病例見(jiàn)圖1～3。

表1 骨轉(zhuǎn)移原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移類型

表2 各部位骨轉(zhuǎn)移瘤SUVmax比較

圖1 混合性骨轉(zhuǎn)移

圖2 成骨性骨轉(zhuǎn)移

圖3 溶骨性骨轉(zhuǎn)移

3 討論

惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道約為67%[5],有25%～30%的惡性腫瘤以骨骼病變?yōu)槌醢l(fā)表現(xiàn)[6-9]，而常規(guī)影像學(xué)檢查對(duì)不明原因的轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶檢出率僅為10%～35%[10]。常規(guī)影像學(xué)檢查均存在各種弊端：X線平片檢查僅能獲得局部部位重疊的影像信息；CT對(duì)溶骨性骨質(zhì)破壞較為敏感，但對(duì)于尚未發(fā)生骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變的早期骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷比較困難；MRI檢查耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)胸部檢查存在呼吸偽影，且對(duì)植入心臟起搏器的患者存在禁忌癥。PET/CT為代謝性顯像，1次掃描可以獲得全身的解剖及功能圖像，且無(wú)明顯禁忌癥，與常規(guī)影像學(xué)檢查相比具有明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于BMUPT患者，利用其惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移灶18FFDG代謝增高的特點(diǎn)，PET/CT檢查可以獲得比其他影像學(xué)檢更完善的信息。因此選擇正確的影像學(xué)檢查方法，在BMUPT患者的診療過(guò)程中有很大幫助。有研究對(duì)BMUPT檢出的研究報(bào)告進(jìn)行薈萃分析, 結(jié)果顯示PET/CT能有效地檢出常規(guī)檢查未能檢出的原發(fā)灶（檢出率41%） 以及未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶[11]。本研究中49例患者中PET/CT檢出42例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、26例存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者的臨床分期以及進(jìn)一步治療都有很大價(jià)值。49例患者中僅有9例患者做了同期核素骨掃描，共發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶64處，而PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)84處；有8例患者PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)了新的骨轉(zhuǎn)移灶，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果[12-15]相符。說(shuō)明PET/CT檢查對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶的檢出率高于核素骨掃描。

本研究共收集261例PET/CT發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病例，其中有49例檢查前未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，在所有骨轉(zhuǎn)移病例中占18.7%。在49例BMUPT病例中，PET/CT檢出48例原發(fā)灶，檢出率為98.0%，高于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道（84.7%）[16]?？赡苡捎诨颊邔?duì)醫(yī)療知識(shí)的提高，傾向于選擇全身PET/CT檢查而放棄傳統(tǒng)影像學(xué)大海撈針式的檢查。這種行為導(dǎo)致原本可能被其他檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶被PET/CT檢出。值得注意的是，在檢出的48例原發(fā)灶中，有7例患者原發(fā)灶為胃癌。據(jù)報(bào)道，胃癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.9%～10%[17]，且一旦發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后較差[18]。因此當(dāng)胃癌患者出現(xiàn)不明原因的骨痛時(shí)，應(yīng)警惕骨轉(zhuǎn)移的可能性，需要及時(shí)行核素骨掃描或者PET/CT檢查明確診斷。

