從德國(guó)實(shí)踐看醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)

■文／向國(guó)春

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也稱“醫(yī)保支付價(jià)格”“基準(zhǔn)價(jià)”，德國(guó)稱之為“參考價(jià)”。它實(shí)際上是一種通過(guò)限制醫(yī)保補(bǔ)償水平實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行控制的政策。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定是在對(duì)藥品進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上按一定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥品進(jìn)行分類分組，每組確定一個(gè)可以由醫(yī)保基金補(bǔ)償?shù)膬r(jià)格，即為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人可依據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況選擇使用高于或者低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品。德國(guó)藥品參考價(jià)是醫(yī)保支付價(jià)格實(shí)踐的典型案例。

德國(guó)藥品參考價(jià)實(shí)踐

1989年德國(guó)《藥物參考價(jià)格體系法案》出臺(tái)，開始實(shí)行參考價(jià)體系對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行干預(yù)，在控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲方面取得積極效果，受到各國(guó)的效仿和學(xué)習(xí)。德國(guó)的藥品管控，是針對(duì)市場(chǎng)藥品供方、需方和需方代理人三方面共同管控而實(shí)現(xiàn)的。

藥品定價(jià)政策。德國(guó)根據(jù)《藥品定價(jià)條例》，對(duì)于處方藥和醫(yī)?？芍Ц兜姆翘幏剿帲a(chǎn)商可自由定價(jià)，但在不同的流通環(huán)節(jié)對(duì)藥品采取不同的定價(jià)政策，而對(duì)于醫(yī)保不可支付的非處方藥，生產(chǎn)商和各流通環(huán)節(jié)均可自由定價(jià)。《藥品定價(jià)條例》在鼓勵(lì)研發(fā)新藥的同時(shí)，保證了處方藥在德國(guó)所有藥店有統(tǒng)一的價(jià)格，避免藥企的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)。

藥品補(bǔ)償機(jī)制——參考價(jià)體系。德國(guó)在醫(yī)保報(bào)銷藥品中引入?yún)⒖级▋r(jià)系統(tǒng)，藥品由聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì) (GemBA)進(jìn)行分類, 由疾病基金聯(lián)合會(huì)（醫(yī)保方）制定參考價(jià)格,與制藥企業(yè)和藥劑師協(xié)會(huì)等協(xié)商通過(guò)后執(zhí)行。參考價(jià)體系不直接限制價(jià)格，而是通過(guò)藥品價(jià)格間接引導(dǎo)患者減少使用高價(jià)藥的沖動(dòng)，從而促使藥廠主動(dòng)降價(jià)。德國(guó)參考價(jià)體系僅適用于醫(yī)保支付的藥品，專利藥、創(chuàng)新藥不適用該體系。

參考價(jià)格的形成。德國(guó)沒(méi)有醫(yī)保藥品目錄，一般除了列入“逆向名單”或“負(fù)目錄”的藥品，其他藥品都屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。疾病基金聯(lián)合會(huì)在制定參考價(jià)格時(shí)，首先對(duì)屬于醫(yī)保報(bào)銷的藥品進(jìn)行分類分組，公布藥品平均日劑量，通過(guò)舉辦聽證會(huì)廣泛聽取各方意見，然后再確定藥品的標(biāo)準(zhǔn)包裝規(guī)格，制定各組的“固定價(jià)格”，從而確定各具體藥品的參考價(jià)格，在與制藥企業(yè)、藥劑師協(xié)會(huì)等協(xié)商通過(guò)后執(zhí)行。參考價(jià)體系的形成是在健全的藥品價(jià)格管理和監(jiān)管的法律體系下，多方共同參與博弈的結(jié)果，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、藥品分類管理、支付方式改革等需穩(wěn)步推進(jìn)，同時(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還需根據(jù)具體運(yùn)行情況，每年調(diào)整“固定價(jià)格”。

實(shí)施效果。德國(guó)參考價(jià)體系有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，達(dá)到了預(yù)期目的。從需方看，刺激了消費(fèi)者的費(fèi)用意識(shí)，降低了藥品需求。從供方角度，對(duì)于醫(yī)?？芍Ц兜乃幤罚捎诙▋r(jià)和補(bǔ)償機(jī)制緊密相連，如果生產(chǎn)廠商想要獲得較大的藥品銷售量，就不得不按照同類藥物的參考價(jià)格謹(jǐn)慎定價(jià)，控制了藥品的價(jià)格；對(duì)于醫(yī)保不可支付的非處方藥，其價(jià)格不受管制，藥店可以在非處方藥進(jìn)行價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。

我國(guó)各地醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)探索

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的探索方式主要有以下幾種：

（一）以參考標(biāo)準(zhǔn)為上限，設(shè)定藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分由患者自付。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定根據(jù)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)進(jìn)行調(diào)整。如安徽2015年醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等于該藥品在本省的中標(biāo)價(jià)，2016年調(diào)整為該藥品在全國(guó)的最低中標(biāo)價(jià)；浙江的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為藥品中標(biāo)價(jià)格。

（二）以參考標(biāo)準(zhǔn)為上限，設(shè)定藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用由患者和醫(yī)保基金共付。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品零售價(jià)格的差價(jià)取決于醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的談判能力。重慶的做法與之類似，目前部分學(xué)者也比較推崇該理念。這時(shí)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等同于“政策范圍內(nèi)費(fèi)用”，由醫(yī)保按一定的比例報(bào)銷。

