醫(yī)院如何做好異地就醫(yī)直接結(jié)算

■文／丁海霞 萬(wàn)彬

當(dāng)下，隨著人員流動(dòng)性增大，異地居住人員越來(lái)越多；醫(yī)療資源分布不均衡，危重癥轉(zhuǎn)診病人對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有強(qiáng)烈需求；交通便利，為異地就醫(yī)提供良好條件，這些因素都讓異地就醫(yī)患者逐年增加。但異地就醫(yī)患者現(xiàn)金墊付必然帶來(lái)一系列問題：重大疾病高額的醫(yī)療費(fèi)用給患者帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)；患者報(bào)銷來(lái)回跑，不便利；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作量大，效率低；發(fā)票單據(jù)真?zhèn)坞y辨，有風(fēng)險(xiǎn)。如何實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算成為社會(huì)最關(guān)心的問題。

筆者所在的江蘇省人民醫(yī)院是省內(nèi)最大的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)了全省以及周邊省份的疑難重癥患者的救治，異地就診患者占比較大，如何做好異地就醫(yī)服務(wù)工作成為醫(yī)院一項(xiàng)重要的課題。

提供高質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)

2017年，江蘇省人民醫(yī)院成為全國(guó)第一批跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試點(diǎn)，為了給異地參保患者提供高質(zhì)、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院從完善信息系統(tǒng)、加強(qiáng)政策宣傳、提升服務(wù)能力三個(gè)方面開展工作。

完善院內(nèi)信息系統(tǒng)。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視下，信息處、醫(yī)保辦緊密配合，積極完善院內(nèi)系統(tǒng)。2017年4月，醫(yī)院順利通過人社部社保中心跨省異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)“真人真卡真交易”的實(shí)地測(cè)試工作，信息系統(tǒng)高效、準(zhǔn)確受到管理部門的一致好評(píng)。

醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)中新增“新異地醫(yī)保”身份。醫(yī)院醫(yī)保身份眾多，每一種身份政策均有所差別。對(duì)于跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的患者，醫(yī)院在內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)中增加“新異地醫(yī)保”身份標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確識(shí)別，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保政策，做好對(duì)異地參?；颊叩男麄?。

建立微信群交流平臺(tái)。為提高跨省異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)工作效率，南京市社保中心牽頭建立院外微信聯(lián)絡(luò)群，包含國(guó)家平臺(tái)管理人員、各省市異地聯(lián)網(wǎng)負(fù)責(zé)人員、軟件開發(fā)人員，發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)協(xié)調(diào)解決。醫(yī)院以醫(yī)保辦牽頭，建立院內(nèi)微信溝通群，包含醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、住院處、臨床科室等部門，協(xié)調(diào)解決醫(yī)院內(nèi)部出現(xiàn)的問題、傳達(dá)政策變化等。

設(shè)立“專窗”“專人”，提高效率。醫(yī)院在入院登記、出院結(jié)算設(shè)立專窗，專人負(fù)責(zé)，提高異地醫(yī)保患者出入院辦理效率；門診設(shè)立醫(yī)保審核咨詢處，負(fù)責(zé)異地醫(yī)保患者政策解釋、手續(xù)辦理工作，為異地患者提供更加便捷的服務(wù)。

多渠道做好患者宣傳。醫(yī)院利用外網(wǎng)、微信公眾號(hào)、公示欄、宣傳手冊(cè)等方式，宣傳跨省異地醫(yī)保常見問題解決方法、本院就診流程等，使異地醫(yī)?；颊呒皶r(shí)準(zhǔn)確了解政策，有序就醫(yī)。

做好醫(yī)務(wù)人員宣傳。通過發(fā)放宣傳資料、院內(nèi)網(wǎng)通知、院周會(huì)傳達(dá)、臨床宣教等多種形式，將異地患者就診流程和注意事項(xiàng)等內(nèi)容及時(shí)傳達(dá)到全院臨床及職能科室，同時(shí)做好科內(nèi)培訓(xùn)、統(tǒng)一政策解釋，全面提升臨床為異地醫(yī)?；颊叻?wù)能力。

2017年6月，江蘇省首例省外異地醫(yī)?；颊呗?lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算在醫(yī)院成功完成，標(biāo)志著江蘇省異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算正式實(shí)現(xiàn)。該患者醫(yī)療總費(fèi)用55684元，個(gè)人自付8125元，自付比例14%，聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算減輕了大病異地醫(yī)?；颊邏|資負(fù)擔(dān)，減少了醫(yī)保零星報(bào)銷手續(xù)，提升了百姓就醫(yī)獲得感，實(shí)現(xiàn)了積極的社會(huì)效益。

管理政策有待完善

跨省異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算涉及國(guó)家信息平臺(tái)、參保地省市平臺(tái)、就醫(yī)地省市平臺(tái)，因此只有在保證每一段系統(tǒng)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，才能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算。作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一線醫(yī)保管理人員，在探索、配合和推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實(shí)際工作中，主要發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）參保地信息上傳錯(cuò)誤。例如參保地上傳行政區(qū)劃類別錯(cuò)誤、參保地程序補(bǔ)丁錯(cuò)誤。（2）信息系統(tǒng)運(yùn)行故障。有部分地區(qū)信息網(wǎng)絡(luò)不暢，導(dǎo)致患者無(wú)法使用醫(yī)?？ǖ怯浫朐海蛘咴诔鲈航Y(jié)算時(shí)出現(xiàn)問題。（3）各地社保卡不統(tǒng)一。由于醫(yī)保管理統(tǒng)籌層級(jí)較低，一些還是縣級(jí)統(tǒng)籌，因此管理部門眾多，各地社?？ú町惔?。醫(yī)院醫(yī)保管理部門無(wú)法從卡面辨別是否可以跨省使用。（4）參保人員對(duì)政策理解不準(zhǔn)確。例如參保地沒有實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)或患者沒有在當(dāng)?shù)剞k理備案申請(qǐng)手續(xù)，卻持當(dāng)?shù)蒯t(yī)?？ㄒ舐?lián)網(wǎng)結(jié)算。

