腹部推拿聯(lián)合中藥治療腰椎間盤突出癥（寒濕痹阻證）的臨床觀察

何 曉 周茹建

（1.浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 311200；2.浙江省湖州市中醫(yī)院，浙江 湖州313000）

腰椎間盤突出癥是骨科常見病與多發(fā)病之一，主要因椎間盤退行性病變，纖維環(huán)破裂及髓核突出，壓迫局部神經(jīng)根而致?。?］；該病患者主要臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛、麻木，活動(dòng)受限及肌力下降，如未及時(shí)治療可導(dǎo)致癱瘓，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量［2］。目前西醫(yī)治療腰椎間盤突出癥多采用牽引、非甾體抗炎類及鎮(zhèn)痛類藥物進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)，但僅能部分緩解癥狀體征；而手術(shù)治療方案創(chuàng)傷較大，且術(shù)后極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，無(wú)法滿足臨床治療需要［3］；近年來(lái)相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究證實(shí)，中醫(yī)綜合療法輔助用于腰椎間盤突出癥治療在提高肢體活動(dòng)功能和改善生活質(zhì)量方面較西醫(yī)單用優(yōu)勢(shì)明顯［4］。筆者以66例腰椎間盤突出癥（寒濕痹阻證）患者作為研究對(duì)象，分別在單純西醫(yī)治療和在此基礎(chǔ)上加用腹部推拿聯(lián)合中藥方劑治療，探討腹部推拿聯(lián)合中藥治療腰椎間盤突出癥（寒濕痹阻證）臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《腰椎間盤突出癥》［5］；中醫(yī)診斷符合 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）VAS 評(píng)分＞3 分；2）年齡 18～65 歲；3）無(wú)手術(shù)指證；4）方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）腰椎管狹窄、腰椎滑脫及脊柱側(cè)凸；2）風(fēng)濕性疾??；3）代謝性疾病；4）腰椎結(jié)核；5）既往脊柱手術(shù)史；6）心腦肝腎功能障礙；7）妊娠哺乳期男性；8）臨床資料不全。

1.2 臨床資料 選取本院2015年2月至2017年2月收治寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者共66例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組各33例。對(duì)照組男性18例，女性 15例；年齡 27～64歲，平均（39.27±5.63）歲；病程 1～9 年，平均（5.11±1.47）年；依據(jù)病變位置劃分，L4～5共 23 例，L5～S1共 16 例。 觀察組男性 20例，女性 13 例；年齡 29～63 歲，平均為（39.04±5.59）歲；病程 1～8 年，平均（5.03±1.45）年；依據(jù)病變位置劃分，L4～5共 21 例，L5～S1共 19 例。 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者采用西醫(yī)單用治療，包括：牽引，即擺放仰臥位，牽引質(zhì)量為20～30 kg，不超過體質(zhì)量60%，每次30 min，每日1次，每周連用6 d后停用1 d；洛索洛芬鈉片［三共制藥（土海）有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：60 mg/片，20 片/盒，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030769］口服，每次60 mg，每日1次；觀察組患者則在此基礎(chǔ)上加用腹部推拿聯(lián)合中藥方劑治療，包括：1）腹部推拿，即擺放仰臥屈髖屈膝位，保持腹肌放松狀態(tài)；臨床醫(yī)師確定腹部壓痛點(diǎn)或條索狀物后進(jìn)行撥壓；選取天樞、中脘、關(guān)元及腹結(jié)穴，每穴按壓1 min；再以掌部對(duì)腹部進(jìn)行揉按，每次5 min，每日3次；2）中藥方劑組成包括白術(shù) 20 g，茯苓 20 g，桂枝 15 g，巴戟天 15 g，牛膝 15 g，獨(dú)活 10 g，菟絲子 10 g，肉桂 10 g，干姜 8 g，甘草8 g。每日1劑，加水300 mL煎至150 mL，早晚分服。兩組患者治療時(shí)間均為28 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者近期療效，治療前后M-JOA評(píng)分、ODI評(píng)分、ADL評(píng)分、腰椎活動(dòng)度、炎性細(xì)胞因子及β-內(nèi)啡肽水平。肢體功能障礙程度評(píng)價(jià)采用M-JOA評(píng)分和ODI評(píng)分［5］，其中M-JOA評(píng)分分值0～30分，ODI評(píng)分分值0～40分，分值越高提示病情越嚴(yán)重；日常生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用ADL評(píng)分［5］；腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度計(jì)算采用量角器進(jìn)行，包括腰椎前屈和后伸兩部分；炎性細(xì)胞因子檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素細(xì)胞-1β（IL-1β）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；β-內(nèi)啡肽檢測(cè)選擇放射免疫法。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［7］制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：相關(guān)癥狀體征明顯減輕或消失，腱反射及椎間隙影像學(xué)檢查未見異常，且基本恢復(fù)正常工作生活能力。有效：相關(guān)癥狀體征有所減輕，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（-），且部分恢復(fù)正常工作生活能力。無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以百分比（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者近期療效比較 見表1。觀察組總有效率93.94%，對(duì)照組為75.76%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組近期療效比較（n）