49例BMUPT患者中成骨性轉(zhuǎn)移以前列腺癌多見(jiàn)；這是由于前列腺癌細(xì)胞在破骨的同時(shí)還可以分泌多種刺激骨形成的因子[19-21]。溶骨性轉(zhuǎn)移以肺癌、胃癌多見(jiàn)，這是由于肺癌及胃癌病理類型多為腺癌。腺癌細(xì)胞脫落、趨化并遷移至骨組織，通過(guò)刺激破骨細(xì)胞分化誘導(dǎo)因子的表達(dá)從而激活破骨細(xì)胞的活性，大量活化的破骨細(xì)胞導(dǎo)致溶骨性骨質(zhì)破壞，進(jìn)一步釋放促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的各種細(xì)胞因子，形成溶骨性轉(zhuǎn)移[22-23]?；旌闲赞D(zhuǎn)移依次為肺癌、胃癌、前列腺癌，可能與腫瘤細(xì)胞可以同時(shí)分泌具有破骨作用及成骨作用的因子有關(guān)。溶骨性轉(zhuǎn)移病灶SUVmax大于成骨性轉(zhuǎn)移。這是可能由于成骨性病灶中含腫瘤細(xì)胞成分較少，葡萄糖代謝活性較低所致[24]。成骨性轉(zhuǎn)移有時(shí)骨質(zhì)形態(tài)改變不明顯，單純CT診斷較困難，容易造成假陰性，且SUVmax較溶骨性轉(zhuǎn)移低，PET有時(shí)難以同某些良性骨病及多發(fā)性骨髓瘤鑒別。因此PET/CT發(fā)現(xiàn)可疑成骨性轉(zhuǎn)移灶時(shí)，應(yīng)當(dāng)從多個(gè)方面綜合考慮，避免造成漏診。有研究顯示, MRI在一些前列腺癌中可發(fā)現(xiàn)較PET/CT更多的成骨性轉(zhuǎn)移病變[25]，有報(bào)道認(rèn)為PET/MR較PET/CT對(duì)早期骨轉(zhuǎn)移具有更高的診斷價(jià)值[26]，因此在某些情況下可作為PET/CT的補(bǔ)充檢查。成骨性及溶骨性轉(zhuǎn)移各骨轉(zhuǎn)移部位間SUVmax比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苡捎谵D(zhuǎn)移灶雖部位不同，但來(lái)源于同一原發(fā)灶，其骨轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞具有相似的生物學(xué)行為及葡萄糖代謝水平。

總之，全身檢查及代謝顯像是PET/CT的兩大優(yōu)勢(shì)，圖像掃描后經(jīng)軟件融合處理，可以同時(shí)獲得全身解剖與代謝信息，提高病灶的檢出率。在BMUPT患者中不僅可以明確原發(fā)灶，還可以而發(fā)現(xiàn)新的淋巴結(jié)及其他器官轉(zhuǎn)移，為BMUPT患者進(jìn)一步治療提供可靠依據(jù)。

[1]吳小紅, 華 東, 陳曉萍. 原發(fā)灶不明的骨轉(zhuǎn)移性癌24例分析[J].腫瘤防治雜志, 2004, 11(04): 446-7.

[2]謝紀(jì)寶, 陳江濤, 宋興華. 18F-FDG PET/CT與99mTc-MDP骨顯像診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移價(jià)值的Meta分析[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2011, 11(06): 655-60.

[3]任 媛, 王莉莉, 鄭永明. 原發(fā)灶不明的骨轉(zhuǎn)移癌核素骨顯像結(jié)果分析[J]. 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2007, 21(06): 453-4.

[4]曹來(lái)賓. 實(shí)用骨關(guān)節(jié)影像診斷學(xué)[M]. 濟(jì)南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 1998: 411-3.

[5]李鵬飛. 惡性腫瘤1000例骨掃描結(jié)果分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2011,9(19): 22-3.

[6]Piccioli A. Breast cancer bone metastases: an orthopedic emergency[J]. Orthop Traumatol, 2014, 15(2): 143-4.

[7]Xu DL, Zhang XT, Wang GH, et al. Clinical features of pathologically confirmed metastatic bone tumors--a report of 390 cases[J]. Cancer, 2005, 24(11): 1404-7.

[8]Katagiri H, Takahashi M, Inagaki J, et al. Determining the site of the primary cancer in patients with skeletal metastasis of unknown origin: a retrospective study[J]. Cancer, 1999, 86(3): 533-7.

[9]Papagelopoulos PJ, Savvidou OD, Galanis EC, et al. Advances and challenges in diagnosis and management of skeletal metastases[J].Orthopedics, 2006, 29(7): 609-20.