從醫(yī)保管理角度上看，跨省異地醫(yī)保相關(guān)支撐和管理政策仍有待完善：

資金回款。按照跨省就醫(yī)實(shí)施細(xì)則的要求，預(yù)付金撥付到省級(jí)財(cái)政，由省級(jí)財(cái)政部門按月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)賬撥付資金，但不能保證及時(shí)按月結(jié)算。隨著異地患者增加，醫(yī)院將面臨墊付資金大、流動(dòng)資金周轉(zhuǎn)困難等問題，需保證墊付資金正?；乜?。因此，亟需建立相應(yīng)醫(yī)保支付制度，推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)工作。

支付范圍問題。異地就醫(yī)人員住院費(fèi)用結(jié)算原則是“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，但就一些靶向藥、貴重耗材，各地政策差異較大，應(yīng)明確患者不認(rèn)可就醫(yī)地的目錄范圍時(shí)的處理原則。

與分級(jí)診療制度可能沖突。轉(zhuǎn)診備案越來(lái)越方便的同時(shí)，異地就醫(yī)需求也得到釋放，人社部在推進(jìn)這項(xiàng)工作中，確定了跨省異地就醫(yī)備案管理的基本規(guī)范，確定了“有序就醫(yī)”及“與分級(jí)診療推進(jìn)相結(jié)合”的基本原則，并要求各地按分級(jí)診療的要求盡快制定出臺(tái)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范。通過參保地加強(qiáng)備案管理和服務(wù)，有效引導(dǎo)參保群眾理性就醫(yī)，保障合理的異地就醫(yī)需求。異地就醫(yī)要實(shí)現(xiàn)高度規(guī)范下的自由，如果管理不到位，可能會(huì)對(duì)分級(jí)診療制度帶來(lái)影響，增加參保地醫(yī)保基金支付的風(fēng)險(xiǎn)。

備案申請(qǐng)手續(xù)繁瑣。對(duì)一部分異地居住、工作參保人員而言，備案需要回參保地辦理，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，或?qū)⒆C明材料蓋章郵寄回參保地，辦理周期時(shí)間長(zhǎng)。因此，備案手續(xù)需進(jìn)一步簡(jiǎn)化，適時(shí)擴(kuò)充備案渠道，探索就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案、參保地審批，符合轉(zhuǎn)診條件按正常待遇結(jié)算，不符合轉(zhuǎn)診條件仍可刷卡直接結(jié)算，執(zhí)行參保地非正常轉(zhuǎn)診待遇，讓參保人真正感受到“信息多跑路，群眾少跑腿”的便利。

醫(yī)保監(jiān)管壓力增大。就醫(yī)結(jié)算的便捷性導(dǎo)致異地就醫(yī)人群數(shù)量增多，異地醫(yī)療行為監(jiān)管難度增大，不能放松異地醫(yī)保監(jiān)管，忽略了方便與制約的關(guān)系，要做到服務(wù)與管理相統(tǒng)一。探索異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算稽核工作，對(duì)于異常的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)通過醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)重點(diǎn)篩查。利用與第三方單位合作或委托就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)查等方式，實(shí)施重點(diǎn)稽核，維護(hù)基金安全。

醫(yī)院醫(yī)保辦壓力增大。醫(yī)院醫(yī)保辦是接待異地醫(yī)?；颊叩淖钋芭_(tái)，是矛盾集中體現(xiàn)的地方，現(xiàn)階段溝通工作增加太多，且難度加大，需要通暢的異地就醫(yī)渠道。醫(yī)保中心和醫(yī)院醫(yī)保辦需明確職責(zé)，各司其職。

基于上述分析，筆者從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保一線工作角度，提出推進(jìn)完善異地聯(lián)網(wǎng)工作的建議。（1）費(fèi)用審核與拒付管理由粗到精。異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的試運(yùn)行期，政策和經(jīng)辦部門對(duì)費(fèi)用管理應(yīng)以數(shù)據(jù)匯總、定期分析為主，完善流程和環(huán)節(jié)后，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。（2）周轉(zhuǎn)金撥付應(yīng)及時(shí)。隨著異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金逐漸增多，建議資金撥付結(jié)算應(yīng)及時(shí)，縮短結(jié)算流程，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作積極性。（3）提升信息系統(tǒng)效能。加快社?？òl(fā)放和用卡環(huán)境改造，提升系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行能力及系統(tǒng)的安全，快速、穩(wěn)定地上傳數(shù)據(jù)。（4）加強(qiáng)省內(nèi)各市之間以及與外省的協(xié)調(diào)，著重提升管理效率，以提高百姓就醫(yī)獲得感為目標(biāo)。（6）對(duì)異地就醫(yī)量大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在目前流程和信息不完善的情況下，加強(qiáng)人力支撐，甚至派專人駐點(diǎn)，力求高效解決異地參?；颊呔歪t(yī)問題。（7）異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的管理和操作涉及醫(yī)院內(nèi)多個(gè)科室和部門，科室間如何有效分工和銜接在政策上應(yīng)有指導(dǎo)性文件。多部門協(xié)作，共同做好對(duì)異地參?；颊叩姆?wù)工作。（8）促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)水平。通過開展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)、加強(qiáng)稽核管理、獎(jiǎng)懲結(jié)合的方式，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。■