溫經(jīng)散寒散穴位貼敷治療原發(fā)性痛經(jīng)（寒凝血瘀證）的臨床研究*

杜紅艷 郭志鵬 竇桂珍

（河北省臨西縣人民醫(yī)院，河北 臨西 054900）

原發(fā)性痛經(jīng)（PD）是青春期少女及未生育青年女性的月經(jīng)疾病，國(guó)內(nèi)抽樣調(diào)查顯示，我國(guó)女性痛經(jīng)發(fā)生率約為33.19%，其中PD約占53.2%，13.55%左右患者因經(jīng)期疼痛影響工作和生活［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PD伴胞宮、沖任的周期性生理變化而發(fā)生，與經(jīng)期前后特殊生理狀態(tài)有關(guān)，多為外邪入侵、情志不調(diào)及臟腑功能異常所致，其中“寒”與“瘀”為其基本致病環(huán)節(jié)［2］；北方地區(qū)受氣候寒冷和氣溫多變因素影響，為PD（寒凝血瘀證）高發(fā)地區(qū)。中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，以辨證施治為指導(dǎo)原則，主張標(biāo)本緩急、主次有序地進(jìn)行調(diào)治，在有效止痛的同時(shí)達(dá)到根治的目的。中藥穴位貼敷療法結(jié)合了穴位、經(jīng)絡(luò)和藥物的特點(diǎn)，具有穴位刺激和緩、藥物循經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所、患者依從性高等優(yōu)點(diǎn)，為較為理想的PD治療方式。本研究采用溫經(jīng)散寒散穴位貼敷辨證治療PD（寒凝血瘀證），評(píng)價(jià)其臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版［3］，中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)婦科學(xué)》［4］。 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）同時(shí)符合 PD 中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為寒凝血瘀證；2）15～32歲未婚女性；3）月經(jīng)周期基本正常（21～35 d），經(jīng)期 5～7 d；4）治療前 2 周內(nèi)未服用鎮(zhèn)靜、止痛及激素類藥物；5）視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分≥50分；6）對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）由子宮內(nèi)膜異位、盆腔炎等器質(zhì)性病變導(dǎo)致的繼發(fā)性痛經(jīng)者；2）月經(jīng)周期不規(guī)律者；3）合并重要臟器功能不全及精神疾病者；4）過(guò)敏體質(zhì)或已知對(duì)治療藥物成分過(guò)敏者；5）治療穴位處存在潰瘍、瘢痕等病變者；6）VAS評(píng)分＜50分者。

1.2 臨床資料 選取2015年3月至2016年12月臨西縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科門(mén)診100例PD（寒凝血瘀證）患者，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為治療組和對(duì)照組各50例。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。治療組患者2例因皮膚過(guò)敏脫落，對(duì)照組患者2例因嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、1例因失聰脫落，共95例患者順利完成治療。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組 別 n 病程（月）初潮年齡（歲）治療組 50 6.4±1.8 13.1±1.3對(duì)照組 50 6.6±2.1 13.3±1.5體質(zhì)量（kg）年齡（歲）54.3±3.3 18.5±2.6 55.1±3.1 18.3±2.4月經(jīng)周期（d）28.8±2.4 29.1±2.6月經(jīng)持續(xù)天數(shù)（d）VAS評(píng)分（分）7.2±1.3 68.4±4.5 7.3±1.2 69.2±4.3

1.3 治療方法 對(duì)照組給予布洛芬咀嚼片（中美天津史克制藥有限公司）0.2 g，每日3次口服，于月經(jīng)來(lái)潮前1 d開(kāi)始服用，至月經(jīng)來(lái)潮第5日停用。治療組給予溫經(jīng)散寒散穴位貼敷，藥用：當(dāng)歸2份、川芎2份、生白術(shù)2份、紫石英5份、胡蘆巴2份、炒五靈脂2份、川楝子2份、延胡索2份、制香附2份、小茴香1份、艾葉1份。冷痛甚者加吳茱萸1份，肢體酸重不適者加蒼術(shù)1份。用中藥超微粉碎機(jī)研藥為細(xì)粉過(guò)400目篩，用甘油調(diào)成膏狀裝瓶備用，取穴：三陰交（雙）、子宮（雙）、次髎（雙）、關(guān)元、神闕。將上述調(diào)制好的藥膏（約5 g）涂抹于穴位貼敷貼片（南通市優(yōu)玖醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)）防滲圈內(nèi)，涂抹直徑約2 cm，厚約5 mm，依次貼敷于治療穴位處，持續(xù)貼敷10 h，每日更換1次。于月經(jīng)來(lái)潮前7 d開(kāi)始貼敷，至月經(jīng)來(lái)潮第5日停止治療，兩組患者均治療3個(gè)月經(jīng)周期后觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床療效，觀察痛經(jīng)疼痛程度變化，采用VAS評(píng)分［5］評(píng)估痛經(jīng)時(shí)疼痛程度；采用COX痛經(jīng)癥狀評(píng)估量表（CMSS）［6］評(píng)估臨床癥狀持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度；于治療前、后月經(jīng)周期月經(jīng)來(lái)潮48 h內(nèi)抽取靜脈血測(cè)定前列腺素PGF2α和PGE2水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購(gòu)自上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］結(jié)合CMSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：腹痛及其他癥狀基本消失，CMSS評(píng)分減少≥90%，隨訪3個(gè)月經(jīng)周期癥狀未復(fù)發(fā)。顯效：腹痛及其他癥狀明顯減輕，CMSS評(píng)分減少≥70%，且＜90%，無(wú)需止痛藥能堅(jiān)持工作。有效：腹痛及其他癥狀有所改善，CMSS評(píng)分減少≥30%，且＜70%，服用止痛藥后能堅(jiān)持工作。無(wú)效：痛經(jīng)癥狀無(wú)明顯改善或加重，CMSS評(píng)分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，各組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間樣本比較用獨(dú)立t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。治療組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分、CMSS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療3個(gè)月經(jīng)周期后，兩組患者VAS和CMSS評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.01）；而治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分、CMSS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分、CMSS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

