基于中醫(yī)辨證探析胸痛證治體系構(gòu)建*

奚肇慶 趙國(guó)安 孫業(yè)喜 李 猛 張固豪 林 飛，△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)453100；3.溫州醫(yī)科大學(xué)仁濟(jì)學(xué)院，浙江 溫州 325035）

急性胸痛指突發(fā)性胸痛，臨床特點(diǎn)急、危、重，屬于急診科常見(jiàn)急癥，甚至可能會(huì)致命，與之相關(guān)的致命性疾病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層和張力性氣胸等。然而，鑒于急性胸痛的復(fù)雜急危重等特點(diǎn)，快速、準(zhǔn)確地鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)［1］。當(dāng)前，胸痛中心的建立能夠早期評(píng)估病情，正確分診，及時(shí)救治，有效減少死亡率，但是中醫(yī)關(guān)于胸痛證治體系尚不十分完善，相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)上述病證并無(wú)專(zhuān)文對(duì)其描述，為此，本文對(duì)其臨床癥狀、基礎(chǔ)病變情況以及現(xiàn)代研究成果進(jìn)行匯總，結(jié)果如下。

1 中醫(yī)急診與胸痛中心

中醫(yī)急診治療重癥蘊(yùn)含“急救治本，因證而異，針?biāo)幠?，綜合治療”思想［2］。急診常病情復(fù)雜且多變，疾病發(fā)展急且迅猛，病情發(fā)展快且危重，胸痛病情千差萬(wàn)別預(yù)后不一，疼痛程度部位有異，涉及多種致病因素以及心、肺、食管、胸骨、肝膽等多個(gè)臟器，具有以下特點(diǎn)：鑒別診斷較困難、救治時(shí)間窗窄以及療效及預(yù)后具有時(shí)間依賴(lài)性等［3］，以上因素給急診胸痛患者臨床救治帶來(lái)一定難度。

當(dāng)前，各綜合醫(yī)院胸痛中心的建設(shè)為急性胸痛患者早期診治起著重要作用，胸痛中心最初的定義是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率提出的概念，通過(guò)多學(xué)科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科、超聲室等）合作，提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委?，?duì)胸痛患者進(jìn)行有效的分類(lèi)治療，從而提高早期診斷和治療能力，降低心肌梗死的發(fā)生率和死亡率，并準(zhǔn)確篩查出低?；颊?，達(dá)到減少誤診、漏診、過(guò)度治療，改善患者臨床預(yù)后的目的［4］。1981年美國(guó)的St.Agnes醫(yī)院成立了世界上第一個(gè)胸痛中心，最初的目的就是及時(shí)有效地處理急性心肌梗死和猝死患者［5］，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及對(duì)急性胸痛內(nèi)涵與外延深入拓展，胸痛中心成為診治急性心肌梗死、急性主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞及張力性氣胸等高危胸痛疾病核心所在。

2014年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)在全國(guó)范圍內(nèi)展開(kāi)胸痛中心認(rèn)證工作，旨在規(guī)范胸痛救治流程，促使急性胸痛患者得到早期評(píng)估，正確分診和及時(shí)救治，對(duì)于急性胸痛快速篩查出高危患者，及時(shí)作出診斷和處理，降低遠(yuǎn)、近期死亡率［6］。中醫(yī)急診對(duì)于急診胸痛指出了系統(tǒng)的辨證思維、明確了虛實(shí)病機(jī)及辨證施治方案，但僅對(duì)猝心痛、氣胸等病證進(jìn)行了詳述，其他病證散在各科之中，且主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等現(xiàn)代疾病相關(guān)證候研究較之為少甚至尚未見(jiàn)報(bào)道，因此深入探析中醫(yī)急診胸痛辨證對(duì)于判斷邪正盛衰、區(qū)別病邪性質(zhì)、分析病位和病勢(shì)、估計(jì)病情預(yù)后尤為重要。

2 急性胸痛虛實(shí)辨證［7］

急性胸痛中醫(yī)辨證應(yīng)首辨虛實(shí)。中醫(yī)急診病機(jī)關(guān)鍵是“正氣虛于一時(shí)，邪氣暴盛而突發(fā)”，急診的發(fā)生就是邪正交爭(zhēng)的過(guò)程，虛實(shí)辨證貫穿急診整個(gè)病程，并隨疾病的變化而變化。中醫(yī)學(xué)八綱辨證為各種辨證論治體系的總綱，在中醫(yī)急診八綱辨證中更為突出的是虛實(shí)辨證。虛實(shí)辨證反映出疾病過(guò)程中人體正氣的強(qiáng)弱和致病邪氣的盛衰，從本質(zhì)上較具體地反映出疾病的變化本質(zhì)，即反映出正邪的變化。任何高危重癥的產(chǎn)生，只有明確虛實(shí)的變化，才能從根本上進(jìn)行診治?？傊?，臨床胸痛急危重狀態(tài)的基本病理變化是虛實(shí)為主，或以實(shí)證為主、或以虛證為主、或因?qū)嵵绿?，或因虛致?shí)，總不離虛、實(shí)、虛實(shí)夾雜三者的變化，甚至頃刻之間，瞬間變化，危及生命。辨證要點(diǎn)如表1。

