分期針刺配合推拿對腦卒中患者認知功能及血清NSE、S100B蛋白的影響*

張立志 閆和美 王永泉

（1.山東省青島療養(yǎng)院，山東 青島 266071；2.山東省中醫(yī)院，山東 濟南 250011）

腦卒中多發(fā)于老年人群，其主要臨床癥狀為口眼 歪斜、偏身感覺異常等，該病發(fā)病率呈上升趨勢，且具有高致殘率和高復發(fā)率等特點。有資料顯示［1］，在腦卒中患者中，功能殘疾患者所占比例高達80%，且多數患者伴有認知功能障礙。如不能及時有效控制該病，可嚴重影響患者軀體功能和情緒，降低其生活質量。目前臨床多采用營養(yǎng)神經藥物等治療腦卒中，能夠緩解臨床癥狀，但藥物起效慢，治療療程長，患者依從性差，且副作用多，因而整體治療效果不理想［2］。中醫(yī)從整體出發(fā)進行辨證論治，在治療腦卒中方面具有獨特優(yōu)勢［3］。推拿屬于中醫(yī)特色療法，通過刺激本體感覺，能夠調節(jié)生理變化。分期針刺屬于中醫(yī)康復療法，針對患者具體病情分期進行治療，能夠提高臨床療效［4］?；诖?，本研究在推拿治療基礎上配合分期針刺治療，以期為此類患者臨床治療方案的選擇提供參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷參考《各類腦血管疾病診斷要點》［5］中關于腦卒中診斷標準；中醫(yī)診斷參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］。納入標準：符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準，并經MRI檢查證實；年齡≥40歲；依從性好，配合本次研究；經醫(yī)院倫理委員會批準，家屬均知情同意。排除標準：針灸禁忌證者；患有影響效果評估的視聽、失語等軀體功能障礙者；自身有傳染性或免疫系統(tǒng)疾病者；合并心肌梗死者；病情或生命體征不穩(wěn)定者；合并有嚴重心、腦、肝、腎功能不全者；腦卒中前伴有癲癇、老年癡呆、抑郁癥等精神障礙者；長期使用鎮(zhèn)靜劑、抗認知功能障礙藥物者。

1.2 臨床資料 選取2015年12月至2017年2月本院收治的腦卒中患者116例作為研究對象，按照隨機數字表法分為研究組和對照組各58例。研究組男性35 例，女性 23 例；年齡 46～82 歲，平均（63.42±10.29）歲；病程 1～3 個月，平均（1.34±0.23）個月；卒中類型為腦梗死32例，腦出血 26例；體質量53～78 kg，平均（65.37±8.29）kg；文化程度為高中 34例，?？?16例，本科8例。對照組男性37例，女性21例；年齡43～81歲，平均（63.51±10.33）歲；病程 1～4 個月，平均（1.42±0.26）個月；卒中類型為腦梗死36例，腦出血分22例；體質量 52～76 kg，平均（65.48±8.30） kg；文化程度為高中31例，專科18例，本科9例。兩組性別、年齡、病程、卒中類型、體質量、文化程度等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予控制血壓、調節(jié)血糖、改善腦循環(huán)等基礎治療，并給予健康教育、飲食和運動指導。對照組給予推拿治療。頭面部與頸部：選穴為百會、迎香、太陽、印堂、下關、風府、地倉、晴明?；颊呷⊙雠P位，采用按、揉、拿法刺激上述穴位。上肢：選穴為合谷、尺澤、肩貞、曲池、上肢、手三里。按揉上述穴位，使用法循手三陽和三陰經進行推拿，使用掌擦法推拿上肢至皮膚溫熱。緩慢伸展上肢指間、肘、腕等關節(jié)，緩慢行前壁旋轉運動，輔助上肢進行上舉、外展、內旋，幅度由小至大，以患者不感覺痛為宜?；颊呔毩暋澳ㄗ臁薄懊^”等動作。軀干：選穴為軀干、天宗、膽俞、腎俞、肝俞、大椎、殷門、承山、承扶、環(huán)跳、委中等。使用法、揉法、搖法、點按法進行推拿。取仰臥位，沿督脈、膀胱經使用法和振法進行循經推拿，以脊柱為軸，兩手分別置于肩部，對側髖關節(jié)處進行反方向對角線運動。使用點揉法按壓上述穴位，以患者感覺酸脹為宜。對雙下肢進行屈膝屈髖運動，以骨盆為軸，對軀干和下肢實施反方向對角線運動。下肢：選穴為下肢、環(huán)跳、風市、足三里、涌泉、昆侖、太溪、梁丘、陽陵泉。使用法按壓上述穴位，并使用掌擦法推拿下肢背后至溫熱。被動屈曲、伸展髖、膝等關節(jié)，行屈髖、拓屈踝關節(jié)髖關節(jié)屈曲運動等。每次1 h，每日2次，持續(xù)推拿4周。研究組在對照組基礎上配合分期針刺治療。遲緩期：選穴為三陰交、極泉、委中、環(huán)跳、人中、尺澤、合谷、豐隆、髀關、四神聰。嚴格按照針刺規(guī)范操作，得氣后起針。痙攣期：選穴為督脈、三陽絡、天井、夾脊穴、外關、清冷淵采用捻轉瀉法。采用提插瀉法針刺陰陵泉、血海。采用平補平瀉手法針刺太沖、足臨泣、涌泉?；謴推冢哼x穴為風池、足三里、太沖、印堂、手三里、豐隆、百會、血海、肩三針、復溜、梁丘。均采用平補平瀉手法，遵循快針不留針原則。每日1次，持續(xù)針刺4周。