2.2 兩組患者治療前后M-JOA、ODI評(píng)分及ADL評(píng)分比較 見表2。兩組患者治療后M-JOA、ODI評(píng)分及ADL評(píng)分均優(yōu)于治療前；兩組比較，觀察組患者治療后M-JOA、ODI評(píng)分及ADL評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后M-JOA、ODI評(píng)分及ADL評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后M-JOA、ODI評(píng)分及ADL評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 ADL評(píng)分M-JOA評(píng)分 ODI評(píng)分觀察組 治療前 46.13±7.88（n＝33） 治療后 75.16±12.03*△對(duì)照組 治療前 45.47±7.76 14.60±4.56 28.73±4.28 4.24±1.40*△ 8.31±2.17*△14.47±4.51 28.50±4.17（n＝33） 治療后 68.41±10.05*7.51±2.15* 12.93±3.75*

2.3 兩組患者治療前后腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見表3。兩組治療后腰椎前屈和后伸活動(dòng)度均顯著高于治療前（P＜0.05）；兩組比較，觀察組改善更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表3 兩組治療前后腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

組 別 時(shí) 間 腰椎前屈 腰椎后伸觀察組 治療前 41.67±4.06 15.75±2.12（n＝33） 治療后 48.36±7.24*△ 21.46±4.34*△對(duì)照組 治療前 41.88±4.14 15.91±2.19（n＝33） 治療后 44.95±5.71* 18.93±3.05*

2.4 兩組患者治療前后炎性細(xì)胞因子比較 見表4。兩組患者治療后CRP、IL-1β及TNF-α水平均顯著低于治療前（P＜0.05）；兩組比較，觀察組改善更加明顯（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后前列腺液炎性細(xì)胞因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后前列腺液炎性細(xì)胞因子水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 TNF-α（μg/L）CRP（μmol/L） IL-1β（μg/L）觀察組 治療前 2.20±0.93（n＝33） 治療后 1.09±0.38*△對(duì)照組 治療前 2.13±0.90 26.18±5.02 0.50±0.11 11.63±2.19*△ 0.21±0.03*△26.26±5.09 0.47±0.09（n＝33） 治療后 1.60±0.56*18.29±3.42* 0.35±0.06*

2.5 兩組患者治療前后β-內(nèi)啡肽水平比較 觀察組與對(duì)照組治療后β-內(nèi)啡肽水平分別為 （216.64±63.92） pg/mL、（185.16±41.80） pg/mL，分別高于治療前的（150.10±31.07） pg/mL、（148.72±30.86） pg/mL，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

流行病學(xué)報(bào)道顯示，腰椎間盤突出癥好發(fā)于L4/5和L5/S1節(jié)段，是造成腰腿疼痛主要疾病之一，約占患者總數(shù)50%～70%；同時(shí)該病患者多為30～45歲青壯年體力勞動(dòng)者，一旦發(fā)病易給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)［8］。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)制尚未徹底闡明，而炎性細(xì)胞因子和β-內(nèi)啡肽水平異常在病情發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用已獲得廣泛認(rèn)可；其中CRP屬于炎癥急性時(shí)相蛋白，可通過與磷酸膽堿結(jié)合，增強(qiáng)白細(xì)胞合成及吞噬功能；IL-1β水平上升能夠誘導(dǎo)肝臟急性期蛋白合成增加［9］；TNF-α則主要由巨噬細(xì)胞分泌，其水平隨炎癥反應(yīng)程度增加而上升［10］；而β-內(nèi)啡肽則是一類阿片受體激動(dòng)劑，可高效抑制P物質(zhì)合成釋放，其水平降低可誘發(fā)痛覺過敏現(xiàn)象，加重機(jī)體疼痛程度［11］。西醫(yī)對(duì)于腰椎間盤突出癥尚無(wú)特效治療手段，多采用臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛及物理療法進(jìn)行干預(yù)；其中洛索洛芬鈉片是一種高效鎮(zhèn)痛劑，可通過對(duì)環(huán)氧化酶-2活性進(jìn)行選擇性抑制，減少前列腺素和血栓素合成，從而達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛作用［12］。但大量臨床報(bào)道顯示，單純西醫(yī)療法長(zhǎng)期應(yīng)用后易出現(xiàn)療效下降，停藥后復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)多發(fā)等問題，嚴(yán)重影響治療依從性和耐受性［13］。