表1 虛實(shí)中醫(yī)證候辨證要點(diǎn)簡(jiǎn)表

3 急性胸痛辨證論治

《中醫(yī)急診學(xué)》的形成與發(fā)展對(duì)于急診胸痛辨證施治、臨床救護(hù)具有指導(dǎo)性意義［7］。中醫(yī)胸痛涵蓋胸痹、猝心痛、肺癰、肺癆、咳嗽、痰飲、噎膈、脅痛、癌病、骨折、胸部屏挫傷、氣胸、血胸、蛇串瘡以及急性熱病等多個(gè)疾病范疇。

3.1 胸痹 見(jiàn)表2。漢代張仲景在《金匱要略》中提出“胸痹”的名稱(chēng)，至今指導(dǎo)中醫(yī)急診胸痛救治。胸痹是指以胸部悶痛、甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主要表現(xiàn)的一種疾病，輕者感覺(jué)胸悶，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心，病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”［8-9］。本文前期研究顯示，胸痹涵蓋胸腔心、肺、食管、縱隔等多臟器疾病，以此理論基礎(chǔ)研發(fā)的復(fù)方薤白膠囊已有報(bào)道用于肺系疾患［10-11］。

表2 《金匱要略》胸痹心痛短氣病脈證辨證論治［8］

3.2 猝心痛 見(jiàn)表3。猝心痛發(fā)作突然，以胸骨后或左胸前區(qū)發(fā)作性憋悶，壓迫性鈍痛，向左肩背或左前臂內(nèi)側(cè)放射為特點(diǎn)，為心系急癥。疼痛劇烈，多伴汗出、焦慮，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)超過(guò)15 min以上稱(chēng)為真心痛。疼痛程度較輕，持續(xù)時(shí)間較短，在3～5 min以內(nèi)稱(chēng)為厥心痛。

表3 猝心痛辨證論治［7］

真心痛診斷要點(diǎn)：多見(jiàn)于中老年人，胸骨后突發(fā)持續(xù)、劇烈、壓榨樣疼痛，甚至下頜、后背上方，伴恐懼、瀕死感。伴隨癥狀有頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、憋氣、冷汗淋漓等。舌質(zhì)淡青紫，苔白，脈細(xì)、數(shù)、結(jié)代或脈微欲絕，含硝酸甘油不緩解。

厥心痛診斷要點(diǎn)：厥心痛歸屬中醫(yī)痹證，以胸部悶痛為主，患者多見(jiàn)膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚至可放射至左肩背、咽喉、胃脘部、左臂內(nèi)側(cè)直至無(wú)名指、小指，一般持續(xù)幾秒到幾十分鐘，休息或用藥后緩解，伴心悸、氣短、自汗、甚者喘息不得臥，嚴(yán)重者可見(jiàn)胸痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，脈散亂或微細(xì)欲絕，可發(fā)生猝死。

3.3 氣胸辨證論治 見(jiàn)表4。氣胸是胸膜腔進(jìn)入氣體，造成濁氣痹肺的常見(jiàn)急癥，胸部突發(fā)尖銳刺痛、撕裂痛，伴呼吸困難。本病起病猝暴，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，易發(fā)生于陰虛火旺體質(zhì)，或繼發(fā)于肺脹，或因針刺、胸穿等損傷而致。病因：肺虛邪入，外傷損肺。氣胸診斷要點(diǎn)：患者突然發(fā)生劇烈疼痛，伴嗆咳，繼而呼吸困難，且呈進(jìn)行性加重，或無(wú)胸痛而見(jiàn)進(jìn)行性呼吸困難，病側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，叩之如鼓，大汗淋漓，四肢不溫，口唇青紫，重者血壓下降，神志不清。

表4 氣胸辨證論治［7］

3.4 胸部創(chuàng)傷辨證論治 見(jiàn)表5。胸部創(chuàng)傷是指胸部在外力作用下，造成的胸廓、經(jīng)絡(luò)、胸腔內(nèi)臟的創(chuàng)傷。輕者傷于胸壁肌肉，而致氣血失和，脈絡(luò)受阻，胸痛不已，咳唾加重，不能轉(zhuǎn)側(cè)。重著傷于經(jīng)脈，臟腑而致大動(dòng)脈、心臟破裂，多隨氣隨血脫，立死不治。辨證要點(diǎn)是傷后胸部疼痛，胸滿氣短，咳唾引痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，甚至呼吸困難，或傷處疼痛，痛不可近，或兼有間接壓痛及傳導(dǎo)痛。