1.4 觀察指標 觀察兩組臨床癥狀，計算中醫(yī)癥狀積分，評估認知功能、運動功能、日常生活能力、神經功能缺損程度、血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）、S100B蛋白水平。

1.5 療效標準 臨床癥狀：計算主癥和次癥中醫(yī)癥狀積分，按照癥狀正常、輕度、中度、重度依次記為0分、2分、4分、6分，分值越高，則表示癥狀越嚴重。認知功能：分別于治療前、治療后采用洛文斯頓作業(yè)療法認知成套測試（LOTCA）［7］進行評估。 運動功能：分別于治療前、治療后采用 Fugl-Meyer運動量表（FMA）［8］進行評估。日常生活能力：分別于治療前、治療后采用日常生活能力量表（ADL）［9］進行評估。神經功能缺損程度分別于治療前、治療后采用美國國立研究院卒中量表（NIHSS）［10］進行評估。 NSE、S100B 蛋白水平：分別于治療前、治療后檢測患者NSE、S100B蛋白水平，采集患者空腹時肘靜脈血5 mL，抗凝后以2000 r/min的速度進行離心，時間為15 min，采用酶聯免疫吸附試驗法進行檢測，均嚴格按照試劑盒說明書執(zhí)行。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用百分比及χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表1。兩組治療前中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療后中醫(yī)癥狀積分均低于治療前 （P＜0.05），且研究組低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前 治療后研究組 58 27.13±5.36 15.39±4.11*△對照組 58 26.37±5.41 17.96±4.38*

2.2 兩組治療前后認知功能比較 見表2。兩組治療前思維運作、定向、視運動組織、知覺評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療后思維運作、定向、視運動組織、知覺評分均顯著高于治療前（P＜0.05），且研究組顯著高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后認知功能比較（分，±s）

表2 兩組治療前后認知功能比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 思維運作 定向 視運動組織 知覺研究組 治療前（n＝58）治療后對照組 治療前7.26±2.20 15.58±2.36 14.63±2.16 11.29±2.21 10.28±3.14*△ 19.34±3.21*△ 18.67±3.52*△ 15.67±3.18*△7.34±2.11 15.67±2.41 14.29±2.32 11.20±2.15（n＝58）治療后8.57±3.19*17.64±3.25*16.47±3.18* 13.47±3.22*

2.3 兩組治療前后運動功能、日常生活能力、神經功能缺損程度比較 見表3。兩組治療前FMA、ADL、NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療后FMA、ADL評分顯著高于治療前（P＜0.05），且研究組高于對照組（P＜0.05），兩組NIHSS評分顯著低于治療前（P＜0.05），且研究組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后運動功能、日常生活能力、神經功能缺損程度比較（分，±s）