[10]Chorost MI, Lee MC, Yeoh CB, et al. Unknown primary[J]. Surg Oncol, 2004, 87(10): 191-203.

[11]Sève P, Billotey C, Broussolle C, et al. The role of 2-deoxy-2-[F-18]fluoro-D-glucose positronemission tomography in disseminated carcinoma of unknown primary site[J]. Cancer, 2007, 109(2): 292-9.

[12]Yang HL, Liu T, Wang XM, et al. Diagnosis of bone metastases: a meta-analysis comparing18FDG PET, CT, MRI and bone scintigraphy[J]. Eur Radiol, 2011, 21(12): 2604-17.

[13]Chakraborty D, Bhattacharya A, Mete UK, et al. Comparison of 18F fluoride PET/CT and 99mTc-MDP bone scan in the detection of skeletal metastases in urinary bladder carcinoma[J]. Clin Nucl Med, 2013, 38(8): 616-21.

[14]Chang CY, Gill CM, Joseph SF, et al. Comparison of the diagnostic accuracy of 99mTc-MDP bone scintigraphy and 18F-FDG PET/CT for the detection of skeletal metastases[J]. Acta radiol, 2016,57(1): 58-65.

[15]Hurley C, Mccarville B, Shulkin BL, et al. Comparison of F-18-FDG-PET-CT and bone scintigraphy for evaluation of osseous metastases in newly diagnosed and recurrent osteosarcoma[J].Pediatr Blood Cancer, 2015, 33(15, S): 1381-6.

[16]李毅紅, 劉春利, 衛(wèi)建國(guó), 等. 18F-FDG PET/CT對(duì)原發(fā)灶不明的骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2012, 20(11):858-61.

[17]徐 亭, 張艷橋. 胃癌骨轉(zhuǎn)移的臨床研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)腫瘤, 2016,25(08): 628-33.

[18]Lucia D, Antonietta SM, Caterina M, et al. Bone metastases in gastriccancer follow a RANKL-independent mechanism[J]. Oncol Rep, 2013, 29(4): 1453-8.

[19]Ricci E, Mattei E, Dumontet C, et al. Increased expression of putative cancerstem cell markers in the bone marrow of prostate cancer patients is associated with bone metastasis progression[J].Prostate, 2013, 73(16): 1738-46.

[20]Wang N, Docherty FE, Brown HK, et al. Prostate cancer cells preferentiallyhome to osteoblast-rich areas in the early stages of bone metastasis: evidence from in vivo models[J]. Bone Miner.Res, 2014, 29(12): 2688-96.

[21]Faltermeier CM, Drake JM, Clark PM, et al. Functional screen identifies kinases driving prostate cancer visceral and bone metastasis[J]. Proc Natl Acad Sci USA, 2016, 113(2): E172-81.

[22]韓 萍, 張幸平. 肺癌骨轉(zhuǎn)移機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2009,38(08): 992-4.

[23]Luo QQ, Xu ZY, Wang LF, et al. Progress in the research on the mechanism of bone metastasis in lung cancer[J]. Mol Clin Oncol,2016, 5(2): 227-35.

[24]Gj C, Houston S, Rubens R, et al. Detection of bone metastases in breast cancer by 18-FDG PET: differing metabolic activityin osterblastic and osteolytic lesions[J]. Clin Oncol, 1998, 16(10):3375-9.

[25]宋 樂(lè), 袁慧書(shū), 張衛(wèi)方. 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移18F-FDG PET/CT臨床應(yīng)用分析[J]. 臨床放射學(xué)雜志, 2016, 35(05): 768-71.

[26]Samarin A, Huellner M, Queiroz MA, et al. F-18-FDG-PET/Mr increases diagnostic confidence in detection of bone metastases compared with F-18-FDG-PET/CT[J]. Nucl Med Commun, 2015,36(12): 1165-73.