城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合只是第一步

■文／張成

建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民共享基本醫(yī)療保險權(quán)益、增進(jìn)人民福祉的重大舉措。某省于2016年9月出臺了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見，明確將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理職能交由人力資源社會保障部門承擔(dān)，從2017年起，全省實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。運行至今，各項整合工作任務(wù)已基本完成。筆者總結(jié)該省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過程中的經(jīng)驗和存在問題，并提出相應(yīng)對策。

自上而下快速推進(jìn)

整合實施意見一出臺，該省便將“推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合”列為年度重點民生工作，加快部署推進(jìn)。

政府牽頭，部門協(xié)同。2016年9月，該省成立整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作領(lǐng)導(dǎo)小組，分管省長任組長，人社、衛(wèi)計、財政、審計、編辦等相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志為成員，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在省人社廳，負(fù)責(zé)牽頭整合工作的組織協(xié)調(diào)及推進(jìn)實施。實踐證明，完善的工作機制是推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合順利實施的關(guān)鍵。

建章立制，有效實施。該省先后出臺了系列規(guī)章制度，為城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作奠定了堅實的制度保障。整合工作實施后，該省先后以省政府，或者以省人社、編辦、財政、衛(wèi)計委單獨或多部門聯(lián)合發(fā)文，出臺了《整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》《城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》等，不但明確了目標(biāo)任務(wù)、部門分工及時間安排，也明確了整合工作中的工作職能及編制劃轉(zhuǎn)、基金審計、信息系統(tǒng)合并、工作銜接過渡等相關(guān)工作。

通報督導(dǎo)，落實責(zé)任。該省實施工作通報制度、周例會制度、督導(dǎo)制度，要求各地及時整理匯總有關(guān)資料，每隔一天上報一次工作進(jìn)度；每周五定期召開城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作例會，各整合工作小組報告本周整合工作進(jìn)展情況、存在問題及下周打算，加快推進(jìn)整合工作；建立包干推進(jìn)和重點督導(dǎo)制度，及時掌握各地工作進(jìn)展情況，對工作落后地區(qū)，研究解決措施，及時督導(dǎo)跟進(jìn)。

另外，整合工作伊始，該省對各級醫(yī)保業(yè)務(wù)骨干、信息技術(shù)人員就政策制定、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、信息系統(tǒng)操作等內(nèi)容，分5批進(jìn)行集中培訓(xùn)，同時向全社會發(fā)放整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保宣傳手冊，及時準(zhǔn)確宣講政策，努力營造有利于城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作的良好氛圍。

基金運行狀況需重視

2016年底，該省整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度各項工作任務(wù)基本完成，主要成效體現(xiàn)在五方面：一是各統(tǒng)籌地區(qū)出臺實施辦法。全省所有省轄市、縣全部出臺了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法和相關(guān)配套文件，參保居民享受統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險待遇。二是統(tǒng)一管理體制。完成原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合行政及經(jīng)辦機構(gòu)整合，調(diào)整了職能和人員編制。原新農(nóng)合工作人員已初步劃轉(zhuǎn)到位，人員到位率96%，機構(gòu)實現(xiàn)合署辦公。三是摸清了家底。全省各級審計部門完成了對整合地區(qū)原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金審計工作，發(fā)現(xiàn)2016年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的，占全部統(tǒng)籌地區(qū)的10%，新農(nóng)合基金累計結(jié)余收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)占3%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；甬?dāng)期出現(xiàn)收不抵支的占1%，均在預(yù)期范圍內(nèi)。四是積極開展參保繳費。全省城鄉(xiāng)居民參保繳費組織工作順利開展，登記參保人數(shù)占全部參保人數(shù)90%以上，與上年度參保人數(shù)基本持平，加上職工醫(yī)保參保人數(shù)，全省所有類別人員參保率穩(wěn)定保持在99%以上，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后參保人數(shù)不降低的目標(biāo)。五是參保人員醫(yī)療保險待遇平穩(wěn)轉(zhuǎn)換對接。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合信息系統(tǒng)已順利完成升級改造，新報銷政策、新醫(yī)保目錄實現(xiàn)與各定點醫(yī)療機構(gòu)平穩(wěn)對接，沒有影響參保人員正?？床【歪t(yī)。

雖然該省整合工作取得初步成效，基本實現(xiàn)了全省范圍內(nèi)整合工作的全覆蓋，但在運行過程中還存在一些問題。

醫(yī)?；鹬С鰤毫υ龃蟆榇_保整合工作的平穩(wěn)實施和不降低參保人員醫(yī)保待遇水平，該省按照國家提出的“待遇就高不就低、繳費就低不就高、目錄就寬不就窄”的原則，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度進(jìn)行重新設(shè)計，導(dǎo)致整合后的基金支出增加，加大了統(tǒng)籌基金的壓力。

首先，統(tǒng)一待遇增加了基金支出。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，參保人員在住院費用報銷范圍及報銷比例、重特大疾病醫(yī)療保障、統(tǒng)籌基金最高支付限額等待遇水平方面均得到不同程度提升，實際報銷比例將達(dá)到75%，比原新農(nóng)合提高近15個百分點；同時，由于該省新農(nóng)合基數(shù)大，人群眾多，待遇有較小幅度的調(diào)整都會引起基金的大量支出。其次，擴大“三個目錄”范圍增加了基金支出。原城鎮(zhèn)居民適用的醫(yī)保藥品目錄和參合人員適用的新農(nóng)合藥品目錄整合后，新的藥品目錄收錄的藥品品種達(dá)到2600個，較城鎮(zhèn)醫(yī)保藥品目錄增加100多個，增加幅度近5%；較新農(nóng)合藥品目錄增加670個品種，增加幅度近35%。再次，部分地區(qū)監(jiān)管工作不到位。在整合過程中，部分縣級統(tǒng)籌區(qū)由于人員交接工作不及時等原因，部分人員出現(xiàn)思想波動，放松了日常監(jiān)管，造成了基金不合理支出增加。