表3 兩組治療前后運動功能、日常生活能力、神經功能缺損程度比較（分，±s）

組 別 時間 NIHSS FMA ADL研究組 治療前 29.62±5.17（n＝58） 治療后 14.57±4.16*△對照組 治療前 29.48±5.63 54.12±5.19 57.24±5.38 68.76±6.45*△ 72.54±6.22*△53.64±5.26 56.74±5.39（n＝58） 治療后 17.85±4.52*61.59±6.48* 65.43±6.57*

2.4 兩組治療前后NSE、S100B蛋白水平比較 見表4。兩組治療前NSE、S100B蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療后 NSE、S100B蛋白水平低于治療前（P＜0.05），且研究組低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后NSE、S100B蛋白水平比較（ng/mL，±s）

表4 兩組治療前后NSE、S100B蛋白水平比較（ng/mL，±s）

組 別 時 間NSE S100B研究組 治療前（n＝58） 治療后對照組 治療前30.98±6.35 2.41±0.51 17.48±5.31*△ 1.08±0.30*△31.25±6.29 2.37±0.52（n＝58） 治療后22.17±5.26* 1.64±0.33*

3 討 論

中醫(yī)學將腦卒中歸于“中風”范疇，而將腦卒中所致認知功能障礙歸于“郁證”“健忘”范疇。中醫(yī)學認為該病部位在于腦、心、腎，《素問·脈要精微論》云“頭者，精明之府”；《充實堂隨筆》中指出“蓋腦為髓?！保弧夺t(yī)學心語》則指出“腎主志，腎虛則智不足”。其發(fā)病機制為臟腑失調、氣血虧虛、經絡受阻、腦失所養(yǎng)；腎虧脾虛，氣血乏源、血行不暢、痰瘀凝滯、生風化熱、腦髓虧虛、神機失養(yǎng)［11］。推拿具有調節(jié)臟腑、平衡陰陽、醒腦開竅之功效?，F代研究證實，推拿頭頸部能夠有效改善顱內血供，直接調節(jié)臟腑功能［12］。此外還能促使肌肉收縮，興奮運動神經細胞，提高肢體運動功能。分期針刺也是臨床常用治療方法，遵循中醫(yī)辨證論治原則，依據遲緩期、痙攣期、恢復期發(fā)展情況，選擇合適穴位進行針灸，能夠刺激休眠神經組織發(fā)揮代償作用，重塑神經功能，建立腦血管側支循環(huán)，軟化腦內凝血塊，加速腦血液循環(huán)，改善供血，提高認知功能，同時改善肢體功能［13］。此外針灸能夠刺激神經遞質釋放，減輕神經元損傷，提高內源性神經營養(yǎng)因子，改善認知功能障礙。百會為百脈所會，與各臟腑均存在密切聯系，針灸頭部能夠刺激大腦皮質功能，改善肢體和認知功能。有研究采用分期針刺配合推拿治療腦卒中患者，發(fā)現治療后患者認知功能和臨床癥狀明顯改善［14］。本研究發(fā)現，研究組思維運作、定向、視運動組織、知覺評分、中醫(yī)癥狀積分優(yōu)于對照組，與上述研究結果相似，提示二者聯合能夠有效提高患者認知功能。另有研究對腦卒中患者實施分期針刺配合推拿治療，發(fā)現患者肢體功能障礙得到改善，且日常生活能力顯著提高［15］。而本研究發(fā)現，研究組FMA、ADL、NIHSS評分優(yōu)于對照組，與上述研究結果基本相似，提示二者聯合能夠改善神經功能缺損，提高肢體功能。