組 別 時(shí) 間 VAS評(píng)分 CMSS評(píng)分治療組 治療前 68.25±9.48 49.52±6.24（n=48） 治療后 29.67±7.16*△ 13.53±2.45*△對(duì)照組 治療前 67.98±9.82 48.86±6.53（n=47） 治療后 45.43±8.34* 26.28±3.26*

2.3 兩組治療前后血清前列腺素水平比較 見(jiàn)表4。治療3個(gè)月經(jīng)周期后，治療組患者前列腺素PGF2α和PGE2水平較治療前明顯改善（P＜0.01）；兩組比較，治療組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組治療前后血清前列腺素水平比較（ng/L，±s）

表4 兩組治療前后血清前列腺素水平比較（ng/L，±s）

組 別 時(shí) 間 PGE2 PGF2α治療組 治療前 25.24±3.56 39.26±3.63（n=48） 治療后 31.47±3.82* 28.27±3.08*對(duì)照組 治療前 25.39±3.28 38.92±3.54（n=47） 治療后 26.26±3.15 37.65±3.16

3 討 論

3.1 PD的中西醫(yī)病機(jī)和治療原則 PD在中醫(yī)學(xué)中稱“經(jīng)行腹痛”，認(rèn)為月經(jīng)與臟腑、沖任氣血密切相關(guān)，如臟腑功能協(xié)調(diào)，胞宮安和，氣血充盈流暢，則月經(jīng)的期、量、質(zhì)、色均正常，無(wú)疼痛之患。如外感六淫、起居不慎等因素導(dǎo)致沖任氣血運(yùn)行失暢，胞宮經(jīng)血流通不利，產(chǎn)生“不通則痛”；或氣血生化不足，不能濡養(yǎng)胞宮沖任，產(chǎn)生“不榮則痛”，其病位在胞宮、沖任，與肝、脾、腎密切相關(guān)，寒凝血瘀為其常見(jiàn)證型［8］，女性因久居陰濕之地保暖不足，經(jīng)期飲食不忌生冷，感受寒邪，寒邪凝結(jié)傷及下焦，客于胞宮，阻礙沖任氣血運(yùn)行，陰寒凝滯血為寒凝，經(jīng)血瘀積胞宮行而不暢，故小腹冷痛，寒得熱化則瘀滯暫通表現(xiàn)為得熱痛減。PD（寒凝血瘀證）治療應(yīng)以溫經(jīng)散寒、化瘀止痛為則。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PD發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與前列腺素、生殖激素等升高導(dǎo)致子宮平滑肌和螺旋動(dòng)脈收縮產(chǎn)生缺血缺氧有關(guān)。其中PGF2α和PGE2是目前研究較多的前列腺素，PGF2α可促進(jìn)子宮平滑肌和螺旋動(dòng)脈收縮，PGE2則減緩子宮平滑的自發(fā)活動(dòng)從而抑制子宮收縮，子宮內(nèi)膜PGF2α/PGE2比值異常引起子宮平滑肌痙攣性收縮是PD發(fā)生的主要病理生理機(jī)制［9］。西醫(yī)治療多采用非甾體類抗炎藥、鈣離子拮抗劑、口服避孕藥等，短期療效肯定但存在不同程度的副作用，停藥后易復(fù)發(fā)。