表5 胸部創(chuàng)傷辨證論治［7］

3.5 纏腰火丹辨證論治 見(jiàn)表6。纏腰火丹是一種皮膚上出現(xiàn)成簇水泡，呈帶狀分布，沿神經(jīng)分布，不越過(guò)中線，痛如火燎的急性皰疹性皮膚病，其證候分為肝經(jīng)郁熱和脾虛濕蘊(yùn)型。疼痛特點(diǎn)是胸部灼痛、劇烈刀割樣疼痛，近期有感冒發(fā)燒癥狀，胸痛數(shù)日后胸壁發(fā)現(xiàn)皰疹。

表6 纏腰火丹辨證論治［7］

3.6 肺栓塞 見(jiàn)表7。肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺栓塞根據(jù)臨床表現(xiàn)多歸屬于心痛、胸痹、厥證、喘證、咯血等范疇。肺栓塞證型主要為氣虛血瘀、陽(yáng)氣暴脫、痰濁阻肺、氣虛水停、痰瘀互結(jié)等［12］，臨床顯示肺栓塞中，陽(yáng)氣暴脫、痰濁阻肺、氣虛血瘀為主要證型，氣虛血瘀型多見(jiàn)于慢性肺栓塞，痰濁阻肺型以急性亞廣泛性肺栓塞為主，陽(yáng)氣暴脫型以急性廣泛性肺栓塞為主［13］。在肺栓塞的證候研究中，學(xué)者通過(guò)篩選四診要素，采用系統(tǒng)聚類(lèi)法最小平均差法對(duì)納入統(tǒng)計(jì)的肺栓塞病例進(jìn)行聚類(lèi)分析。

表7 肺栓塞中醫(yī)證候特點(diǎn)［14］

肺栓塞主要辨證要點(diǎn)：呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、休克、發(fā)紺以及發(fā)熱癥狀。臨床治療以西醫(yī)溶栓、抗凝治療為主，或配伍中醫(yī)活血化瘀療法。學(xué)者報(bào)道配伍活血化瘀、消痰通絡(luò)中西醫(yī)結(jié)合療法治療肺栓塞安全、有效［15］；枳實(shí)薤白桂枝湯聯(lián)合低分子肝素治療肺栓塞療效確切，利于改善動(dòng)脈血?dú)?，抗凝作用突出?6］；對(duì)慢性肺栓塞患者加用補(bǔ)肺化瘀通絡(luò)湯配合治療，可獲得明顯優(yōu)于單純西藥治療的臨床效果［17］；選取急性肺栓塞合并低血壓患者12例；給予中藥參附注射液靜滴聯(lián)合溶栓、抗凝等綜合治療措施，改善了血流動(dòng)力學(xué)，降低了死亡率［18］。

3.7 急性主動(dòng)脈綜合征 急性主動(dòng)脈綜合征是一組兇險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病，其包括主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈壁間血腫、主動(dòng)脈穿透性潰瘍、創(chuàng)傷性主動(dòng)脈離斷和主動(dòng)脈瘤破裂［19］。常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸痛或背痛，呈撕裂或刀割樣，部分患者可出現(xiàn)腹痛或腰痛以及四肢脈搏異常［20］，疼痛為急性主動(dòng)脈綜合征最典型的臨床癥狀。

根據(jù)急性主動(dòng)脈綜合征其臨床癥狀可歸屬中醫(yī)胸痹、咯血、猝心痛等病證。目前，急性主動(dòng)脈綜合征中可見(jiàn)主動(dòng)脈夾層中醫(yī)證候研究，但主動(dòng)脈壁間血腫、主動(dòng)脈穿透性潰瘍、創(chuàng)傷性主動(dòng)脈離斷和主動(dòng)脈瘤破裂報(bào)道較為少見(jiàn)。主動(dòng)脈夾層是一種發(fā)病突然、進(jìn)展迅速、危及生命的主動(dòng)脈疾病，是心血管疾病中最致命的災(zāi)難性危重急癥之一。中醫(yī)證候相關(guān)研究顯示主動(dòng)脈夾層中醫(yī)基本證候要素包括氣虛、陰虛、氣滯、血瘀、痰濕，其中痰瘀互結(jié)為本病的核心病理環(huán)節(jié)，分型當(dāng)中實(shí)證多于虛證，實(shí)證多表現(xiàn)為瘀證和痰濕證，虛證以氣陰兩虛為主［21］，中醫(yī)證型主要包括氣虛痰瘀、痰瘀互結(jié)、氣虛血瘀、氣陰兩虛痰瘀互結(jié)、濕熱瘀阻5種證型，其中以氣虛痰瘀為最常見(jiàn)。其主要證素是血瘀、痰、氣虛、氣陰兩虛和濕熱；瘀、痰為本病的核心病機(jī)，氣虛與本病發(fā)病密切相關(guān)［22］。