有研究指出，NSE、S100B蛋白與腦損傷存在密切聯系［16］。NSE存在于神經元和內分泌細胞中，當神經細胞受到損傷時，其可進入腦脊液和體循環(huán)中，其水平升高，能夠有效反映神經系統(tǒng)損傷程度。S100B蛋白屬于神經組織蛋白質，由星形膠質細胞產生，主要作用于神經元，對神經系統(tǒng)的發(fā)展具有重要作用。其水平升高時，可誘導神經元凋亡［17］。大量研究證實，神經細胞受損時，可釋放大量NSE、S100B蛋白，透過血腦屏障促使血液中NSE、S100B蛋白水平升高，可作用腦細胞受損特異性標志物［18］。本研究采用分期針刺配合推拿治療腦卒中患者，并對其NSE、S100B蛋白水平進行檢測，結果顯示：研究組NSE、S100B蛋白水平優(yōu)于對照組，提示二者聯合治療能夠降低NSE、S100B蛋白水平，促進神經元恢復，從而提高認知功能。

綜上所述，采用分期針刺配合推拿治療腦卒中患者，能夠有效改善認知功能和臨床癥狀，修復缺損神經功能，提高日常生活能力和運動功能，降低NSE、S100B蛋白水平。但由于研究樣本數量和隨訪時間限制，本研究存在不足之處，未對遠期療效進行觀察，今后將重視擴大樣本數量進行深入研究。

［1］ 盛利，李玉芝，卞合濤，等.針刺、銀杏達莫治療腦卒中認知功能障礙患者的療效及其對認知功能、智力、日常生活能力的影響［J］.疑難病雜志，2016，15（8）：805-808.

［2］ 林紅霞，葉關泉，廖輝雄，等.針刺聯合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察［J］.世界中醫(yī)藥，2014，9（1）：84-85+88.

［3］ 張瑜，張文靜，孟智堅.針刺配合高壓氧療法對急性缺血性腦卒中患者運動功能和認知功能的影響［J］.中醫(yī)藥導報，2016，13（19）：61-63.

［4］ 曹禮忠，劉悅，黃凡，等.分期針刺法治療腦卒中后軟癱期肢體功能障礙臨床研究［J］.安徽中醫(yī)藥大學學報，2017，36（2）：34-37.

［5］ 中華神經科學會，中國神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經外科雜志［J］.1997，13（1）：3-4.

［6］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：228-229.

［7］ 郁可，范建中，張建宏，等.中文洛文斯頓作業(yè)療法認知評定軟件的編制及其效度、信度分析［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2006，28（1）：42-45.

［8］ Springer.Fugl-Meyer assessment［J］.Springer New York，2011：1102.

［9］ Lawton，Brody.Activity of Daily Living Scale［S］.ADL，1969.

［10］張磊，劉建民.美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表［J］.中華神經外科雜志，2014，30（1）：79.

［11］朱佳，劉靜.針刺聯合活血補腎中藥方治療腦卒中后認知功能障礙的臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2016，25（3）：536-538.

［12］曹良，奚春聯，李飛.針刺聯合活血補腎中藥治療腦卒中后認知功能障礙的臨床觀察［J］.中醫(yī)藥導報，2016，22（2）：98-100.

［13］齊冰，姜慧強.脊柱推拿微調手法結合核心力量訓練對腦卒中患者平衡功能及步行能力的影響［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2014，30（2）：283-285.

［14］丁勇.醒腦開竅針法聯合太極推拿治療腦卒中偏癱臨床研究［J］.中醫(yī)學報，2016，31（12）：2025-2028.

［15］金翊思，袁波，張桂珍.肩部針刺結合上肢功能訓練提高腦卒中后偏癱患者上肢運動功能的療效研究［J］.河南中醫(yī)，2015，35（1）：142-144.

［16］丁全娃，惠建萍.分期針刺聯合康復治療對腦卒中患者運動功能及日常生活能力的影響［J］.青海醫(yī)藥雜志，2016，46（1）：55-57.

［17］王文濤，石秋艷，王翠蘭，等.腦梗死急性期血漿NSE、S-100b蛋白濃度變化與腦水腫關系的研究［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2015，33（9）：2249-2251.

［18］毛必來，陳松芳.急性腦梗死患者治療前后血清神經元特異性烯醇化酶S100B蛋白水平的變化［J］.中國醫(yī)藥導報，2013，10（36）：77-79.