信息系統(tǒng)尚未完全實現(xiàn)互聯(lián)互通。由于機構(gòu)合并、人員劃轉(zhuǎn)、基金統(tǒng)籌等工作推進(jìn)迅速，而軟件開發(fā)、光纖布設(shè)、多部門數(shù)據(jù)公用共享等工作相對滯后，目前，該省城鄉(xiāng)醫(yī)保整合系統(tǒng)尚未完全實現(xiàn)互聯(lián)互通，這在一定程度上影響了整合工作的成效。主要原因如下：信息系統(tǒng)整合不是國家“金保工程”規(guī)定的信息化項目，缺少中央資金支持；城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合醫(yī)保信息系統(tǒng)由不同軟件商開發(fā)維護(hù)，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)不一致、系統(tǒng)部署方式不相同；兩個信息系統(tǒng)識別身份的依據(jù)不同，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)的身份辨識以居民身份證作為依據(jù)，而原新農(nóng)合信息系統(tǒng)中因存在大量沒有身份證信息人員，其身份識別依據(jù)為新農(nóng)合參合本。要有效實現(xiàn)系統(tǒng)融合，必須首先打通系統(tǒng)間的網(wǎng)絡(luò)，定義相同的接口標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一人員身份辨識依據(jù)。而信息系統(tǒng)的每一個細(xì)小改動，都涉及成千上萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)，事關(guān)每一個參保人員醫(yī)保待遇能否正常享受。可謂牽一發(fā)而動全身，稍有疏忽，影響深遠(yuǎn)。

部分統(tǒng)籌地區(qū)人員及編制整合不到位。由于歷史原因，部分市縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)存在混編混崗現(xiàn)象，造成整合工作中部分人員無法及時劃轉(zhuǎn)；個別市縣在前幾年縮減了新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)人員編制，由于未及時進(jìn)行人員分流，在此次整合過程中出現(xiàn)了部分工作人員由于沒有編制，致使整合后人社部門無法接收的現(xiàn)象；有些市縣原新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)均不在編，這在一定程度上也影響了整合工作的順利推進(jìn)。

有的放矢完善政策

針對當(dāng)前存在的影響或制約整合工作成效的問題，為繼續(xù)推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作順利開展，筆者提出以下建議。

健全支付體系，增強保障能力。一是進(jìn)一步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，及時征繳。針對城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中出現(xiàn)的醫(yī)保基金支付壓力增大問題，在爭取中央財政資金加大對醫(yī)保資金補助標(biāo)準(zhǔn)的同時，地方財政要配套增加醫(yī)保資金比例。做好宣傳引導(dǎo)，加強城鄉(xiāng)居民個人繳費征繳，積極落實資助困難群體參保有關(guān)政策，制定城鄉(xiāng)居民均能接受的合理籌資標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定時限統(tǒng)一征繳，應(yīng)收盡收，及時入庫，保證合理的基金留存比例。二是完善城鄉(xiāng)居民大病保險和補充醫(yī)療保險制度。在統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險制度基礎(chǔ)上，不斷完善相關(guān)政策，合理提高大病保險人均籌資水平和基金支付比例，優(yōu)化服務(wù)流程。積極探索將大病醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，引入競爭機制，招標(biāo)確定承辦的商業(yè)保險公司，統(tǒng)一大病醫(yī)保支付等級和標(biāo)準(zhǔn)，確保大病患者不因病返貧。三是完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度。對資助參保、門診救助、住院救助、重特大疾病醫(yī)療救助進(jìn)行明確界定，全面考慮患病者家庭經(jīng)濟承受能力、個人自付費用、醫(yī)?；I資情況等因素，分類分段擬定重特大疾病醫(yī)療救助比例以及最高救助限額，制定切實可行的醫(yī)療救助制度。全面建立健全以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度為主體，城鄉(xiāng)居民大病保險制度、困難群眾大病醫(yī)療保險制度為補充，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度兜底的多層次醫(yī)療保障體系，使廣大城鄉(xiāng)居民享受更加公平可及的醫(yī)保待遇。

根據(jù)崗位需求，合理定編定員。做好調(diào)研，摸清基層底數(shù)，針對部分地區(qū)開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作因缺編而導(dǎo)致工作推進(jìn)不順暢的問題，省政府需協(xié)同編制部門做好政策頂層設(shè)計，及時整合、補充工作中所需的編制，為整合工作開展奠定堅實的人力資源基礎(chǔ)。

強化監(jiān)督管控，預(yù)防基金風(fēng)險。完善基金付費和醫(yī)保智能監(jiān)控制度，加強對醫(yī)療服務(wù)提供方的管理監(jiān)督。做好基金付費總額控制，嘗試按病種、按人頭等多種付費方式，完善風(fēng)險分擔(dān)、談判協(xié)商、激勵約束機制，促使定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療服務(wù)成本。對定點機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程監(jiān)控，加大違法、違規(guī)、違約行為查處力度。同時，督促各級經(jīng)辦機構(gòu)增強風(fēng)險防范意識，建立基金運行監(jiān)督管控機制。建立健全基金風(fēng)險預(yù)警、考核、評估、化解機制，針對風(fēng)險點，提前介入、精準(zhǔn)研判、明確主體、落實責(zé)任、多方施策，確保基金安全。■