急性主動(dòng)脈綜合征的治療以介入和外科手術(shù)等現(xiàn)代治療方式為主，但是目前臨床缺乏主動(dòng)脈夾層介入、外科和雜交手術(shù)技術(shù)等相應(yīng)的行業(yè)技術(shù)規(guī)范，使得急性主動(dòng)脈綜合征住院死亡率依然較高，如學(xué)者報(bào)道急性主動(dòng)脈夾層196例患者中36例患者住院期間死亡，院內(nèi)死亡率為18.4%［23］。學(xué)者通過(guò)研究中西醫(yī)結(jié)合治療24例急性主動(dòng)脈綜合征患者，患者入院后送重癥室監(jiān)護(hù)，給予鎮(zhèn)痛、降低心肌收縮力、控制血壓及暫禁食（不禁藥）等對(duì)癥支持治療，待心率和血壓達(dá)目標(biāo)值以后開(kāi)始靜脈持續(xù)注入?yún)⒏阶⑸湟? mL/h，同時(shí)使用小茴香腹部燙熨調(diào)整胃腸功能，預(yù)防便秘，結(jié)果顯示住院期間無(wú)死亡，無(wú)并發(fā)癥，全部順利出院［24］。此外，學(xué)者報(bào)道血府逐瘀湯治愈主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1例，柔肝化瘀止痙方能有效預(yù)防主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤血管痙攣，提高臨床效果［25-26］。

3.8 肺癰 見(jiàn)表8。肺癰是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，屬內(nèi)癰之一。臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰，甚者膿血相間為主要特征，總屬實(shí)熱之證。初期及成癰階段，為熱毒瘀結(jié)在肺，邪盛證實(shí)；潰膿期，多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之候；恢復(fù)期，則以陰傷氣耗為主，兼有余毒不凈（恢復(fù)期胸脅隱痛較少表現(xiàn)急診胸痛，本文不再詳述）。

表8 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》肺癰辨證論治［9］

3.9 胸膜炎 見(jiàn)表9。胸膜炎是指多種病因所引起的胸膜壁層和臟層的炎癥性病變，常繼發(fā)于肺部或胸膜疾病，最多見(jiàn)的是結(jié)核性胸膜炎，歸屬中醫(yī)懸飲、咳嗽、胸痛、脅痛等范疇。懸飲辨證要點(diǎn)疼痛為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候，可觸及胸膜摩擦音，與呼吸有關(guān)。3.10 肋間神經(jīng)痛 見(jiàn)表10。肋間神經(jīng)痛是患者的主觀癥狀。指胸神經(jīng)根不同原因的損壞，如胸椎退變、胸椎結(jié)核、胸椎損傷、胸椎硬脊膜炎、腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病或肋骨、縱隔、胸膜病變以及帶狀皰疹后遺等因素造成胸脅肋間或腹部呈帶狀樣疼痛，歸屬中醫(yī)脅痛、痹證、腫瘤等范疇。本文以中醫(yī)脅痛辨證進(jìn)行相關(guān)分析，脅痛是指一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證，基本病機(jī)為肝絡(luò)失和，其病理變化為“不通則痛”“不榮則痛”，病理性質(zhì)為虛實(shí)之分，氣滯、血瘀、濕熱屬“不通則痛”為實(shí)邪，陰血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)屬“不榮則痛”屬虛邪。

表9 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》懸飲辨證論治［9］

表10 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》脅痛辨證論治［9］

4 展 望

綜上所述，中醫(yī)急診胸痛辨證論治散在《中醫(yī)急診學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《金匱要略》以及《中醫(yī)骨傷學(xué)》等各學(xué)科之中。本文系統(tǒng)地進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)果顯示急診胸痛首辨虛實(shí)，病位在上界為頸部下界，下界為骨性胸廓下口，外界為三角肌前后緣，包括心、肺、食管、胸骨以及肝膽等臟器相關(guān)疾患，涵蓋中醫(yī)胸痹、猝心痛、肺脹、肺癰、懸飲、纏腰火丹、癌癥、脅痛等多個(gè)疾病范疇，臨床診治根據(jù)虛實(shí)證候辨證施治。以上結(jié)果顯示急性胸痛的中醫(yī)辨證為胸痛中心中醫(yī)胸痛證治體系的構(gòu)建提供了可參數(shù)據(jù)，也對(duì)快速篩查出高危患者，評(píng)估病情，指導(dǎo)診療，判斷預(yù)后有著重要的意義。

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