3.2 溫經(jīng)散寒散的作用機(jī)理 溫經(jīng)散寒散是根據(jù)宋·許叔微所著《普濟(jì)本事方》中紫石英丸化裁而來(lái)，具有溫經(jīng)化瘀、散寒止痛之功效。方中紫石英性溫味甘，入血分、溫營(yíng)血，可益血暖宮、引血下行，胡蘆巴性溫味苦，可溫腎壯陽(yáng)、散寒祛濕，二藥可直達(dá)下焦，散寒鎮(zhèn)痛；當(dāng)歸、川芎可活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛；白術(shù)可溫運(yùn)化濕、健脾益氣；五靈脂、川楝子、延胡索、香附、小茴香、艾葉等可理氣止痛、疏肝散寒。冷痛甚者加吳茱萸暖肝溫經(jīng)，肢體酸重不適者加蒼術(shù)散寒除濕。諸藥合用則寒瘀祛除、沖任暢通，痛經(jīng)自愈。謝錦等采用溫經(jīng)散寒湯治療PD（寒凝血瘀證）3個(gè)月經(jīng)周期后總有效率達(dá)94%，治療效果較佳［10］。

PD以青年未婚女性多發(fā)，學(xué)生所占比例較大，治療所需周期較長(zhǎng)，中藥湯劑熬制及服用不便，導(dǎo)致治療的依從性較差。中藥成藥等現(xiàn)代制劑則缺乏辨證施治、組方變化的特點(diǎn)導(dǎo)致療效較差。利用中草藥制劑通過(guò)皮膚、孔竅、俞穴貼敷而發(fā)揮治療作用的中醫(yī)外治法受到患者歡迎。吳婷婷研究表明中藥外敷治療PD有效率、疼痛改善狀況和復(fù)發(fā)率均優(yōu)于服用非甾體類抗炎藥［11］。

3.3 穴位貼敷療法的特點(diǎn) 穴位貼敷療法是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論依據(jù)，將中草藥研成細(xì)末，用醋、蜂蜜等糊狀直接貼敷于穴位治療疾病的療法［12］。其作用機(jī)理包括以下幾個(gè)方面。1）藥物的藥效作用：藥物經(jīng)皮膚吸收避免了消化道的首過(guò)效應(yīng)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)透皮給藥技術(shù)相類似。2）穴位的作用：藥物多為辛香走竄之品，可刺激穴位，改善經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，糾正臟腑陰陽(yáng)盛衰。3）協(xié)同作用：穴位對(duì)藥物具有外敏感性和放大效應(yīng)，藥物可以較小劑量循經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所，產(chǎn)生較強(qiáng)的治療作用和較長(zhǎng)的作用時(shí)間，二者相互協(xié)同迭加，較單純藥物或針灸具有優(yōu)勢(shì)。

藥物的吸收量是穴位貼敷給藥的瓶頸問(wèn)題，本研究通過(guò)將藥物研成400目顆粒，增加藥物體表面積，加速藥物中有效成分的溶解析出；將治療時(shí)間提前至月經(jīng)來(lái)潮前1周，有利于月經(jīng)期達(dá)到穩(wěn)定的血液濃度；采用專用穴位貼敷貼片，以甘油作為調(diào)合劑，增加藥物與皮膚的結(jié)合度，增加藥物的吸收量。

3.4 穴位選取的依據(jù) 整理臨床治療PD的穴位使用頻率，發(fā)現(xiàn)三陰交、關(guān)元、神闕等均為常用穴位［13］。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)之處，脾可化生氣血，肝主藏血調(diào)血，腎可藏精化血，刺激后可調(diào)補(bǔ)沖任、溫經(jīng)散寒［14］；神闕為元神之門(mén)戶，下焦之樞紐，連通十二經(jīng)脈，可調(diào)和氣血、溫經(jīng)通絡(luò)［15］，以上二穴依“循經(jīng)遠(yuǎn)部取穴”的原則，在經(jīng)絡(luò)上與胞宮相聯(lián)，藥物可循經(jīng)絡(luò)直達(dá)胞宮，從整體角度調(diào)節(jié)胞宮氣血；關(guān)元為機(jī)體元陰元陽(yáng)交會(huì)之所，可溫腎培元，腎陽(yáng)足則寒無(wú)從生；子宮為胞宮體表投影處，刺激可調(diào)理胞宮氣機(jī)、溫暖下焦；次髎與腎和督脈關(guān)系密切，刺激可調(diào)補(bǔ)沖任、散瘀止痛，以上三穴依“循經(jīng)近部取穴”的原則，對(duì)胞宮形成包圍之勢(shì)，亦為藥物抵達(dá)胞宮的快捷通道。諸穴在溫經(jīng)散寒散的刺激下，調(diào)整胞宮內(nèi)環(huán)境，使腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸建立自穩(wěn)狀態(tài)，達(dá)到氣血暢、沖任通、疼痛自消之效果。本研究顯示患者治療3個(gè)月經(jīng)周期后，以VAS、CMSS為代表的痛經(jīng)癥狀評(píng)分和以PGF2α、PGE2為代表的血清前列腺素水平改善均優(yōu)于對(duì)照組。

3.5 存在不足之處 中藥組方較為復(fù)雜，有效成分尚未明確，中藥穴位貼敷與現(xiàn)代透皮制劑尚存在明顯差距，研究未能觀察有效血藥濃度，未能分析氣候因素對(duì)結(jié)果的影響，有待進(jìn)一步深入研究。

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