（三）同一類型的藥品，既有進(jìn)口又有國(guó)產(chǎn)的，以國(guó)產(chǎn)的藥品價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)；同是國(guó)產(chǎn)藥的因?yàn)橛胁煌a(chǎn)廠家，選取中間價(jià)作為支付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用醫(yī)保不予報(bào)銷。如福建省三明市的進(jìn)口藥限價(jià)政策，一定程度上，三明市進(jìn)口藥限價(jià)政策已經(jīng)具有德國(guó)醫(yī)保“參考價(jià)格”的雛形，利用這一機(jī)制讓藥企主動(dòng)開展價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，面臨“價(jià)”與“量”的權(quán)衡。

仍需關(guān)注的問(wèn)題

各地在制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)踐中已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但還應(yīng)當(dāng)關(guān)注以下幾個(gè)問(wèn)題：

藥品的分組。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不是對(duì)單一的某個(gè)藥品，而是對(duì)按照一定的原則可以歸為一組的藥品制定支付標(biāo)準(zhǔn)。如德國(guó)按照相同的生物等效性、藥學(xué)和臨床上可比活性以及臨床治療功能，參考定價(jià)制度建立了3個(gè)級(jí)別的藥品分類組。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)按照品質(zhì)的不同，把藥品分為4級(jí)管理，對(duì)分級(jí)后的藥品主要按新藥和醫(yī)保目錄已收錄的兩類進(jìn)行支付。目前，我國(guó)藥品分類管理機(jī)制尚未建立，衛(wèi)生部門應(yīng)加大對(duì)藥品分類管理和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等工作，為制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)對(duì)藥品的科學(xué)分組做好準(zhǔn)備。

支付方式的理解。醫(yī)保支付方式實(shí)際包含醫(yī)保基金和患者分別對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付，國(guó)內(nèi)大多對(duì)這個(gè)概念比較混淆。國(guó)外的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)主要是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付，而對(duì)患者的自付水平則有另外一套制度，并對(duì)患者自付的費(fèi)用設(shè)限。如德國(guó)要求患者每次購(gòu)藥時(shí)必須支付藥價(jià)的10%，且支付的總金額進(jìn)行限制（最低5歐元，最高10歐元，特殊人群免單）。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付則又區(qū)分是否實(shí)施支付方式改革，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)僅針對(duì)按項(xiàng)目付費(fèi)的藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入等于病人自付的固定額度費(fèi)用加上醫(yī)保按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)乘以藥量所支付的費(fèi)用。確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要關(guān)注患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確定的醫(yī)保支付比例至少不應(yīng)低于當(dāng)前的基本醫(yī)保報(bào)銷水平。

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整。為了形成藥品的良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，應(yīng)明確醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品實(shí)際價(jià)格間存在藥價(jià)差。且制定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)覆蓋同一組內(nèi)大部分的藥品，即同一組內(nèi)大部分的藥品價(jià)格應(yīng)在支付標(biāo)準(zhǔn)以下。支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的目標(biāo)是逐步縮小無(wú)專利保護(hù)或質(zhì)量較無(wú)爭(zhēng)議的同成分、同含量、同規(guī)格、同劑型藥品的價(jià)差，使制定的支付標(biāo)準(zhǔn)更接近藥品市場(chǎng)實(shí)際的加權(quán)平均銷售價(jià)格。建議在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整時(shí)，起步階段應(yīng)及時(shí)調(diào)整，待成熟以后可以一年或兩年調(diào)整一次。

CF

對(duì)藥品集中采購(gòu)的影響。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥品集中采購(gòu)政策的影響，主要體現(xiàn)在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與招標(biāo)價(jià)格的藥價(jià)差歸誰(shuí)的問(wèn)題上。從各地的實(shí)踐來(lái)看，目前的主要做法是歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)高于或等于招標(biāo)價(jià)格，最后中標(biāo)的藥品價(jià)格可能很高，也可能很低。如果醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)低于招標(biāo)價(jià)格，且支付標(biāo)準(zhǔn)與招標(biāo)價(jià)格的價(jià)差由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)的話，則很可能出現(xiàn)采而不用的情況，或者藥品出現(xiàn)退標(biāo)和重新招標(biāo)。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，隨著醫(yī)保支付方式的改革和“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”政策的完善，政府只需做好監(jiān)管，公開透明信息，醫(yī)院自行采購(gòu)，形成政府主導(dǎo)下有管理的采購(gòu)機(jī)制。

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是一項(xiàng)影響藥品價(jià)格的費(fèi)用控制措施，新藥、在專利期的原研藥和不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品等不適用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保支付價(jià)格管理要實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品費(fèi)用控制、促進(jìn)藥價(jià)回歸合理，還需要采取其他綜合改革措施。首先，完善相關(guān)藥價(jià)制度。如德國(guó)形成相關(guān)立法，對(duì)流通環(huán)節(jié)進(jìn)行差率管制，藥品零售的毛利率是法定的。其次，完善醫(yī)保管理體制，建立醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平等談判機(jī)制，加大醫(yī)保談判力度。最后，推行“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”政策，完善醫(yī)務(wù)人員的薪酬分配制度，大力推行醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)，合理用藥?！?/p>