中醫(yī)學(xué)將腰椎間盤突出癥歸于 “痹證”“腰痛”范疇，認(rèn)為勞損負(fù)重、外傷未愈及濕邪內(nèi)侵基本病機(jī)所在［14］；病者因風(fēng)寒濕邪凝于經(jīng)絡(luò)，血瘀氣滯，澀阻不通，久之則腰腑失之濡養(yǎng)而發(fā)為痹證［15］；故中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥當(dāng)以散寒祛濕、通絡(luò)止痛為主。本研究所用中藥方劑組分中，白術(shù)祛濕行氣，茯苓燥濕利水，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，巴戟天舒筋散寒，牛膝補(bǔ)腎壯骨，獨(dú)活散寒活絡(luò)、菟絲子益腎固精，肉桂溫陽(yáng)通絡(luò)，干姜散寒暖胃，而甘草則調(diào)和諸藥以共奏散寒邪、溫經(jīng)絡(luò)，祛濕氣之功效。已有研究顯示，腹部推拿可通過直接按壓腹部前方肌群，緩解局部痙攣程度，降低腹腔壓力，從而減輕椎間盤和椎管內(nèi)受壓程度，這對(duì)于改善腰部穩(wěn)定性和血流灌注狀態(tài)，促進(jìn)受損神經(jīng)根恢復(fù)具有重要意義［16］；同時(shí)其對(duì)于伏沖之脈按壓還可直接作用于沖、任及督脈，刺激十二經(jīng)氣血運(yùn)行，進(jìn)而發(fā)揮疏經(jīng)脈，行氣血及祛邪毒之功效［17］。

本觀察結(jié)果顯示，觀察組患者近期治療總有效率，治療后M-JOA、ODI評(píng)分、ADL評(píng)分、腰椎前屈及腰椎后伸活動(dòng)度均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥有助于促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，改善日常生活質(zhì)量；而觀察組患者治療后CRP、IL-1β及TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組、治療前（P＜0.05）；同時(shí)觀察組患者治療后β-內(nèi)啡肽水平顯著高于對(duì)照組、治療前（P＜0.05），則表明腰椎間盤突出癥（寒濕痹阻型）患者給予腹部推拿聯(lián)合中藥方劑應(yīng)用可對(duì)機(jī)體炎性細(xì)胞因子和β-內(nèi)啡肽水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，這可能是該方案具有更佳臨床療效重要機(jī)制之一。

綜上所述，腹部推拿聯(lián)合中藥方劑治療腰椎間盤突出癥（寒濕痹阻型）可有效減輕相關(guān)癥狀體征，提高肢體活動(dòng)功能，改善生活質(zhì)量，并有助于調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子和β內(nèi)啡肽水平。

［1］ Adams MA，Dolan P.Intervertebral disc degeneration： evidence for two distinct phenotypes［J］.J Anat，2012，221（6）：497-506.

［2］ Lee KH，Yue WM，Yea W，et al.Clinical and radiotogical outcomes of open versus minimally invasive transforaminal lumbarinterbodyfusion［J］.EurSpineJ，2012，21（11）：2265-2270．

［3］ 趙鵬飛，宋永偉，李志強(qiáng)，等.腰痛寧膠囊治療腰椎增生癥（寒濕瘀阻證）臨床觀察［J］.中草藥，2016，47（5）：799-802．

［4］ 席濤.內(nèi)服中藥配合經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18（24）：353.

［5］ 胡有谷.腰椎間盤突出癥［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：3.

［6］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：206-208.

［7］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1997：129．

［8］ Gibson JN，Cowie JG，Iprenburg M.Transforaminal endoscopic spinal surgery： the future′gold standard′for discectomy-A review ［J］.Surgeon，2012，10（5）：290-296.

［9］ Hsu HT，Chang SJ，Yang SS，et al.Learning curve of full-endoscopic lumbar discectomy［J］.Eur Spine J，2013，22（4）：727-733.

［10］Kogias E，Pamela FJ，Klingle JH，et al.Minimally invasive redo discectomy for recurrent lumbar disc herniations［J］.J Clini Neurosci，2015，22（9）：1382-1386.

［11］Linda MP，Elina S，Line MJ，et al.Serum levels of the pro-inflammatory interleukins 6 （IL-6）and-8 （IL-8）in patients with lumbar radicular pain due to disc herniation：a 12-month prospective study［J］.Brain Beha Immun，2015，46（5）：132-136.

［12］陳新用，王振飛，梁裕.腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療效果系統(tǒng)評(píng)價(jià)綜述［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（7）：861.

［13］張燕，楊會(huì)生，姜國(guó)華，等.腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療方法研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥信息，2012，29 （3）：132-135.

［14］吳國(guó)林，何元誠(chéng).中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥的治療進(jìn)展［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18（5）：70-72.

［15］曹林忠，秦大平，張曉剛，等.脊柱調(diào)衡手法配合中藥薰蒸治療腰椎間盤突出癥90例臨床觀察［J］.中醫(yī)正骨，2013，25（8）：20-21.

［16］馬銘華.腹部推拿治療腰椎間盤突出癥急性期37例療效觀察［J］.湖南中醫(yī)雜志，2014，30（5）：9-11.

［17］趙紅義，林向前.腹針配合腹部推拿治療腰椎間盤突出癥30 例［J］.中國(guó)針灸，2014，34（10）：1003-1004.